馮麗娟，余琪，童瑾，孫杉杉，趙潔，沈蕾，陳友鈴，尹世玉，汪暉

化療是腫瘤患者的主要治療方式，因化療藥物毒性大、治療周期長(zhǎng)，常需留置PICC導(dǎo)管。INS指南[1]要求治療間歇期需每7天對(duì)PICC行常規(guī)維護(hù)，以避免導(dǎo)管堵管和感染。新型冠狀病毒傳播迅速，主要通過空氣、接觸等方式傳播[2-3]。由于潛伏期新型冠狀病毒感染患者即存在傳染性，且感染初期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在治療及護(hù)理新型冠狀病毒感染患者的過程中，若醫(yī)務(wù)人員防護(hù)不當(dāng)，極易造成醫(yī)院感染[4]。新型冠狀病毒肺炎已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[5]。腫瘤患者免疫力低下，極易導(dǎo)致感染，在新型冠狀病毒感染疫情期間給PICC維護(hù)工作帶來困擾和障礙。為避免門診PICC帶管患者感染新型冠病毒和PICC并發(fā)癥發(fā)生，我科加強(qiáng)對(duì)門診PICC帶管患者的防護(hù)管理，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月20日至2月5日，選取在我院門診行PICC維護(hù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：治療間歇期需行PICC維護(hù)；已加入本科室微信群并關(guān)注微信公眾號(hào)的患者或家屬，會(huì)使用智能手機(jī)或計(jì)算機(jī)。入選患者155例，男80例，女75例；年齡28～60歲，平均44.0歲。文化程度：小學(xué)10例，初中/高中115例，大專以上30例。慢性粒細(xì)胞性白血病75例，乳腺癌10例，肺癌29例，胃癌24例，結(jié)腸癌17例。置管部位：右上肢貴要靜脈80例，右上肢頭靜脈7例，右上肢肱靜脈22例，左上肢貴要靜脈30例，左上肢肱靜脈16例。置管時(shí)間為12～128 d。

1.2防護(hù)管理方法

1.2.1利用微信公眾平臺(tái)實(shí)施線上管理 本科室微信公眾平臺(tái)由4名成員負(fù)責(zé)，其中計(jì)算機(jī)中心工程師顧問1人，負(fù)責(zé)微信公眾平臺(tái)創(chuàng)建與維護(hù)；血管外科醫(yī)生1人，負(fù)責(zé)疑難并發(fā)癥問診；副主任護(hù)師1人，負(fù)責(zé)與職能部門和臨床科室協(xié)調(diào)；1人負(fù)責(zé)PICC專業(yè)知識(shí)文獻(xiàn)檢索，微信公眾平臺(tái)知識(shí)錄入，主要內(nèi)容包括患者居家護(hù)理、日常注意事項(xiàng)、健康教育等；微信公眾平臺(tái)設(shè)有護(hù)理服務(wù)、信息采編、門診預(yù)約、健康教育4個(gè)版塊，在發(fā)布PICC帶管護(hù)理常識(shí)、門診PICC聯(lián)系方式、門診預(yù)約等內(nèi)容基礎(chǔ)上，新增新型冠狀病毒肺炎防護(hù)知識(shí)的發(fā)布。在置管初期告知患者關(guān)注加入本科室微信公眾平臺(tái)，可進(jìn)入信息采編，選擇“門診預(yù)約”預(yù)約維護(hù)時(shí)間，預(yù)約時(shí)間精確到小時(shí)，減少就診排隊(duì)時(shí)間。設(shè)置自動(dòng)回復(fù)功能，以快捷便利、圖文并茂的方式，使患者及家屬了解相關(guān)護(hù)理知識(shí)，如輸入“居家防護(hù)”搜索，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)跳出有關(guān)居家防護(hù)的相關(guān)內(nèi)容。微信公眾平臺(tái)每周推送1次維護(hù)常識(shí)信息，手機(jī)或計(jì)算機(jī)訂閱信息欄會(huì)自動(dòng)提示未讀信息，促使患者及時(shí)閱讀打卡。更新相關(guān)新型冠狀病毒防護(hù)知識(shí)，如口罩的正確使用、外出回家防護(hù)程序、乘電梯防護(hù)、七步洗手法等，以文字、圖片和視頻的形式指導(dǎo)患者規(guī)范防護(hù)。指導(dǎo)延期維護(hù)患者觀察穿刺點(diǎn)及上傳照片，及時(shí)請(qǐng)團(tuán)隊(duì)顧問會(huì)診，并加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)。

1.2.2加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)以降低感染風(fēng)險(xiǎn) 制定新型冠狀病毒感染每日排查報(bào)告制度、護(hù)理人員每日生命體征與去向報(bào)告制度、新型冠狀病毒感染職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與流程。對(duì)PICC維護(hù)護(hù)士以網(wǎng)絡(luò)形式進(jìn)行新型冠狀病毒感染防治理論及操作、防護(hù)用品的正確選擇與穿戴培訓(xùn)，考核合格方可上崗。PICC門診實(shí)行二級(jí)防護(hù)，護(hù)士接診及維護(hù)時(shí)規(guī)范使用符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品，穿戴一次性工作帽、防護(hù)面屏或防霧型防護(hù)眼鏡、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服或防滲透隔離衣、鞋套、一次性乳膠手套，防止感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎疑似或確診患者必要時(shí)使用三級(jí)防護(hù)[6]。將所有PICC帶管患者視為具有潛在感染源，醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，做好自我隔離。醫(yī)務(wù)人員即便未感染病毒，也應(yīng)將自己視作感染源，在與人接觸時(shí)盡量保持距離[7]。在醫(yī)學(xué)觀察期不上崗，禁止帶病上崗。如非必要，勿取下口罩，在清潔辦公區(qū)佩戴醫(yī)用外科口罩與同事交流。錯(cuò)峰就餐，分房間保持距離休息。維護(hù)就診時(shí)患者戴口罩，側(cè)坐，盡量減少交談。

1.2.3PICC維護(hù)室環(huán)境的清潔消毒 停止使用中央空調(diào)，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，診療間歇期及診療結(jié)束后開窗通風(fēng)30 min；診療結(jié)束后紫外線空氣消毒1 h。每例患者維護(hù)后以消毒濕紙巾擦拭操作臺(tái)面，環(huán)境、物體表面和地面每日至少2次用1 000 mg/L的含氯消毒劑徹底擦拭。門把手、電話、計(jì)算機(jī)鍵盤與鼠標(biāo)、線路、治療盤均以消毒濕紙巾用1 000 mg/L的含氯消毒劑徹底擦拭；擦拭被患者分泌物或少量嘔吐物等污染的區(qū)域，先用清潔吸附巾吸附液體去除可見的污染物，再用5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒[8]。

1.2.4PICC維護(hù)流程的改進(jìn)與制度修訂 通過我院微信公眾號(hào)或門診掛號(hào)機(jī)掛號(hào)，將掛臨床醫(yī)生門診號(hào)、醫(yī)生開具醫(yī)囑后再由?？谱o(hù)士行維護(hù)的就診流程，改為直接掛PICC維護(hù)門診號(hào)，以縮短患者暴露在各科室和人流中的滯留時(shí)間。患者可通過我科室的微信公眾平臺(tái)提前預(yù)約就診時(shí)間，根據(jù)預(yù)約時(shí)間到達(dá)維護(hù)門診，患者按照微信公眾號(hào)提醒距離保持2 m等待體溫檢測(cè)和預(yù)檢分診，護(hù)士詢問并記錄患者及家屬新型冠狀病毒接觸病史(14 d內(nèi)有無疫區(qū)及周邊地區(qū)旅居史、與確診或疑似病例接觸史，處于醫(yī)學(xué)觀察期，有無乏力、干咳、流涕、腹瀉等癥狀)，使用額溫槍篩查患者及家屬體溫，正常者進(jìn)入候診區(qū)保持距離候診，保證一護(hù)一患一診室。禁止家屬進(jìn)入維護(hù)室。疑似患者聯(lián)系發(fā)熱門診就診。根據(jù)預(yù)約數(shù)和預(yù)約時(shí)間段合理設(shè)置人力資源，因交通管制，中午時(shí)間段患者較平時(shí)集中，重新調(diào)整排班模式，8：00～15：00安排2人值班，10：00～17：00安排2人值班，穿著防護(hù)服行維護(hù)時(shí)間每班4.5 h，其余時(shí)間完成辦公室、休息室消毒工作及微信公眾號(hào)信息回復(fù)工作。

2 結(jié)果

本組PICC帶管患者導(dǎo)管維護(hù)期間，除10例患者出現(xiàn)散在皮疹外，其他患者未發(fā)生堵管及導(dǎo)管相關(guān)性感染。本組3例白血病患者導(dǎo)管維護(hù)當(dāng)天體溫高于37.3℃，不宜送到發(fā)熱門診就醫(yī)，經(jīng)CT和核酸檢測(cè)排除感染后，在院感科指導(dǎo)下另外設(shè)置單獨(dú)診室為患者行導(dǎo)管維護(hù)。另外還有1例患者因害怕到發(fā)熱門診會(huì)交叉感染，隱瞞近期發(fā)熱史，維護(hù)中才透露實(shí)情，經(jīng)與管床教授聯(lián)系，確定為骨髓移植后排斥反應(yīng)，由病區(qū)安排單獨(dú)診室維護(hù)導(dǎo)管。截至3月2日，本科室PICC維護(hù)護(hù)士均未感染新型冠狀病毒。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種新的人類尚未完全認(rèn)識(shí)的傳染病，該病傳染性強(qiáng)，且傳播方式多樣。我科在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，對(duì)門診PICC維護(hù)采取二級(jí)防護(hù)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，以提高職業(yè)防護(hù)意識(shí)及能力；加強(qiáng)PICC維護(hù)室環(huán)境的清潔消毒，規(guī)范隔離和醫(yī)學(xué)觀察，可以減少疾病傳播。因帶管患者抵抗力低，不能盡快排除新型冠狀病毒無癥狀感染風(fēng)險(xiǎn)，特別是部分白血病患者可能因移植后的排斥反應(yīng)或骨髓抑制出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，需及時(shí)聯(lián)系管床醫(yī)生作出專業(yè)判斷，避免患者發(fā)生感染。由于二級(jí)防護(hù)后護(hù)士容易憋悶和缺氧，及時(shí)調(diào)整排班，盡可能縮短穿著防護(hù)服的時(shí)間，并保證錯(cuò)峰就餐和隔開距離休息，避免交叉感染造成的人力損耗，保證了疫情期間門診維護(hù)PICC帶管患者和醫(yī)務(wù)人員安全。

微信是符合現(xiàn)代化趨勢(shì)的新型溝通方式且不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制[9]，且微信目前使用較為廣泛，患者與家屬均能自如操作。微信公眾號(hào)教育模式屬于即時(shí)信息傳遞[10],利用微信對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育及PICC維護(hù)指導(dǎo)，部分個(gè)性化問題患者可以通過微信提問，由成員解答并指導(dǎo)患者，特殊病情變化如新型冠狀病毒感染癥狀立即與社區(qū)及發(fā)熱門診聯(lián)系，指導(dǎo)患者做好防護(hù)就醫(yī)。應(yīng)用“門診預(yù)約”功能預(yù)約維護(hù)時(shí)間，減少患者就診頻率和在門診滯留時(shí)間；準(zhǔn)確的預(yù)約時(shí)間減少了人員聚集，保證了護(hù)理人力資源充分合理使用，可保障患者到PICC門診及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。門診PICC帶管惡性腫瘤患者面對(duì)突如其來的疫情，極易出現(xiàn)負(fù)面情緒，其原因可能是腫瘤病情有變化、延誤治療、擔(dān)心被感染等。加入微信群使患者有歸屬感，通過微信公眾號(hào)推送心理危機(jī)干預(yù)文章，便于患者學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)應(yīng)激、調(diào)控情緒的方法；提醒患者出現(xiàn)應(yīng)激癥狀時(shí)，應(yīng)尋求專業(yè)的心理健康服務(wù)[11]，降低疫情及病情導(dǎo)致的焦慮等負(fù)性情緒。

護(hù)士處方權(quán)是指護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中被授予開具藥物和相關(guān)檢查的權(quán)利[12]。有專家認(rèn)為，在健康中國(guó)戰(zhàn)略下給予護(hù)士處方權(quán),可使護(hù)理人員在醫(yī)療事業(yè)中做出更大的貢獻(xiàn),有利于推動(dòng)護(hù)理事業(yè)發(fā)展[13]。疫情期間患者先掛號(hào)，取得導(dǎo)管處置醫(yī)囑再到PICC門診維護(hù)，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。在疫情期間，我院對(duì)PICC?？谱o(hù)士授予PICC處置權(quán)，在充分評(píng)估患者導(dǎo)管及治療情況后，維護(hù)導(dǎo)管或及時(shí)拔除。簡(jiǎn)化就診流程，縮短患者及家屬院內(nèi)滯留時(shí)間及不同部門的接觸時(shí)間，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。