杜若桑 杜抱樸

（首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI），又常被稱為顱腦損傷、顱腦創(chuàng)傷或者腦外傷，它是全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題［1-5］，是青壯年和兒童死亡和殘疾的主要原因［2］。據(jù)Cheng Peixia等的研究［6］在我國TBI亦有很高的致死率。根據(jù)損傷發(fā)生的時間，TBI造成的損傷為2種：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷往往是不可逆轉(zhuǎn)的，而繼發(fā)性損傷具有一定的可逆性［7-9］，所以后者是TBI臨床治療的主要切入點。TBI會造成患者意識障礙、認知障礙、運動功能障礙、失語癥等多種臨床表現(xiàn)［10］。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，TBI病位在腦，腦為髓海、元神之府，主宰生命活動，主精神意識思維，主感覺運動。眼、耳、舌等五官位于頭面部與腦相通。腦為元神之府，散動覺之氣于筋而達百節(jié)，令之運動，由此腦統(tǒng)領(lǐng)肢體，與肢體運動緊密相關(guān)［11］。TBI發(fā)生時頭部受到外力撞擊，腦部脈絡(luò)受損，血溢脈外，氣滯血瘀，清陽不得升濁陰不得降，津液不得行而痰濁內(nèi)生，阻于清竅，此時腦部受損，導(dǎo)致腦功能異常，諸癥皆發(fā)［12］。而針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機、活血化瘀、化痰醒腦開竅治療TBI［13］；目前已有相當數(shù)量的臨床研究顯示針刺對TBI的有效性。

1 針刺的臨床應(yīng)用

1.1 針刺治療TBI后意識障礙 劉清華等［14］于重型顱腦損傷超早期在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上行針刺治療意識障礙，并和只應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療相比較，經(jīng)過3周治療后患者格拉斯哥昏迷評分、蘇醒率明顯好于對照組，且催醒所需時間少，并伴隨著患者腦脊液炎性因子白細胞介素-6（IL-6）水平的減低，提示針刺可能通過降低炎性反應(yīng)起效。劉劼等在TBI患者術(shù)后3～5 d生命體征平穩(wěn)即開始電針聯(lián)合促醒藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物進行促醒，針刺7 d和14 d時均發(fā)現(xiàn)患者意識狀態(tài)明顯改善，治療結(jié)束后第3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)電針對TBI患者的神經(jīng)功能也有良好的恢復(fù)作用［15］。王丹丹等［16］應(yīng)用電針減輕了患者的昏迷程度，他們推測電針是通過改善大腦中動脈血流起效，具體表現(xiàn)為患者大腦中動脈血流動力學(xué)收縮期峰流速（Vs）及平均峰流速（Vm）得到提高。陶麗等［17］對重度顱腦損傷昏迷患者行針刺促醒治療，取得了91.11%有效率。另有研究［18］采用速刺法配合常規(guī)治療改善了重型顱腦損傷昏迷患者的昏迷程度和腦神經(jīng)電生理活動——腦電圖（EEG）和腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP），療效明顯好于僅用常規(guī)治療者。鮑英存等在基礎(chǔ)治療和康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用子午流注納甲法針刺法來治療重型顱腦損傷后植物狀態(tài)，治療30 d后發(fā)現(xiàn)，患者的意識狀態(tài)得到明顯改善，并且30 d后的清醒率顯著高于對照組［19］。

1.2 針刺治療TBI后肢體功能障礙 郭子泉等［20］認為早期針刺治療可以提高TBI后肢體癱瘓患者運動功能及日常生活能力，這有可能因為針刺能降低炎性反應(yīng)、促進神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)：他們在TBI傷后72 h給予患者患側(cè)針刺加西藥治療，治療28 d和治療結(jié)束后60 d隨訪時簡化Fugl-Meyer運動功能（FMA）評分明顯升高，并且血漿IL-6含量下降，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）和神經(jīng)生長因子（NGF）含量上升，腦挫裂傷病灶體積縮小。另有研究［21］也證實電針配合高壓氧可以提高FMA評分，改善TBI所致癱瘓，并取得了61.1%的有效治愈率，遠高于僅采用常規(guī)西醫(yī)治療組（有效治愈率為36.1%）。陳建華等［22］在重型TBI早期即病后48 h至1周、病情穩(wěn)定時即開始針刺治療，治療10周后FMA評分顯著提高，這意味著患者肢體功能得到改善。朱光華證實針刺聯(lián)合康復(fù)治療可明顯改善患者肢體活動，總有效率達95.15%［23］。

1.3 針刺治療TBI后認知障礙 謝蓓菁等［24］給予TBI認知障礙患者頭皮針治療加認知訓(xùn)練，治療40次后通過簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知功能評估量表（MoCA）和改良Barthel指數(shù)（MBI）發(fā)現(xiàn)患者的認知水平有明顯改善，效果優(yōu)于單純應(yīng)用頭皮針或單純應(yīng)用認知訓(xùn)練。龔杰等［25］利用靜息態(tài)功能磁共振發(fā)現(xiàn)輕度腦外傷老年患者的雙側(cè)額葉和頂葉、左側(cè)角回和顳葉等區(qū)域fALFF降低，這反映了患者認知功能的異常，而給予患者醒腦開竅針刺治療后雙額葉部分區(qū)域fALFF值升高并伴隨著認知功能的顯著改善。黃芳等［26］利用頭針配合認知功能訓(xùn)練及鹽酸多奈哌齊治療腦外傷后認知障礙，治療3個月后發(fā)現(xiàn)MoCA評分及事件相關(guān)電位P300均有所改善，意味著認知功能的改善。梁慧英等［27］在認知訓(xùn)練與常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予患者4周的針灸治療，穴取百會、風(fēng)池、膈俞、豐隆，治療后患者認知障礙得到改善，效果優(yōu)于單純應(yīng)用認知訓(xùn)練。

1.4 針刺治療TBI后吞咽障礙 張凝遠等［28］針刺TBI后吞咽障礙患者風(fēng)池、合谷、完骨、翳風(fēng)及廉泉，并配合神經(jīng)肌肉電刺激治療，取得了97.83%的有效率，并且患者表面肌電圖波幅升高，相關(guān)癥狀及體征明顯改善。對于重度顱腦損傷意識障礙患者的吞咽障礙，龔智婷［29］采用電針結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療，有效率為80%，高于西藥結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練65%的有效率。羅偉等［30］對重度腦外傷后吞咽困難的患兒采用針刺加康復(fù)訓(xùn)練，治療2、3個月時洼田飲水試驗及標準吞咽功能評價量表（SSA）評分明顯提高，最終取得了95%的有效率，患兒的吞咽功能得到顯著改善。

1.5 針刺治療TBI后失語 莊惠娟［31］在語言康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用針刺治療腦外傷后失語，并和只應(yīng)用語言康復(fù)訓(xùn)練組相比較，治療8周后發(fā)現(xiàn)總有效率治療組為90%，而對照組為73.3%，并且治療組患者的語言障礙評分與失語商也有明顯改善。王東紅等采用醒腦開竅針法治療顱腦外傷失語癥46例，結(jié)果總有效率100%，治愈率73.9%［32］。楊曉鴻使用腹針聯(lián)合舌針治療腦外傷后運動性失語，并與傳統(tǒng)體針治療相對比，結(jié)果顯示兩種治療都有效，但前者療效更佳總有效率為93.3%，明顯高于后者的71.4%［33］。

1.6 針刺治療TBI后呃逆 邱曉偉等［34］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上針刺攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性呃逆49例，有效率為93.18%，其中痊愈28例。王衛(wèi)峰［35］對顱腦損傷引起的頑固性呃逆采用針刺治療，取得了95.65%的有效率和91.30%的治療滿意度。杜和平等［36］針刺足三里、內(nèi)關(guān)，配合指壓耳中穴、早期留置胃管，治療后總有效率94%。

1.7 針刺治療TBI后腦外傷后綜合征 有研究［37］采用針藥結(jié)合法治療TBI后腦外傷后綜合征：針刺患者百會、后頂、風(fēng)府、風(fēng)池、大椎及頸3～7夾脊穴配合解郁通竅湯，治療14 d后總有效率為87.5%，患者癥狀減輕，效果優(yōu)于對照組，研究者推測針藥起效的機制是增加腦部血流灌注量，降低炎性因子IL-6、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、可溶性細胞間黏附分子（sICAM-1）的表達。歐陽林采用針刺結(jié)合回神醒腦湯、心理療法治療本病，穴取百會、風(fēng)池、風(fēng)府大椎和夾脊穴，評價指標采用癥狀自評量表（SCL-90）和功能活動問卷（FAQ）。治療3個月后發(fā)現(xiàn)量表評分降低提示患者癥狀減輕，療效優(yōu)于單純服用回神醒腦湯［38］。蔡文棟等［39］為腦外傷后綜合征患者針刺委中、百會、啞門3穴并結(jié)合耳穴壓豆、心理輔導(dǎo)和西醫(yī)常規(guī)治療，治療20次后有效率為94%。黃春榮等［40］采用針刺結(jié)合口服通竅活血湯合柴胡疏肝散治療腦外傷后綜合征，治療4周后總有效率為88.1%，Rivermead腦震蕩后遺癥問卷較治療前評分降低，提示癥狀緩解，療效優(yōu)于口服尼莫地平和谷維素治療。

1.8 其他 曹勇等［41］在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用針刺聯(lián)合醫(yī)癇丸治療顱腦外傷后癲癇的有效率為88.89%，癲癇發(fā)作持續(xù)時間和癲癇發(fā)作頻次均明顯減少，并且他們推測針藥起效的機制是了抑制NOX2/ROS通路的表達，減輕了炎癥反應(yīng)。關(guān)瑞橋等［42］針刺百會、四神聰、頭維、風(fēng)池、合谷、迎香治療顱腦外傷所致嗅覺障礙32例，結(jié)果總有效率為84.4%，其中治愈9例。張銀娟等利用電針和頭針治療腦外傷后重度感音神經(jīng)性耳聾19例，結(jié)果患者聽閾提高，并取得了81.82%的有效率，療效顯著好于西藥治療［43］。馬俊玲針刺攢竹、絲竹空、陽白、太陽、風(fēng)池、百會治療腦外傷復(fù)視，有效率為90%［44］。蘇瑩瑩等針刺八脈交會穴有效緩解了腦外傷后抑郁，療效優(yōu)于百憂解［45］。

2 思考與展望

由于受損部位的不同，TBI臨床癥狀表現(xiàn)多樣、復(fù)雜。根據(jù)諸多臨床研究針刺已被廣泛應(yīng)用于TBI早期或后遺癥期，涉及TBI造成的意識、認知、精神、運動等多種障礙的治療。相關(guān)機制研究也從減輕腦水腫［46］、抑制炎癥反應(yīng)［47］、抗氧化［48］、抑制細胞凋亡［49］等方面證實了針刺對TBI的確切療效。這都說明針刺作用多靶點、多途徑的特點，也為臨床應(yīng)用針刺治療TBI提供了有力支持。以往針刺往往應(yīng)用于TBI后遺癥期，但目前越來越多的研究在TBI早期或昏迷等病情較危重時期即應(yīng)用針刺，雖然此時往往聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療等，但這意味著在TBI這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的外科病癥的治療上，針刺的療效得到肯定。今后在病情允許的情況下，應(yīng)多開展單純針刺治療對TBI療效的研究，以排除多種治療的疊加效應(yīng)、確認針刺對TBI的有效性。另外以往針刺治療TBI的研究多為臨床觀察研究且樣本量較小，近年來雖然相關(guān)的隨機對照試驗越來越多，但仍缺乏設(shè)計嚴謹?shù)?、大樣本等高質(zhì)量的研究［50］。