夏衍婧，黃艷輝

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

2019年12月以來(lái)，從湖北省武漢市到我國(guó)其他地區(qū)及境外陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者。2020年1月30日，WHO已宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。針對(duì)此次新型冠狀病毒，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將其命名為“SARS-CoV-2”, 世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎正式命名為“COVID-19”。SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別，人群普遍易感，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播?；颊咭园l(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥[1]。

“肺與大腸相表里”理論是來(lái)源于《靈樞》，立足于整體觀的中醫(yī)經(jīng)典理論，也是中醫(yī)臟腑表里學(xué)說(shuō)的重要理論之一。其理論的重點(diǎn)就在于對(duì)肺系疾病的發(fā)生、發(fā)展及其治療、防控的闡釋，對(duì)指導(dǎo)臨床COVID-19防治具有重要指導(dǎo)意義。筆者根據(jù)“肺與大腸相表里”理論及公開(kāi)的病例報(bào)道等相關(guān)資料，做出中醫(yī)理論指導(dǎo)下的理性的分析與推斷，以期為COVID-19的防治提供有益的參考。

1 “肺與大腸相表里”的理論闡述

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口……大腸手陽(yáng)明之脈，……絡(luò)肺，下膈屬大腸”。 肺與大腸通過(guò)經(jīng)脈間的相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系，二者在生理病理上關(guān)系密切。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，朝百脈，主治節(jié)；“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉”，大腸傳導(dǎo)糟粕，吸收津液。肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，與大腸主津的作用相互配合，參與了水液代謝的調(diào)節(jié)，使大腸既無(wú)水濕之患，又無(wú)津枯之害，保證了大便的排泄正常。肺氣以清肅下降為順；大腸以通為用，其氣以通降為貴。肺與大腸之氣化相通，故肺氣降則大腸之氣亦降，大腸通暢則肺氣亦宣通?！恶T氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》云：“大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有邪滯不清”。因此臨床治療肺系疾病時(shí)，常佐以調(diào)理腸腑，腑氣得通，肺氣亦調(diào)。

“肺與大腸相表里”理論的現(xiàn)代研究主要從組織胚胎學(xué)、物質(zhì)傳遞以及腸道微生態(tài)環(huán)境等方面闡述。肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來(lái)源是相同的，這是組織胚胎學(xué)理論的基礎(chǔ)[2]。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺臟和部分腸道在P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)指標(biāo)中有關(guān)，說(shuō)明肺與大腸可能是通過(guò)血管活性腸肽(VIP)、SP、CGRP等神經(jīng)肽物質(zhì)相互影響，說(shuō)明肺和大腸相表里具有物質(zhì)相關(guān)性[3]。目前研究表明肺和腸道菌群有著同步變化規(guī)律，這也可能是“肺與大腸相表里”的機(jī)制之一[4]。其中，腸道微生物學(xué)說(shuō)是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

2 基于“肺與大腸相表里”理論分析COVID-19

2.1 正虛邪實(shí)是COVID-19的根本病因

《素問(wèn)·刺法論》曰:“正氣存內(nèi), 邪不可干?！?《靈樞·百病始生》言:“風(fēng)、雨、寒、熱, 不得虛, 邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者, 蓋無(wú)虛, 故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng), 與其身形, 兩虛相得, 乃客其形。”明確指出了正虛邪實(shí)是疾病發(fā)病的一般規(guī)律。

正虛是指免疫力低下，現(xiàn)代人工作繁忙、生活緊張、作息紊亂、基礎(chǔ)疾病多，飲食再不加節(jié)制，脾胃亦虛，胃腸功能紊亂，腸道菌群失調(diào)。脾胃為先天之本，脾胃虛弱，則氣血生化乏源，正氣不足，易感受客氣邪風(fēng)。《柳葉刀》2020年1月29日刊載的對(duì)武漢金銀潭醫(yī)院收治的首批99例COVID-19患者的流行病學(xué)和臨床特征進(jìn)行的回顧性分析證明了這點(diǎn), 該研究發(fā)現(xiàn)患者的平均年齡為55.5歲,40歲以下患者僅占10%,50歲以上患者占比67%。其中51%患者患有慢性疾病，包括心血管和腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。并且在11個(gè)死亡病例中有5例年齡大于60歲，8例淋巴減少，7例雙側(cè)肺炎，3例高血壓，3例吸煙者[5]。

邪實(shí)是指新型冠狀肺炎病毒，即SARS-CoV-2，為人類首次發(fā)現(xiàn)，目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上，體外分離培養(yǎng)96 h左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。武漢市屬北亞熱帶季風(fēng)性氣候，常年雨量豐沛、熱量充足、雨熱同季，且江河縱橫，有大小湖泊166個(gè)，被稱為“百湖之市”。加之2019年末至2020年初武漢呈現(xiàn)暖冬，給病毒的滋生創(chuàng)造了合適的環(huán)境。

縱覽各個(gè)學(xué)者對(duì)COVID-19病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，說(shuō)法不一，矛盾大多集中在寒或熱以及是否存在“濕”。如鄭榕等認(rèn)為此次COVID-19多屬寒濕疫毒為患[6]，而馬家駒等認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)為內(nèi)在基礎(chǔ)[7]。如項(xiàng)瓊等以濕為關(guān)鍵病機(jī)，提出“濕毒疫”概念，認(rèn)為濕毒郁于肺為總病機(jī)，提倡以宣肺利濕、芳香化濁法來(lái)治療[8]。 而李曉鳳等認(rèn)為真正病機(jī)是感受風(fēng)熱疫毒之氣，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，木勝乘土，加重脾濕內(nèi)阻，木火刑金而發(fā)病[9]。出現(xiàn)以上矛盾的根本原因在于難以做到三因制宜，每個(gè)人、地方、病情發(fā)展階段均可能出現(xiàn)不同的病機(jī)變化，但無(wú)論以何種病機(jī)為落腳點(diǎn)，正虛邪實(shí)都為根本矛盾點(diǎn)，并結(jié)合四診合參，辨證論治。

2.2 腸道微生物群紊亂是COVID-19發(fā)病的可能關(guān)鍵因素

在微生態(tài)平衡狀態(tài)下，正常腸道菌群起到生物拮抗、營(yíng)養(yǎng)作用、免疫作用、抗衰老及抗腫瘤作用。在微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)下，菌群則由生理性組合轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇越M合，成為致病因素[10]。

基于“肺與大腸相表里”的理論，COVID-19病位在肺，腸道微生物紊亂病位在大腸，當(dāng)SARS-CoV-2感染時(shí)，邪毒犯肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，水液代謝失調(diào)，肺氣不降，則腑氣不通，糟粕傳導(dǎo)失常；當(dāng)腸道微生物紊亂時(shí)，胃腸功能失調(diào)，脾胃運(yùn)化失常，則肺氣虧虛，加之SARS-CoV-2侵襲，肺部感邪，肺氣宣降失常，出現(xiàn)干咳等呼吸系統(tǒng)癥狀。

全身炎癥反應(yīng)過(guò)度激活是重癥肺炎的基本病理特征, 也是造成多器官功能障礙發(fā)生的重要病理因素。陳曦等通過(guò)比較重癥肺炎與健康患兒的腸道菌群變化和外周血和血清中的炎癥因子、應(yīng)激因子，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患兒存在腸道菌群紊亂, 益生菌雙歧桿菌減少、致病菌大腸桿菌增多且紊亂的腸道菌群能夠加重病程中全身炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的程度[11]。當(dāng)腸道微生物群失調(diào)時(shí)，一方面, 腸道內(nèi)的潛在致病菌如SARS-CoV-2因此乘機(jī)移位到口咽部, 再下行致呼吸道深部導(dǎo)致下呼吸道感染，另一方面, 腸源性的內(nèi)毒素被增多的革蘭陰性桿菌大量釋放并進(jìn)入血液, 通過(guò)體循環(huán)和肺循環(huán)進(jìn)行肺臟, 造成肺部感染和肺組織損傷，同時(shí)在免疫方面, 腸道微生物群失調(diào)導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞數(shù)量和比例減少以及體液免疫衰退[12]也增加了SARS-CoV-2的感染可能。

2.3 臨床佐證

COVID-19患者除呼吸系統(tǒng)癥狀外，可伴有腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，存在部分患者首發(fā)癥狀僅為腹瀉的情況[13]。目前已有研究表明，SARS-CoV-2通過(guò)細(xì)胞受體-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ(ACE2)進(jìn)入宿主細(xì)胞，ACE2不僅在肺AT2細(xì)胞、食管上段和分層上皮細(xì)胞中高表達(dá)，而且在回腸和結(jié)腸的吸收腸細(xì)胞中高表達(dá)，表明消化系統(tǒng)是SARS-CoV-2的潛在途徑[14]。李萍等報(bào)道有2例新型冠狀病毒肺炎患者糞便SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性，且其中1例病例咽拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測(cè)呈陰性[15]。因此，SARS-CoV-2除經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播外，消化道傳播是有可能的。

針對(duì)COVID-19的治療，李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)的人工肝血液凈化系統(tǒng)及“四抗二平衡”救治模式初現(xiàn)成效，同時(shí)采取微生態(tài)平衡的治療方法，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充微生態(tài)調(diào)節(jié)劑[16]。李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)救治模式的初現(xiàn)成效證明了從腸道微生物出發(fā)治療COVID-19的可能性及有效性。

3 基于“肺與大腸相表里”理論提出COVID-19的診療策略

3.1 將腸道微生物作為COVID-19的判斷指標(biāo)

現(xiàn)有多例報(bào)道新型冠狀病毒肺炎患者咽拭子標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測(cè)存在假陰性[17]，建議將糞便SARS-CoV-2核酸檢測(cè)作為COVID-19的診斷指標(biāo)并常規(guī)檢測(cè)。但現(xiàn)有臨床報(bào)道病例較少，期望更多病例發(fā)現(xiàn)用于研究。建議同時(shí)送檢口鼻咽拭子標(biāo)本和糞便標(biāo)本進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，以期提高核酸檢測(cè)的陽(yáng)性率。

有研究比較了40例不同預(yù)后的重度顱腦損傷手術(shù)后患者的腸道菌群變化，結(jié)果顯示腸道微生物分布與接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重度顱腦損傷手術(shù)后患者預(yù)后相關(guān)，有益菌的存在對(duì)其愈后有促進(jìn)作用[18]。為此，建議以腸道微生物作為判斷COVID-19預(yù)后轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)之一，并以此指導(dǎo)臨床用藥。

3.2 健脾益氣中藥輔助糾正腸道微生物紊亂防治COVID-19

從脾胃論治是糾正腸道微生物穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵。大腸與脾胃皆與消化系統(tǒng)有關(guān)，是以治療上應(yīng)當(dāng)健運(yùn)脾胃為主。脾胃得運(yùn)，一方面，氣血生化正常，機(jī)體得以濡養(yǎng)，稍佐益氣之品，肺氣得養(yǎng)，衛(wèi)氣則盛，邪不可干；另一方面，脾主升清，胃主降濁，腸腑得通。因此干咳、發(fā)熱、乏力、腹瀉等COVID-19癥狀得以緩解，特別是對(duì)于伴有腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)癥狀者，建議在針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病用藥時(shí)輔助調(diào)脾胃，通腸腑，以加快COVID-19癥狀改善以及預(yù)后。

現(xiàn)已有部分健脾中藥被證實(shí)可以改善腸道微生物紊亂，如參苓白術(shù)散、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等[19]。如滕晉等觀察了參苓白術(shù)顆粒聯(lián)合美羅培南對(duì)老年重癥肺炎住院患者腸道菌群失調(diào)的影響，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散與抗生素聯(lián)用比單純應(yīng)用美羅培南更加有利于平衡腸道微生態(tài), 從而改善重癥肺炎的感染情況[20]。

3.3 維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)以減少COVID-19繼發(fā)感染

趙健等對(duì)30篇文獻(xiàn)報(bào)道的3 904例ICU重癥患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低肺炎發(fā)生率和住院時(shí)間。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道微生物影響很大，可以改變腸道微生物群的功能代謝[21]。重癥患者大多存在腸道菌群失調(diào)，因此建議在對(duì)癥治療同時(shí)做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)以減少激發(fā)感染。

3.4 從修復(fù)腸道微生物平衡出發(fā)改善COVID-19患者預(yù)后

COVID-19重癥患者治愈后會(huì)遺留一定的肺纖維化，勞動(dòng)耐力和肺功能可能會(huì)有一定的下降，雖然體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生抗體，但抗體保護(hù)時(shí)間尚無(wú)法明確，不排除有再感染風(fēng)險(xiǎn)[22]。因此，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)和避免再感染是治愈患者防護(hù)的重點(diǎn)。Biagi E等認(rèn)為,益生菌可能有助于預(yù)防和治療與年齡有關(guān)的病理生理狀況，例如恢復(fù)和促進(jìn)免疫功能，參與各種抗炎機(jī)制[23]。因此，建議從修復(fù)腸道微生物平衡出發(fā)，使用健脾益氣類中藥或益生菌等調(diào)節(jié)腸道微生物的藥物促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，預(yù)防再感染。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，基于“肺與大腸相表里”理論，從脾胃論治，健脾益氣中藥可能有助于改善COVID-19患者病情及預(yù)后，并做到未病先防、既病防變、愈后防復(fù)。建議將腸道微生物作為COVID-19病情的判斷指標(biāo)。但目前專門針對(duì)COVID-19患者腸道微生物群改變的報(bào)道甚少, 本研究?jī)H僅是從理論上初步探究其發(fā)病和發(fā)展規(guī)律, 提供更多的思路，供臨床一線醫(yī)生參考借鑒，期待進(jìn)一步的研究論證。