趙 紅 冀 彤 劉亞嫻

1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.新航道國(guó)際教育集團(tuán)河北學(xué)校，河北 石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011

近年來(lái)，隨著空氣污染日益加重，以及人們生活方式的改變，肺癌已越居腫瘤死因之首，對(duì)人類(lèi)的健康造成了巨大的威脅[1]。惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE，肺癌是最常見(jiàn)的病因，約占MPE的1/3。出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開(kāi)始計(jì)算，中位生存期為3～12個(gè)月，這與原發(fā)腫瘤類(lèi)型和分期有關(guān)[2]。肺癌是最常見(jiàn)的發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，其發(fā)生率高達(dá)70%[3]，也是腫瘤患者死亡的重要原因之一。筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌惡性胸腔積液、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者可某，女性，45歲，2015年9月7日初診。因間斷咳嗽、咳痰4個(gè)月，胸悶氣短9天于2015年9月2日入院。4個(gè)月前出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，2個(gè)月前于我院確診為肺腺癌、胸膜腔轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，曾查胸腔積液發(fā)現(xiàn)少許高度可疑腺癌細(xì)胞，給予培美曲塞聯(lián)合順鉑化療4個(gè)療程。9天前出現(xiàn)胸悶氣短，遂入院預(yù)行第5次化療。查胸部CT平掃示：①右肺上葉后段及中葉支氣管閉塞，遠(yuǎn)端軟組織腫塊(邊緣多發(fā)毛刺，約3.7 cm×2.8 cm)；②兩肺彌漫微小結(jié)節(jié)；③兩側(cè)胸腔積液，大量心包積液；④兩側(cè)肋骨、胸椎、胸骨、右側(cè)肩胛骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。因之前化療方案效果不佳，患者拒絕化療，要求口服靶向藥物吉非替尼，考慮患者缺少表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因檢測(cè)，應(yīng)用此類(lèi)藥物依據(jù)不充分，可能造成治療延誤，故向患者家屬交待治療風(fēng)險(xiǎn)并簽字后予以應(yīng)用吉非替尼(商品名：易瑞沙；生產(chǎn)廠(chǎng)家：AstraZeneca UK Limited；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100014) 250 mg/d，并行胸腔穿刺置管術(shù)，多次定時(shí)(間隔1～2天)抽放胸腔積液，每次約600 mL。同時(shí)靜脈滴注唑來(lái)膦酸(生產(chǎn)廠(chǎng)家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041346)4 mg，每4周1次。

因療效不明顯需反復(fù)抽放胸腔積液，于2015年9月7日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。癥狀：胸悶、氣短、咳嗽、食欲差，舌淡紅體胖大，苔白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：懸飲。辨證：肺脾腎氣虛，氣化不利，水飲內(nèi)停。治法：益氣健脾，溫化水飲。處方：黃芪五苓散加味(生黃芪30 g，桂枝6 g，茯苓30 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，甘草10 g，山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，薏苡仁20 g，全蝎6 g，地龍10 g，僵蠶10 g，生麥芽15g，浙貝母10 g，紫菀10 g，4付，日一劑，水煎服)。中醫(yī)會(huì)診當(dāng)日回病房抽取胸腔積液約650 mL。4天后，再次請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診?；颊呤秤棉D(zhuǎn)，氣短、咳嗽減輕，舌淡紅體胖大，苔白，脈細(xì)。查胸腔B超示：兩側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，右側(cè)深約4.1 cm，左側(cè)深約4.0 cm。治療繼依前法，前方加車(chē)前子(布包)15 g，澤蘭10 g，7付，日1劑，水煎服。會(huì)診當(dāng)日抽取胸腔積液后拔除置管，第2天出院。

2015年9月18日復(fù)診，食欲佳，咽干，無(wú)胸悶、氣短及咳嗽。舌淡紅體胖大，苔白，脈滑。查胸腔B超示：兩側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，右側(cè)深約4.0 cm，左側(cè)深約3.0 cm。治療繼依前法，第1次會(huì)診方加車(chē)前子(布包)15 g，澤蘭10 g，蘆根10 g，15付，日1劑，水煎服。

2015年10月6日復(fù)診，患者右肩及腰正中痛，食欲佳，精神好，舌淡紅體胖大，苔白，脈滑。查胸腔B超示：兩側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，右側(cè)深約3.7 cm，左側(cè)深約0.7cm。查胸部CT平掃并與前比較示：①左側(cè)胸腔積液較前吸收，微量心包積液；②右肺上葉后段及中葉支氣管遠(yuǎn)端實(shí)變影體積較前縮小；③兩側(cè)肋骨、胸椎、胸骨，右側(cè)肩胛骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。治法：益氣健脾，溫化水飲，補(bǔ)腎健骨。處方：黃芪五苓散加味。生黃芪30 g，桂枝6 g，茯苓30 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，車(chē)前子(布包)15 g，澤蘭10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，甘草10 g，山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，薏苡仁20 g，全蝎6 g，地龍10 g，僵蠶10 g，浙貝母10 g，紫菀10 g，狗脊20 g，骨碎補(bǔ)10 g，雞血藤15 g，熟地15 g，14付，日1劑，水煎服。

2017年1月13日復(fù)診，患者出院后堅(jiān)持守方服藥，依癥狀變化，前方略作加減，已服用中藥16個(gè)月，帶瘤生存期已達(dá)18個(gè)月，出院至今均未再次抽取胸腔積液。復(fù)查胸部CT平掃較前次復(fù)查比較示：①右側(cè)胸腔積液較前稍減少，左側(cè)少許胸腔積液(兩側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)水樣密度影，右側(cè)為著，較厚處約3.4 cm)；②右肺中葉肺門(mén)旁病變較前稍減小；③兩肺彌漫性微小結(jié)節(jié)，較前未見(jiàn)明顯變化；④心包積液較前減少；⑤多發(fā)骨質(zhì)病變較前未見(jiàn)明顯變化。

隨訪(fǎng)3年，患者情況良好，復(fù)查胸部CT示：左側(cè)胸腔積液消失，心包積液較前減少，余同前。患者仍堅(jiān)持家務(wù)勞動(dòng)，生活行動(dòng)如常。依前方案鞏固治療。

2 按語(yǔ)

肺癌惡性胸腔積液根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“懸飲”“支飲”范疇?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！币虼朔纹⒛I三臟共同維持人體正常水液代謝。患者因病邪稽留，凝滯氣血，損傷正氣，致肺脾腎功能失調(diào)，氣化失司，水氣內(nèi)停，聚而成飲，停留心胸。飲留于胸肺，肺氣宣降失司，加之腎失納氣，故見(jiàn)停飲氣逆諸證?！包S芪五苓散”是劉亞嫻教授治療惡性腫瘤胸腹腔積液據(jù)證常用之方，依據(jù)《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”而立，重用生黃芪補(bǔ)氣以利氣化，且善利小便，給飲邪以出路；張壽頤謂桂枝“立中州之陽(yáng)氣，療脾胃虛餒”，桂枝、白術(shù)扶脾化氣，兩者相配上升通陽(yáng)之效捷；澤瀉配豬苓、茯苓滲濕分清，下降利水之力足；諸藥合用共奏益氣溫陽(yáng)，健脾祛濕，化氣行水，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)之功，切中此病之病機(jī)。加澤蘭化瘀利水，祛瘀而不傷正，《日華子本草》謂其“通九竅，利關(guān)脈，養(yǎng)血?dú)?、破宿血，消癥瘕”，《本草求真》謂其“癥瘕能消，水腫能散”；車(chē)前子利水而不傷陰，又能鎮(zhèn)咳祛痰；兩味共助黃芪五苓散活血利水祛痰消飲。黃芪五苓散合黨參、薏苡仁、山藥、雞內(nèi)金、生麥芽益氣健脾和胃、化濕消積，取“存得一分胃氣，便留一分生機(jī)”之意；陳皮、半夏、浙貝、紫菀化痰利肺；全蝎、僵蠶、地龍化痰散結(jié)通絡(luò)；當(dāng)歸養(yǎng)血行血，與黃芪相合，氣血雙補(bǔ)，扶助正氣利于飲邪之消除。

肺癌骨轉(zhuǎn)移，屬中醫(yī)“骨瘤”“骨蝕”“骨疽”“骨痹”等范疇，《外科樞要·論瘤贅》云“若勞傷腎水，不能榮骨而為腫瘤……名為骨瘤……夫瘤者，留也。隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血違和?！币虼嗽陂L(zhǎng)期鞏固治療的處方中，加入益腎壯骨的狗脊、骨碎補(bǔ)、雞血藤、熟地；其中狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)腰壯骨，《藥性論》言其“治腎氣虛弱，補(bǔ)益男子，續(xù)筋骨”；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血，《藥性論》言其“主骨中毒氣，風(fēng)血疼痛，五勞六極”；雞血藤補(bǔ)血行血，舒筋活絡(luò)，與熟地相配，重在益腎填髓。

2 小結(jié)

近年來(lái)，吉非替尼因其在肺腺癌治療中較好的預(yù)后及較少的不良反應(yīng)逐漸得到較廣泛應(yīng)用[4]。雖然吉非替尼對(duì)EGFR基因突變患者的療效顯著，但幾乎所有的患者都于1年內(nèi)產(chǎn)生耐藥[5]。本例肺癌惡性胸腔積液、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者初始應(yīng)用靶向藥物依據(jù)不充分，經(jīng)辨證合用中藥治療，未出現(xiàn)吉非替尼耐藥及藥物不良反應(yīng)，惡性胸腔積液、心包積液均得到了有效控制，原發(fā)病灶較前縮小，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病情穩(wěn)定，延長(zhǎng)了帶瘤生存期，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，也為肺腺癌的治療提供了新思路。