曾海涓 劉文偉 汪家鈺

脊髓損傷患者由于神經(jīng)控制機(jī)制出現(xiàn)紊亂導(dǎo)致逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌無(wú)力、逼尿肌及尿道括約肌不協(xié)同收縮等異常，形成神經(jīng)源性膀胱，引起排尿障礙（尿失禁、尿潴留）。神經(jīng)源性膀胱往往合并多種并發(fā)癥，上尿路損害、腎衰竭［1］是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。實(shí)施早期評(píng)估，對(duì)神經(jīng)源性膀胱分類(lèi)，予膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，可最大化地發(fā)揮膀胱殘存功能，避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，改善脊髓損傷患者的生活質(zhì)量［2，3］。本文對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱評(píng)估及康復(fù)護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1.神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估

1.1 簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定 簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定是將與大氣壓相通的壓力測(cè)量管和膀胱相通，隨著膀胱儲(chǔ)量的改變膀胱內(nèi)壓力顯示于水柱中，判斷脊髓損傷患者膀胱容量大小和壓力變化的技術(shù)［4］?？捎糜诎螂變?chǔ)尿期和排尿期逼尿肌和括約肌的運(yùn)動(dòng)功能情況及膀胱感覺(jué)功能情況的評(píng)價(jià)，獲得反映逼尿肌活動(dòng)性和順應(yīng)性、膀胱內(nèi)壓力變化、安全容量等信息，對(duì)膀胱訓(xùn)練及治療進(jìn)行指導(dǎo)。此項(xiàng)技術(shù)受多種因素的干擾，影響膀胱容量和壓力測(cè)定，干擾因素有腹壓、測(cè)定時(shí)患者的生理及心理狀態(tài)、測(cè)量者的熟練程度、灌注溶液的流速及溫度等，使逼尿肌的功能不能完全反映。此項(xiàng)技術(shù)與導(dǎo)尿術(shù)同屬介入性操作，存在泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)，部分患者出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱等或自主神經(jīng)過(guò)反射及無(wú)法記錄壓力-容量變化及合理控制充盈速度，測(cè)量精度粗糙，操作麻煩等缺陷。

1.2 膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)系統(tǒng) 由控制單元、壓力傳感器、打印機(jī)、計(jì)算機(jī)、通道單元、支架、灌注泵、膀胱尿壓測(cè)定評(píng)定及訓(xùn)練系統(tǒng)專用軟件等組成的膀胱容量-壓力測(cè)評(píng)系統(tǒng)，可以測(cè)量膀胱安全容量和最大容量，收集逼尿肌起始活動(dòng)狀態(tài)，進(jìn)行逼尿肌痙攣程度、括約肌狀態(tài)、逼尿?。s肌協(xié)同能力分析，評(píng)估膀胱容量與壓力的關(guān)系，進(jìn)行膀胱功能持續(xù)監(jiān)測(cè)和訓(xùn)練，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行膀胱功能分型，采用個(gè)體化康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練可有效促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)［5］。具有操作簡(jiǎn)便、安全、記錄精確的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)訓(xùn)練具有控制或消除感染；保持或改善膀胱功能；保持膀胱正常壓；使膀胱儲(chǔ)尿期保持低壓并適當(dāng)排尿等作用［6］。

1.3 尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 尿流動(dòng)力學(xué)檢查是骨髓損傷后膀胱尿道功能障礙檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行膀胱容量、殘余尿量、尿流率、逼尿肌功能、充盈期膀胱壓力及壓力-流率-肌電圖等記錄，檢查當(dāng)日停用影響膀胱功能的藥并排空大便，可以進(jìn)餐，不用空腹?；谀蛄鲃?dòng)力學(xué)檢查獲得逼尿肌和括約肌的運(yùn)動(dòng)功能及膀胱感覺(jué)功能，膀胱內(nèi)壓力變化、安全容量等信息分析，避免危險(xiǎn)因素，針對(duì)患者存在問(wèn)題進(jìn)行膀胱再訓(xùn)練，恢復(fù)殘存膀胱功能，使患者達(dá)到安全有效的儲(chǔ)尿和排尿，保護(hù)上尿路的安全性，提高患者的生存期限和生活質(zhì)量［7］。由于儀器昂貴，同時(shí)需要專門(mén)檢測(cè)人員，此項(xiàng)技術(shù)難以在二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)院普及。

2.神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理

2.1 神經(jīng)源性膀胱分型及再訓(xùn)練方法

2.1.1 低壓膀胱（尿潴留型）康復(fù)護(hù)理：①飲水管理：根據(jù)患者情況制定個(gè)性化飲水計(jì)劃并詳細(xì)記錄，每日飲水量1500 ～2000ml［5］。早上6點(diǎn)至晚上8 點(diǎn)時(shí)飲水量＜140ml／h，晚上8點(diǎn)時(shí)至第2天早上6 點(diǎn)盡量不飲水，不要在短時(shí)間內(nèi)大量飲水，防止膀胱過(guò)度充盈。②間歇導(dǎo)尿：導(dǎo)尿根據(jù)膀胱容量-壓力關(guān)系及殘余尿量進(jìn)行，殘余尿＞300ml，每6 小時(shí)導(dǎo)尿1 次（8:00／14:00／20:00／2:00）；殘余尿＞200ml，每8 小時(shí)導(dǎo)尿1 次（8:00／16:00／24:00）；殘余尿100 ～200ml，導(dǎo)尿1 ～2次／天（8:00／20:00）；殘余尿＜100ml恢復(fù)到平衡膀胱功能水平，可停止導(dǎo)尿［8，9］。③誘導(dǎo)排尿：協(xié)助患者找尋膀胱充盈感及刺激排尿扳機(jī)點(diǎn)，如嘗試刺激肛門(mén)、牽拉陰毛、摩擦大腿等［10］。

2.1.2 高壓膀胱（尿失禁型）康復(fù)護(hù)理：①首先藥物治療：抗膽堿能藥物應(yīng)用于逼尿肌興奮的患者，具有逼尿肌反射調(diào)節(jié)作用，降低膀胱內(nèi)壓，控制尿頻和漏尿癥狀，如托特羅定；α阻滯劑應(yīng)用于膀胱括約肌協(xié)同障礙或殘余尿＞20%的膀胱容量患者，進(jìn)行膀胱頸平滑肌調(diào)節(jié)，降低尿道內(nèi)口阻力，促進(jìn)恢復(fù)自主排尿［10，11］，如特拉唑嗪。②行為訓(xùn)練：培養(yǎng)患者定時(shí)排尿的習(xí)慣，如晨起或睡前、餐前30分鐘、白天間隔2 小時(shí)夜間間隔4小時(shí)的特定時(shí)間排尿1次，逐步使排尿時(shí)間由1 ～2 小時(shí)一次增加到3 ～4小時(shí)一次并無(wú)尿失禁發(fā)生［12，13］。③飲水管理（內(nèi)容同前述）。④盆底肌功能訓(xùn)練，采用站立訓(xùn)練聯(lián)合床上橋式訓(xùn)練的方法，3 次／天，10 秒／次，重復(fù)20 次，4 周／療程，共2個(gè)療程。

2.2 康復(fù)教育指導(dǎo) 對(duì)患者及家屬同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱管理相關(guān)康復(fù)知識(shí)的教育，尤其在脊髓損傷后早期尤為重要，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生概率［14，15］。在損傷早期脊髓處于休克期患者須留置尿管，這期間不需要定時(shí)夾閉，康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)家屬及陪護(hù)每日清洗會(huì)陰，保護(hù)好尿管，先夾閉尿管再翻身再開(kāi)放，注意預(yù)防泌尿系感染，按飲水計(jì)劃飲水。

根據(jù)膀胱容量-壓力測(cè)定情況進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，康復(fù)護(hù)士向患者、家屬及陪護(hù)示范操作步驟，注意尊重保護(hù)其隱私，同時(shí)強(qiáng)調(diào)飲水計(jì)劃的重要性，并書(shū)寫(xiě)排尿日記，使患者、家屬和陪護(hù)積極參與到膀胱功能訓(xùn)練中，提高膀胱訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)恢復(fù)膀胱功能［16，17］。

患者出院后，康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士每月定時(shí)隨訪患者，追蹤間導(dǎo)內(nèi)容，對(duì)間導(dǎo)技能進(jìn)一步鞏固，保證患者及家屬對(duì)康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握，促進(jìn)患者排尿模式的盡早建立，恢復(fù)膀胱儲(chǔ)尿功能及自主排尿，使脊髓損傷患者最大程度重建膀胱功能，達(dá)到生活質(zhì)量提高的目的。患者及家屬掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理措施，提高康復(fù)效果，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.小結(jié)

由于脊髓損傷病理的復(fù)雜性，臨床中用一種方法或藥物來(lái)治療神經(jīng)源性膀胱療效較差，往往采用綜合方法治療，獲得的效果比較滿意［18，19］。目前醫(yī)學(xué)界尚無(wú)方法完全恢復(fù)脊髓損傷后患者排尿功能。脊髓損傷患者功能障礙中膀胱功能的康復(fù)非常關(guān)鍵，與患者生存質(zhì)量及生命密切相關(guān)［20］。脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱引起排尿障礙，膀胱長(zhǎng)期潴留尿液，加之患者長(zhǎng)期臥床，為細(xì)菌滋生繁殖提供了良好條件，同時(shí)缺乏對(duì)膀胱神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)與支持，容易發(fā)生尿路感染與結(jié)石，會(huì)阻礙或延遲建立膀胱反射功能?？祻?fù)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行正確訓(xùn)練指導(dǎo)及教育，促使大腦與脊髓低位中樞間恢復(fù)聯(lián)系，反射性膀胱盡早建立［21，22］。解決脊髓損傷患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的方法可通過(guò)膀胱康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)。目前多種的康復(fù)護(hù)理方法中哪種方法最優(yōu)尚未有結(jié)論。在臨床中，采用綜合性的康復(fù)護(hù)理措施，使尿管留置的時(shí)間縮短，殘余尿量減少，降低發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的尿動(dòng)力學(xué)及膀胱容量，使膀胱儲(chǔ)尿功能恢復(fù)，排尿形成自主規(guī)律性，達(dá)到患者生存質(zhì)量最大限度地提高，使患者回歸家庭，參與社會(huì)，獲得存在感。