岑思園 鄭建強 文 娟 王仁甫 蔣基昌*

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)國際教育學(xué)院，廣西 南寧 530001；2 馬來西亞拉曼大學(xué)中醫(yī)系，雪蘭莪州 加影 43000；3.臺灣佛教慈濟醫(yī)療財團法人玉里慈濟醫(yī)院中醫(yī)科，臺灣 花蓮 98141

根據(jù)馬來西亞統(tǒng)計局2017年的人口統(tǒng)計，全國人口約為3230萬，其中華人約占23.2%。而馬來西亞的熱帶季風(fēng)氣候和豐富的自然資源，也為中醫(yī)藥在馬來西亞的發(fā)展提供了得天獨厚的基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)藥在馬來西亞的傳播概況

遠在7世紀的唐朝時期，已有華族移居至馬來西亞。15世紀的明朝時期，鄭和下西洋至馬六甲，帶來如肉桂、生姜、大黃等中藥材，并留下一些中醫(yī)藥相關(guān)人員。16世紀中葉，滿刺加(馬六甲舊稱)王朝向明朝進貢，明朝則以珍珠、人參、麝香、樟腦等回贈。19世紀的馬來半島英國殖民時期，大批中國沿海一帶的勞工到馬來半島開采錫礦和種植橡膠樹，并依賴中草藥、針灸及推拿繁衍生息。20～21世紀，與中醫(yī)藥相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)、管理組織、教育單位等在馬來西亞逐漸建立起來，使中醫(yī)藥如遇沃土般得以繁茂滋長。

2 中醫(yī)藥在馬來西亞的發(fā)展形態(tài)

馬來西亞中醫(yī)藥的發(fā)展形態(tài)可總結(jié)為四個階段：先有醫(yī)療，繼而組織，后啟教育，近立法令。

2.1 醫(yī)療機構(gòu) “回春館中醫(yī)留醫(yī)所”為馬來西亞的首間中醫(yī)診所，成立于1878年。同為提供中醫(yī)醫(yī)護服務(wù)的同善醫(yī)院(Tung Shin Hospital)和南華醫(yī)院(Hospital Lam Wah Ee)于1881年、1883年相繼成立，前者更以其特殊條件免受私人醫(yī)院法令的限制，于1983年成為馬來西亞首家獲準提供中醫(yī)服務(wù)的留醫(yī)醫(yī)院。目前，馬來西亞中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)大致可分為四類：設(shè)立中醫(yī)部的百年大型綜合醫(yī)院、民辦中醫(yī)院或門診部、個體私人診所、公立醫(yī)院傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥部門下設(shè)的中醫(yī)科室[1]。

2.2 管理組織 馬來西亞對中醫(yī)藥進行規(guī)管的機構(gòu)包括政府組織和民間組織。1900年，首個國家直屬衛(wèi)生組織馬來西亞醫(yī)藥研究所(Institute for Medical Research)在吉隆坡成立。1924年，麻坡中醫(yī)研究所作為最早的民間組織成立。此后，諸如雪蘭莪杏林藥商公會、吡叻中醫(yī)中藥聯(lián)合會、檳城中醫(yī)聯(lián)合會等一大批中醫(yī)藥管理組織在馬相繼成立，為馬來西亞國立及私立衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展與壯大奠定基礎(chǔ)。目前，致力于馬來西亞中醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展的政府及民間組織主要包括：馬來西亞衛(wèi)生部、馬來西亞華人醫(yī)藥總會(Federation of Chinese Physicians and Medicine-Dealers Association of Malaysia)、馬來西亞中醫(yī)師暨針灸聯(lián)合總會(Federation of Chinese Physicians & Acupuncturists Association of Malaysia)、馬來西亞中醫(yī)師會(Malaysian Chinese Medical Associations)等。

2.3 醫(yī)藥教育 為響應(yīng)中馬中醫(yī)師公會(馬來西亞中醫(yī)師公會前身)提出“創(chuàng)辦醫(yī)藥學(xué)院以培育人才”的動議，馬華醫(yī)藥學(xué)院(馬來西亞中醫(yī)學(xué)院前身)于1955年成立，是馬來西亞中醫(yī)藥界創(chuàng)辦的第一所中醫(yī)藥教育機構(gòu)。1970年，中馬正式建交，掀起了大馬國人涌赴中國中醫(yī)院校學(xué)習(xí)的浪潮。自2004年馬來西亞衛(wèi)生部傳統(tǒng)與輔助醫(yī)療部門成立后，政府陸續(xù)批準在馬來西亞國際醫(yī)藥大學(xué)、馬來西亞拉曼大學(xué)等8所院校中開設(shè)中醫(yī)的文憑教育和本科教育，涵蓋中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)等科目。目前，馬來西亞中醫(yī)教育途徑大致包括自學(xué)、師帶徒、祖?zhèn)?、函授、學(xué)院短期課程、華人醫(yī)藥總會統(tǒng)考、5年制學(xué)院等七類途徑。

2.4 政策法令 1957年前后，馬來亞聯(lián)脫離英國殖民統(tǒng)治后，立法規(guī)定中西醫(yī)藥分家。自20世紀90年代初期，馬來西亞政府重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)的法規(guī)和管理，并制定了數(shù)部相關(guān)法令。2000年，馬來西亞衛(wèi)生部成立了“傳統(tǒng)醫(yī)藥委員會”，對包括中醫(yī)師在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)療從業(yè)者進行注冊登記，規(guī)范化中醫(yī)藥在馬的有序發(fā)展。2001年，馬來西亞政府將中醫(yī)藥納入全民醫(yī)療保健系統(tǒng)。2012年，馬來西亞國會對傳統(tǒng)與輔助醫(yī)療法案進行三讀，并于同年12月正式通過傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥法令草案；2013年2月8日，《馬來西亞傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥法令》(簡稱756號法令)在憲報上頒布，將中醫(yī)及其他傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥一同進行規(guī)范化管理。

3 對《馬來西亞傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥法令》的解讀

在756號法令的基礎(chǔ)上，《馬來西亞傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥法令》(簡稱775號法令)于2016年8月正式生效。共十一章，包括對管理主體、職業(yè)者、患者、治法程序等的規(guī)整，旨在使傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥在馬的專業(yè)化與規(guī)范化，提高執(zhí)業(yè)者的專業(yè)技術(shù)水平，從而保證受眾享有醫(yī)療安全的權(quán)利；同時，有助于推廣該領(lǐng)域的科學(xué)研究和信息化，推動其納入馬來西亞國家衛(wèi)生系統(tǒng)的有序進程。

3.1 對中醫(yī)藥及傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥關(guān)系的解讀 根據(jù)馬來西亞衛(wèi)生部2007年頒布的《馬來西亞國家的傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥政策》(National Policy of Traditional and Complementary Medicine)的解讀，傳統(tǒng)醫(yī)藥的定義為“各類可單獨或綜合運用于人類保健與疾病診治及預(yù)防的操作、方法、知識及觀念，包括基于植、動、礦物的醫(yī)學(xué)、精神療法、人工技術(shù)及臨證經(jīng)驗等”[2]。輔助醫(yī)藥指“源自于縱橫千年不同文化背景的各類衛(wèi)生干預(yù)措施”[3],傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥則定義為“除由注冊醫(yī)師實施的醫(yī)療操作及外科手術(shù)以外的醫(yī)藥?！痹谏鲜稣叩幕A(chǔ)上，775號法令再次明確了傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥的定義，指出“傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥是指除西醫(yī)學(xué)及牙醫(yī)學(xué)外，通過防治疾病的方式達到身心健全的一類實踐，涵蓋馬來西亞、中國及印度傳統(tǒng)醫(yī)藥，以及伊斯蘭醫(yī)學(xué)實踐、順勢療法和輔助療法等六大執(zhí)業(yè)領(lǐng)域”。

顯然，馬來西亞的傳統(tǒng)與輔助醫(yī)學(xué)是相對于現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)而言。而中醫(yī)藥作為其組成部分之一，被列居于馬來西亞本土傳統(tǒng)醫(yī)藥之后，其地位不言而喻，也足以證明馬來西亞政府對中醫(yī)藥的認可及重視程度。盡管印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)備受亞洲諸國推崇，既便順勢療法在歐美西方縱橫，抑或其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)得到不同程度的發(fā)展，中醫(yī)藥學(xué)依舊以其悠久歷史釀造的深厚理論知識及豐富臨證經(jīng)驗，自成一派，形成宏觀、整體、辨證的醫(yī)學(xué)體系，在世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域處于主導(dǎo)地位[4]。然而，從輔助性的定位來看，包括中醫(yī)藥在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)藥在療效、從業(yè)者素質(zhì)、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施設(shè)備安全隱患等方面凸顯出其不確定性[1]。而該法令正在嘗試將這種不確定性通過規(guī)范化與合法化的方式對上述醫(yī)藥進行監(jiān)管，不僅利于社會醫(yī)療資源的合理配置，也有助于減少醫(yī)療安全隱患的發(fā)生。

3.2 對法令管理主體的解讀 775號法令第二章規(guī)定設(shè)立傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥委員會，由衛(wèi)生部部長擔任委員會主席；委員會成員人數(shù)不得超過21人，具體名額分配如下：①衛(wèi)生部成員代表(≤3人)；②在本地院校從事傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥領(lǐng)域的專家代表(2人)；③在公共服務(wù)業(yè)領(lǐng)域執(zhí)業(yè)的注冊醫(yī)師代表(≤3人)；④在民營傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥機構(gòu)的從業(yè)代表(≤8人)；⑤在相關(guān)領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗及專業(yè)知識的代表(5人)。其中，委員會秘書(兼任注冊官)從衛(wèi)生部傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥部門代表中委任，負責(zé)執(zhí)業(yè)注冊及執(zhí)法管制。此外，法令賦予委員會14項職能，主要包括為主席提供咨詢，對執(zhí)業(yè)者進行資格認定、授予及注冊，實習(xí)及培訓(xùn)資質(zhì)的認定，制定注冊執(zhí)業(yè)者的專業(yè)守則及訴求處理的相關(guān)程序等。

從委員會組成上至國立機關(guān)，下至民營團體，全面覆蓋產(chǎn)、學(xué)、研、醫(yī)領(lǐng)域，私企民營代表百分比近四成，可見該法令擬定工作的民主和開明程度。以國家部門主導(dǎo)的成員階層多樣化的組成模式，不僅有助于國家行政機關(guān)保持一定的獨立性，并在一定程度上使國家行政機關(guān)的工作受到各階級的監(jiān)督；同時，也可通過不同階層代表了解社會各群體的利益訴求，及時彌補和充實政府信息的缺失。

3.3 對執(zhí)業(yè)醫(yī)師職責(zé)的解讀 根據(jù)775號法令第五章，注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職責(zé)主要概況為以下七點：①正確使用符合執(zhí)業(yè)者資歷的稱號和縮寫的義務(wù)；②在特殊情況下將患者轉(zhuǎn)介至西醫(yī)或牙醫(yī)治療的義務(wù)；③上報流行病、區(qū)域性疫情或因傳統(tǒng)與輔助醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)療事故的義務(wù)；④根據(jù)《2012年醫(yī)療器械法令》(737號法令)使用醫(yī)療器械的義務(wù)；⑤禁止向患者對傳統(tǒng)與輔助醫(yī)療進行虛假陳述與廣告宣傳的義務(wù)；⑥促成醫(yī)企合作及保障其合法地位的義務(wù)；⑦遵從行業(yè)管理與操守規(guī)范的義務(wù)。此外，還根據(jù)不同情況對違反規(guī)定細則者予以警告、罰款、吊銷執(zhí)照、監(jiān)禁等不同程度的處分。

醫(yī)療行為不僅僅體現(xiàn)醫(yī)患之間的個體關(guān)系，更是受到法律保護和約束的一類社會活動。在保證注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為合法化的基礎(chǔ)上，也應(yīng)當對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進行約束和規(guī)范。從上述內(nèi)容可歸納出該法令對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求：“誠信”、“求實”和“創(chuàng)新”。一方面，讓醫(yī)療過程透明化，建立互信的醫(yī)患關(guān)系；另一方面，尊重事實，客觀分析，嚴謹求實，使現(xiàn)有醫(yī)療資源發(fā)揮最大優(yōu)勢。此外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師也應(yīng)秉持創(chuàng)新精神，進行科學(xué)研究，研發(fā)出符合時代發(fā)展需求的新思路和新療法。

3.4 對患者權(quán)利的解讀 775號法令第七章對患者在進行傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥服務(wù)時享有的權(quán)利可歸納為以下四點：①隱私權(quán)，即患者有權(quán)要求執(zhí)業(yè)者對自己的醫(yī)療資料進行保密；②疾病認知權(quán)，即患者有權(quán)要求執(zhí)業(yè)者提醒、告知治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；③知情同意權(quán)，即患者有權(quán)拒絕接受違背法令的藥物治療或不被法令承認的執(zhí)業(yè)者所提供的醫(yī)療服務(wù)；④要求賠償權(quán)，即因執(zhí)業(yè)者或雇傭方因違反法令規(guī)定條文而產(chǎn)生的過失行為，甚至導(dǎo)致的醫(yī)療差錯、事故，患者有權(quán)終止服務(wù)合同，并在一定條件下可提出經(jīng)濟補償要求。

法令將“患者權(quán)利”單獨列出，不僅是基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師職責(zé)的進一步解讀，也證明了馬來西亞對患者的重視程度。此舉于國，有利于馬來西亞衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展；于民，有利于大眾健康的維護和保證。特別在當今醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，對患者權(quán)利進行保障更像是調(diào)和醫(yī)患關(guān)系潤滑劑。正如《世界人權(quán)宣言》(Universal Declaration of Human Right，1948)“人人有權(quán)享有生命、自由和人身安全?！巳擞袡?quán)享受為維持他本人和家屬的健康……，包括……醫(yī)療和必要的社會服務(wù)；在遭到……疾病……時，有權(quán)享受保障。”而保障患者的權(quán)利合法化恰恰是尊重人權(quán)的具體體現(xiàn)。

4 現(xiàn)狀及待解決的問題

《馬來西亞傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥法令》的頒布正式開啟了中醫(yī)藥在馬來西亞的合法化的進程，但由于涉及馬來西亞本土諸多政策法規(guī)的改變，該法令的頒布和執(zhí)行也將對馬來西亞本土現(xiàn)行醫(yī)療體制發(fā)生重大影響。

此外，775號法令中的一些管制條規(guī)尚未明朗化，筆者認為可概括為以下幾點。

4.1 制定醫(yī)師考核準則 作為醫(yī)療活動的主體，在醫(yī)療過程中起著十分重要的作用，因此，對醫(yī)師素質(zhì)與能力進行規(guī)范是保證醫(yī)療質(zhì)量的根本。從源頭上對醫(yī)師素質(zhì)和能力進行標準化的考核與審查，主要體現(xiàn)在制定一套符合中醫(yī)師行業(yè)標準的考核準則，包括醫(yī)師資格考核、醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核和定期考核。無論是哪一類的考核，對申請流程、考核內(nèi)容、專家團組、評議方式、證書核發(fā)、注冊管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等內(nèi)容應(yīng)做出具體闡述。

4.2 增加執(zhí)業(yè)者權(quán)益 在眾多的醫(yī)療糾紛案例中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師正當權(quán)益受到損害屢見不鮮，作為醫(yī)療行為的主體，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的合法權(quán)益理應(yīng)獲得與病患對等的一致保障。因此，在參考中國中醫(yī)藥法規(guī)及其他東盟國家傳統(tǒng)與輔助醫(yī)藥條例內(nèi)容，可在775號法令中增加“執(zhí)業(yè)者權(quán)益”一項，并概括為以下幾點：①拒絕治療權(quán)：如出現(xiàn)病人或病人及其家屬違反醫(yī)院規(guī)章制度，或不配合治療，或欠費、拒絕繳費，或醫(yī)師人身遭受威脅或不法侵害，或醫(yī)師人格尊嚴遭受侮辱等任何一類情況時，醫(yī)師有選擇拒絕進行治療的權(quán)利；②自衛(wèi)權(quán)：特別是當醫(yī)師生命遭受嚴重威脅的時候，醫(yī)師可在規(guī)定的范疇內(nèi)實施防御，以防止受到進一步的傷害；③休息權(quán)：在保證正常上班、執(zhí)勤的前提下，醫(yī)師有權(quán)拒合同以外的工作安排并獲得合理的作息時間；④獲取報酬權(quán)：對于處在公立或民辦中醫(yī)藥機構(gòu)受雇執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在遇到無理欠費或未按勞動合同進行薪酬發(fā)放時，醫(yī)師可進行薪資追討和補償，或在合理范圍內(nèi)要求獲得加班工時費用；⑤繼續(xù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)權(quán)：在完成機構(gòu)或雇用單位合同要求任務(wù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)師有自主選擇在外學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的權(quán)利，并通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)獲得相應(yīng)學(xué)分，該學(xué)分可用于職稱評定等；⑥參與司法程序權(quán)：在發(fā)生醫(yī)療事故時，無論是作為事故主體或受體，醫(yī)師具有申請復(fù)議、申訴、起訴、參加訴訟等權(quán)利。

4.3 深化患者權(quán)利 參考《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其他東盟國家的傳統(tǒng)/輔助醫(yī)藥等相關(guān)法規(guī)，并結(jié)合馬來西亞中醫(yī)藥領(lǐng)域的現(xiàn)狀，使“人權(quán)”在醫(yī)患關(guān)系中得以充分詮釋，可將775號法令中“患者權(quán)利”部分增加：①醫(yī)療選擇權(quán)：即患者有權(quán)根據(jù)自身具體情況自主選擇就診對象及治療方案；②醫(yī)療訴訟權(quán)：在患者正當權(quán)益受到侵犯，受或因醫(yī)療過失造成損害的，患者有權(quán)向所在就診機構(gòu)或提出質(zhì)問或依法提出上訴；③監(jiān)督醫(yī)療權(quán)：患者有權(quán)在法律規(guī)定范圍內(nèi)對所在就診機構(gòu)及醫(yī)護人員的服務(wù)作出合理評價并對其行為進行監(jiān)督。

4.4 納入醫(yī)保體系 至今，包含中醫(yī)藥在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尚未納入馬來西亞的醫(yī)療保險范疇，而以自費形式就診中醫(yī)對于綿延難愈須經(jīng)長期治療的病種無疑是重荷，同時也限制了中醫(yī)藥的發(fā)展[5]。為減輕民眾就醫(yī)負擔，鞏固中醫(yī)藥在馬醫(yī)療服務(wù)的地位，政府可先引入中醫(yī)藥作為特定人群醫(yī)療福利的一部分予以試行。如可將公務(wù)員、白領(lǐng)等社會中堅階層，或老年人，或患有某一類中醫(yī)藥治療顯效病癥(如痛證、慢性病癥、西醫(yī)治療效果不佳的病癥等)的人群等作為中醫(yī)藥治療福利對象，在接受到可靠的優(yōu)質(zhì)服務(wù)后，以此通過不同的社會階層、年齡群體及優(yōu)勢病種去推廣和普及中醫(yī)藥存在的合理性和必要性，進而擴大接受中醫(yī)藥治療的受眾群體，加快將中醫(yī)藥治療納入馬來西亞醫(yī)保體系的進程。

包括中醫(yī)藥在內(nèi)的各類傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)要想真正進入該國現(xiàn)行醫(yī)療體系之中，并獲得西醫(yī)的承認，必須開展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的正規(guī)教育，加強相關(guān)科研工作，發(fā)展相關(guān)產(chǎn)業(yè)，并以法律法規(guī)進行規(guī)范化整合和管理，并依法踐行。中醫(yī)藥的發(fā)展與合法化在馬來西亞依舊任重而道遠，加強和鞏固中醫(yī)藥在馬合法化不僅能維持馬來西亞中醫(yī)藥市場的健康化和秩序化，更是將“中醫(yī)藥走向世界”落到實處的法制化保障。