李欣竹,文 玥,陳曉虎

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京210023;2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京210029)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是臨床常見的心血管疾病,多由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定,完全或不完全阻塞血管引起的一組臨床綜合征,包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。ACS屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇,瘀、熱是其重要的致病因素。瘀包括血瘀和瘀血,前者指血液運行遲緩,血流不暢及局部不通,是一種病理狀態(tài),而瘀血是一種病理產物,二者可互為因果。血瘀之甚可在局部造成瘀血,一旦瘀血形成,阻滯于脈絡內外,又可成為加重局部血瘀之因[1]。而各種病理因素作用于機體,正氣奮起搏結,表現為“熱證”,諸因停留日久,郁積化熱,由瘀致熱,或由熱致瘀。瘀熱相搏證主要是指血瘀、血熱兩種病理因素相互搏結、相合為患而形成的一種病證[2],其貫穿多種疾病的發(fā)生發(fā)展?！梆鰺帷崩碚撌侵苤夔淌诶^承中醫(yī)學基礎理論,對瘀、熱因素致病在診療思路方面的進一步拓展[1]。

唐蜀華教授為全國名老中醫(yī),從事中醫(yī)內科急診、心腦血管疾病診治工作近50年,傳承中醫(yī)傳統理論要旨,悉心鉆研現代醫(yī)學知識,有較豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨唐蜀華教授學習數年,其靈活運用“瘀熱”理論治療ACS臨床效果較好,現分享驗案如下。

1 驗案舉隅

(1)患者,女,67歲,2017年6月8日初診。患者2017年1月因“反復胸悶胸痛”診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死,并于外院住院治療。查冠狀動脈造影提示三支病變,左前降支(LAD)中段90%左右狹窄,左回旋支(LCX)遠段75%左右狹窄,右冠50%左右狹窄,遂于前降支植入支架1枚,并予以常規(guī)藥物治療,癥狀好轉,出院后規(guī)律服藥。1個月前患者自覺胸悶復作,曾至急診查心電圖、肌鈣蛋白均未見明顯異常,既往有高血壓病病史10余年,否認糖尿病病史?，F訴胸悶時作,偶有心慌、胸痛,活動后加重,氣短不顯,平素易出汗,納谷不香,寐可,二便調,舌質暗紅,舌下脈絡青紫迂曲,苔薄白,脈細弦澀。中醫(yī)診斷：胸痹;辨證為氣虛血瘀、熱結于內證。擬以血府逐瘀湯加減,處方：黃芪、刺五加各30 g,川芎、山藥、丹參、絞股藍各15 g,紅花、赤芍、生地黃、麩炒白術各10 g,柴胡6 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2017年6月23日二診：服藥后胸悶、胸痛改善,心慌不顯,仍有汗出,口干稍顯,納寐可,二便調,舌脈如前,原方去麩炒白術,加炙黃芪15 g,麥冬10 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2017年7月10日三診：自訴胸悶、胸痛少有,汗出較前改善,效不更方,繼服14劑。

按語：患者為老年女性,年過六旬,既往有心肌梗死、高血壓病病史,經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后半年,但仍時有癥狀。唐蜀華教授認為ACS多以血瘀、熱結、氣虛等病理因素多見。本例患者血瘀凝滯于脈絡,阻塞重于熱邪,故其悶痛感明顯,治宜補氣活血、清熱通絡,以血府逐瘀湯化裁治療較為恰當。又因患者為老年女性,平素思慮過多,氣結瘀滯,化生內火,用柴胡、丹參可加強疏肝解郁、涼血祛瘀之功;納谷不香,又易出汗,為氣虛脾弱之故,予以絞股藍清熱解毒,益氣健中;另加黃芪、麩炒白術、山藥補氣健脾,助中焦運化;刺五加與人參同屬五加科植物,藥理作用及臨床療效相似,而刺五加性價比優(yōu)于人參,故唐蜀華教授喜用刺五加替代人參。二診時患者自覺癥狀改善,汗出仍明顯,口干,氣虛無力化生津液,遂加用炙黃芪增強補氣之功,麥冬滋陰補液。三診時患者病情已趨于穩(wěn)定,效不更方,以鞏固療效。

(2)患者,男,52歲,2018年11月12日因“反復胸悶10 h”收住入院。入院時血壓214/110 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),肌鈣蛋白I 3.66 ng/m L;心電圖提示竇性心律,V2～V6導聯ST段壓低,T波改變。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死、高血壓病亞急癥。既往血壓偏高3年余(未服藥治療),有高脂血癥病史。入院后給予抗血小板聚集、調脂穩(wěn)斑、控制心率、擴冠、控制血壓等常規(guī)處理后,于2018年11月14日行冠狀動脈造影提示雙支病變,前降支近段60%左右狹窄,回旋支中段95%左右狹窄,并于回旋支植入支架1枚。術后多次復查,肌鈣蛋白I均呈下降趨勢,血壓波動在140～160/70～80 mm Hg。唐蜀華教授查房時,患者癥見心前區(qū)煩悶不舒偶作,面赤,口干,納寐可,小便可,大便3 d未行,服用乳果糖等通便藥物后效果仍不佳,舌紅,苔黃微膩,脈弦小數。中醫(yī)辨證：瘀熱搏結、熱重于瘀證。按胸痹心痛論治,擬以犀角地黃湯加減。處方：水牛角、炙黃芪各15 g,黃芩片12 g,赤芍、牡丹皮、麥冬、生地黃、大黃、天麻、鉤藤各10 g,柴胡6 g,黃連片3 g。5劑,每日1劑,水煎,分2次服用。服藥2劑后,患者訴大便通暢。服藥5劑后,患者訴心前區(qū)煩悶感緩解,面色如常,未訴其他不適。

按語：《黃帝內經》云：“男子六八,陽氣衰竭于上?！被颊邽橹心昴行?陽虛溫運乏力,血液瘀滯不行,既往血脂偏高,平素嗜食肥甘厚味,機體失于運化,內生郁熱之邪,血瘀與熱邪相互搏結,故心中煩悶,面赤口干,大便秘結,舌脈均為一派熱象,給予犀角地黃湯加減治療。犀角地黃湯方出自《備急千金要方》,原方以犀角為君,現多以水牛角代之,《名醫(yī)別錄》中記載水牛角“療時氣寒熱頭痛”,《子母秘錄》中認為水牛角“治血上逆心,煩悶刺痛”;赤芍、牡丹皮活血涼血,清熱;麥冬、生地黃含增液湯之意,使大便通暢;大黃泄下熱結;黃連清中焦胃火;天麻、鉤藤平潛肝陽,有助于降壓;炙黃芪益氣;黃芩、柴胡消解胸中煩悶不舒。全方涼血滋陰,清熱化瘀,通導瀉下,故取得良好效果。

(3)患者,男,55歲,2019年12月13日初診。主訴：胸骨下后方發(fā)作性脹悶不適加重1個月。既往有慢性乙型肝炎、2型糖尿病等病史,2018年6月于外院行冠狀動脈造影顯示三支病變,LAD中段植入支架1枚。近1個月胸骨后方頻發(fā)脹悶不適,每日每次小于1 min,易倦乏力,少氣懶言,苔薄白,舌質紅偏瘦,脈細弦滑?；颊哂虚L期吸煙史,每日約20支,至今未戒。中醫(yī)辨證：瘀熱內結、氣陰兩虧證。按胸痹心痛論治。自擬處方：丹參、川芎、黨參片各15 g,紅芪、刺五加各30 g,桃仁、瓜蔞皮、麩炒枳殼、薤白、麥冬各10 g,黃芩片9 g,黃連片5 g,紅花6 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2019年12月30日復診：服藥后自覺胸骨后下方不適較前發(fā)作減少,乏力緩解,1周來因工作繁忙,夜寐欠佳,心煩不寧,二便調,上方加石菖蒲5 g,生牡蠣30 g(先煎),酸棗仁15 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。囑不適隨診,并務必戒煙。

按語：患者為中年男性,PCI術后1年半,近期胸悶不適癥狀頻發(fā),氣虛懶言,考慮患者久病氣陰虧虛,虛火內熾,灼津煉液,化熱致瘀;有吸煙史多年,火熱毒邪久羈,滋生痰熱,附著于脈內,血液運行不暢,瘀滯不通,反又耗氣傷陰。自擬方中丹參活血清熱,逐瘀通經,為君藥;紅芪、刺五加補氣安神,紅芪常用于治療氣虛血衰之證;川芎、桃仁、紅花有四物湯之意,重在活血化瘀;瓜蔞皮清熱化痰;黃芩、黃連偏重于清熱涼血;麩炒枳殼、薤白在于行氣,薤白又有通陽散結之功;氣虛日久,可損傷陰津,患者舌質紅,舌體偏瘦,恐有傷津之嫌,故加黨參、麥冬補氣滋陰。全方活血化瘀,清熱滋陰補氣。二診時患者癥狀較前好轉,但因工作繁忙導致失眠,心煩寐差,壓力過大,氣陰兩虧以致精神失守,心陽躁動不安,故加石菖蒲醒神豁痰,寧心益智,生牡蠣鎮(zhèn)心安神,酸棗仁寧心安神,兼有補陰作用。

2 小結

唐蜀華教授臨床應用“瘀熱”理論辨治ACS,以清熱化瘀、涼血通竅為主,又根據患者的不同情況,進行個體化治療。唐蜀華教授認為運用“瘀熱”論治ACS首先應辨瘀、熱的輕重,其次注重兼癥及變證的同步治療。根據瘀熱存在的輕重主次,辨出熱重于瘀、瘀重于熱、瘀熱并重3種證型。對于熱重于瘀者,以清熱散瘀、通絡止痛為主要治則,多用玄參、牡丹皮、平地木等涼血不留瘀、活血不散血之品。對于瘀重于熱者,以活血破血為主,紅花、水蛭、莪術等藥為首選,并配伍行氣藥物,唐蜀華教授喜用蘇木、紅花配伍枳實、木香。對于瘀熱并重者,以泄熱逐瘀、活血通經為主要治則,上焦有熱多用丹參、酒地龍,黃連、升麻清中焦熱邪,配合雞血藤、赤芍活血,大黃、芒硝清泄下焦瘀熱。若疾病進一步進展,熱入心包,則須涼營通竅,用藥精簡力專,理論上應考慮采用牛黃、麝香等醒神通竅之品,唐蜀華教授臨床多用水牛角、梔子、牛蒡子、石菖蒲等藥,但還須考慮患者的實際情況,或給予中西醫(yī)結合治療,方能獲得更好的效果。