姜 洋 喬世舉

1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)和支氣管哮喘(Bronchial asthma，BA)均為呼吸系統(tǒng)常見的變態(tài)反應性炎癥疾病，二者為同一疾病在不同部位的不同表現(xiàn)，有研究表明[1]過敏性鼻炎嚴重程度與支氣管哮喘嚴重程度呈明顯正相關(guān)，2004年世界變態(tài)反應組織提出過敏性鼻炎-哮喘綜合征(Combined allergic rhinitis and asthma syndrome，CARAS)這一新名詞[2]，本病以鼻癢、噴嚏、流清涕、咳痰、喘息、痰鳴如吼為主要癥狀。目前，CARAS發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[3],已經(jīng)列為21世紀的“全球性健康問題”[4]。筆者從中醫(yī)五臟整體觀出發(fā)，探討CARAS的治療。

1 病因病機

過敏性鼻炎與支氣管哮喘二者通常由過敏原引起，其均與IgE介導的I型超敏反應相關(guān)。目前主要從鼻后滴漏綜合征、鼻-支氣管反射、呼吸方式的改變這三方面共同解釋其發(fā)生機制[5]。支氣管哮喘和過敏性鼻炎在中醫(yī)學上分屬于“哮病”和“鼻鼽”的范疇，故CARAS的病機從哮病和鼻鼽而論，可以概括為素體“本虛”在“感邪”后引動“伏痰”發(fā)為本病，并與肺鼻密切相關(guān)[6]。“本虛”即“臟腑虛損”，主要責之于肺脾腎三臟的功能是否正常。若肺脾腎三臟氣化功能失常，水液運行障礙，水液停聚為痰為涕，或儲藏于肺或儲藏于鼻，日久不化，形成伏痰，成為CARAS發(fā)病的“夙根”?！案行啊奔此伢w衛(wèi)陽不固，外邪侵襲肺鼻，使肺之宣降失司,氣機升降出入不暢，鼻之清竅不利，觸動伏痰引動CARAS發(fā)作。

2 從五臟論治

2.1 從肺論治 肺為嬌臟，主氣，司呼吸，是內(nèi)外氣體的交換場所。肺開竅于鼻,鼻為肺之官，只有肺的呼吸功能正常，才能保證濁氣得以出，清氣得以入，使肺鼻保持通暢。鼻與外界直接相通，為外感病邪第一道門戶，鼻的主要功能為保護肺系。西醫(yī)上認為上下氣道之間雖有一定距離，但病理生理機制應是相似的，而且上下呼吸道排列著完全相同的假復層纖毛柱狀上皮，故應“肺鼻同治”[7]。肺臟功能實現(xiàn)主要依靠肺氣的宣發(fā)肅降。肺宣發(fā)使肺氣向上向外升宣布散。孫子凱[8]認為外邪侵襲往往是誘發(fā)因素,風痰作祟是CARAS的病因。若外感邪氣或吸入花粉、粉塵等異氣干擾肺系，肺氣宣發(fā)功能失調(diào)導致鼻竅不通發(fā)為鼻炎，氣道受邪發(fā)為哮喘。肺氣肅降使肺氣向下通降保持呼吸道通暢。若肺宣降功能不能正常進行，則津液代謝失常，水不循常道,水濕內(nèi)停，聚為痰濁，儲于肺鼻，痰濁日久不化，形成伏痰。治療上宜宣不宜補，劉建秋[9]認為無論發(fā)作期還是緩解期都應疏風散邪，其多選蟬蛻、麻桂等解表藥。王有鵬教授[10]注重“根苗”并治,祛除宿痰與宣通肺鼻并重，以祛風清肺、化痰通竅為治療大法。

2.2 從脾論治 脾胃為后天之本，脾臟通過運化水谷精微而充養(yǎng)肺臟精氣、潤澤鼻竅。脾與肺通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，肺經(jīng)起源于中焦脾胃，而脾經(jīng)與肺系的咽喉關(guān)系密切。在五行生克中，脾為肺之母，肺為脾之子，兩者可以互相影響。若肺病遷延不愈反復發(fā)作，根據(jù)“子病及母”的理論，肺虛將導致脾虛。應采取“肺脾同治”[11]的原則，通過調(diào)理后天脾胃，使氣血生化有源，進而補益肺臟。脾與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在氣的運行、津液的代謝方面，脾是水液升降之樞紐，無論水液的上達還是下輸，均依賴于脾氣的布散；而肺主宣降，為水之上源，能及時將脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)乃汉退戎敳既怼Ｈ羝⑦\化失司，痰濁內(nèi)生，濕濁相搏，上犯于肺，肺氣失宣，氣道不利，則致CARAS反復發(fā)作；或痰飲內(nèi)停，陰寒內(nèi)生，寒性收引，亦致CARAS發(fā)作；或病久則因痰致瘀，進而導致CARAS遷延難愈，所以脾虛是CARAS的“夙根”[12-13]。唐斌擎等[14]認為本病的病因是以“寒邪”為標，“寒體”為本，故無論發(fā)作期還是緩解期都以溫補脾腎陽氣兼顧宣通肺鼻為治療大法。

2.3 從腎論治 腎為先天之本,腎藏精，主生長發(fā)育,決定人體的體質(zhì),體質(zhì)類型在生長過程中對感邪的易感與否和對邪氣的反應起重要作用。腎為人體生命之本源。腎與肺的關(guān)系主要體現(xiàn)在三個方面，包括呼吸運動、水液代謝以及肺腎之間相互資生。肺脾腎三臟與水液代謝關(guān)系密切，肺為水之上源，主行水；脾為水之樞紐，主運化；腎為水之下源，主氣化。若三臟功能失調(diào)，導致機體的水液代謝失常，痰濁內(nèi)生。腎陰陽為五臟陰陽之根本，肺腎之陰相互資生, 肺為清虛之體,為五臟六腑之蓋，腎陰滋潤肺臟則肺能夠正常行使宣發(fā)肅降的功能。若CARAS患者素體先天稟賦不足，隨著病情的逐漸發(fā)展,肺氣漸虛，母病及子，腎氣亦虛，腎虛則失于主水，或陽虛水泛或煉液成痰，夾內(nèi)風而作，臨證可見鼻塞、噴嚏、流清涕、氣短、動則氣促、腰酸肢軟、形寒怕冷、手足不溫、頭暈耳鳴等病癥。馮毅[15]認為CARAS的患者多為陽虛體質(zhì)、過敏體質(zhì),CARAS的基本病機為肺脾腎陽氣虧虛為本，風邪為標，當以祛風化痰、溫陽化瘀。王志英[16]教授認為肺脾腎虛是緩解期發(fā)作的主要病機，根本原因為腎虛,治當祛風化痰、補肺益腎，臨床療效顯著。黃騰等[17]應用升陽益腎方使患兒的臨床癥狀明顯改善，總有效率達96.7%。

2.4 從肝論治 肝為剛臟，喜條達惡抑郁，六氣對應于風，風邪“善行數(shù)變”“其性輕揚，風盛則攣急”。十二經(jīng)脈流注次序起于肺經(jīng),止于肝經(jīng)，使氣血流注循環(huán)不息從而維持人體正常的生理功能?！案沃骷‰怼盵18]，鼻腔粘膜亦屬腠理，故鼻與肝肺相關(guān)。肝與肺的關(guān)系主要體現(xiàn)在調(diào)暢氣機和水液代謝方面，肝主升發(fā)，肺主肅降，二者一升一降，一氣一血,升降協(xié)調(diào)，共同調(diào)暢全身氣機，促進氣血調(diào)和。若素體本虛，感受外風，引動伏痰，肺鼻不通，則發(fā)此?。蝗羟橹緝?nèi)傷，肝失調(diào)達，肝肺氣機升降失常，肝氣上犯于肺鼻，導致CARAS反復發(fā)作；若因久病陰血耗傷，陰虛動風，肝失疏泄，肺失肅降，風痰相搏，亦導致CARAS反復發(fā)作。蔡藝貞等[19]認為CARAS應以祛風為大法并同時顧護肺脾腎三臟。沈偉[20]認為在益氣祛風、宣痹化飲的基礎(chǔ)上配合各種治肝之法，可更好達到解痙平喘的效果。

2.5 從心論治 心為君主之官，統(tǒng)攝全身的五臟六腑，將血液通過血脈輸布到四肢百骸以供人體正?；顒?。“肺者藏之長也，為心之蓋也”。心與肺相鄰，二者通過經(jīng)絡(luò)相互溝通，通過氣血相互滋生，通過神魄相互影響。心有生血的功能，肺產(chǎn)生的宗氣下貫注心脈而行血，故心肺之間的關(guān)系也可以說是氣與血的關(guān)系[21]，只有在心行血正常的情況下，才能確保肺的呼吸功能順利進行。心為陽中之陽，凡脾胃腐熟水谷，腎陽溫煦蒸騰，水液代謝都與心陽的蒸化作用相關(guān)。若心氣不足，心陽不能溫煦，陰寒內(nèi)生，導致CARAS發(fā)作；或久病肺氣耗損，血液運行遲緩則瘀血內(nèi)生，導致CARAS反復發(fā)作，故臨床上應重視以心論治。劉貴穎[22]認為CARAS的患者久病氣血虧虛，血液運行不暢，瘀阻肺絡(luò)，故把活血化瘀、疏風解痙貫穿于整個疾病，其自擬“咳喘方”可明顯改善患者癥狀。

3 小結(jié)

中醫(yī)整體觀是指人是有機的統(tǒng)一體，人和自然是一個有機的整體，在指導疾病治療和預防方面都發(fā)揮著重要作用。鄧鐵濤[23]認為無論是生理還是病理條件下，五臟系統(tǒng)都是互相關(guān)聯(lián)、互相作用的。CARAS的發(fā)生并非僅僅局限于某個臟腑相關(guān)，五臟病變亦可導致CARAS的發(fā)生。目前CARAS的病因病機尚不明確，文章從五臟辨證方面進行探討，希望能為中醫(yī)藥治療本病提供可借鑒的治療思路。