李季霖 周紅海 陸 延 黃楊竣 陸慶旺（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀，是指腰椎間盤突出癥患者在接受手術(shù)治療后，仍會(huì)出現(xiàn)腰痛，伴或不伴下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，有學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀就是腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）［1］，但臨床上即使有些患者手術(shù)很成功，也仍然存在殘留癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用脊髓刺激、硬膜外注射、運(yùn)動(dòng)療法和心理療法等［2］治療術(shù)后殘余癥狀，而中醫(yī)傳統(tǒng)治療特別是針刺對(duì)這種癥狀有著獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年來關(guān)于針刺治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的相關(guān)研究綜述如下。

1 針刺治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制

腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的發(fā)生原因復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為與心理變化、神經(jīng)卡壓、血腫機(jī)化、炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)［3-8］。

1.1 針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 腰椎間盤突出癥術(shù)后的患者常常因?yàn)樾g(shù)后沒有達(dá)到預(yù)期效果，而進(jìn)一步加重焦慮抑郁狀態(tài)。Leung［9］團(tuán)隊(duì)認(rèn)為針刺能夠影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶環(huán)狀單磷酸腺苷-蛋白激酶A（AC-cAMPPKA）級(jí)聯(lián)的5-羥色胺和去甲腎上腺素的神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而起到抗抑郁作用。因術(shù)后脊柱不穩(wěn)定性增加以及硬膜外纖維化等原因?qū)е碌纳窠?jīng)再壓迫［10］是腰椎間盤突出癥術(shù)后產(chǎn)生殘留癥狀的重要原因，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)電針可以改變背根神經(jīng)節(jié)中的P2X3R活性以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［11］，而Liang等［12］認(rèn)為抑制脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化可能是減輕腰腿部疼痛的原因。也有研究表明，針刺可以促進(jìn)受損脊神經(jīng)修復(fù)，其機(jī)制可能與雪旺氏細(xì)胞增殖的增強(qiáng)和神經(jīng)生長因子的上調(diào)有關(guān)［13］。

1.2 針刺對(duì)血液循環(huán)的影響 Santos等［14］發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留癥狀患者伴有軟組織血腫及纖維化。溫?zé)岽碳び惺鎻堁艿纳飳W(xué)效應(yīng)，其作用不單單局限于淺表血管，對(duì)深層及遠(yuǎn)端血管也有效［15］。利用溫針灸在腰部相關(guān)腧穴進(jìn)行操作，亦可起到舒張腰部血管的作用從而加快血液循環(huán)，祛除血腫。研究人員發(fā)現(xiàn)［16］，在針刺結(jié)合中藥治療過程中患者的血漿黏度、紅細(xì)胞比容、血小板聚集率明顯改善。有學(xué)者由此將其應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥的患者［17］，結(jié)果顯示紅細(xì)胞變形指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，可見針刺可明顯改善腰部血運(yùn)的狀況，從而緩解因血栓或者血腫機(jī)化而引起的腰腿痛。

1.3 針刺對(duì)致痛及炎性介質(zhì)的影響 腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的患者往往血清中致痛因子及促炎因子異常表達(dá)［18］。針刺治療消炎鎮(zhèn)痛效果顯著。有學(xué)者［19］就腰椎間盤突出癥患者施以針刺治療，發(fā)現(xiàn)血漿內(nèi)啡肽含量提高。崔家銘［20］也證實(shí)了針刺可通過提高內(nèi)啡肽含量而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。毛珍等［21］認(rèn)為溫針灸能降低人體血清中IL-6、NO含量，減輕病灶組織的炎性反應(yīng)，減輕神經(jīng)根水腫，從而緩解腰腿痛，與此同時(shí)電針也被證明有增強(qiáng)針刺的抗炎鎮(zhèn)痛作用［22］。

綜上所述，針刺既可以通過作用外周神經(jīng)減輕周圍軟組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，又可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和鎮(zhèn)痛消炎，對(duì)術(shù)后殘留癥狀的恢復(fù)有利。

2 不同取穴與針刺手法在腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀中的應(yīng)用及效果

根據(jù)腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的表現(xiàn)和體征，本癥仍屬于腰痛的范疇，故在臨床上治療該癥的過程中，與腰痛的治則相似。而穴位及針刺手法的正確選擇對(duì)于提高針刺對(duì)炎性物質(zhì)的抑制效果、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)及血液循環(huán)［23-26］等方面尤為重要。

2.1 近端選穴結(jié)合不同針刺法 近端取穴［27］主要以夾脊穴、腎俞、環(huán)跳等為主要穴位。夾脊穴緊鄰督脈、膀胱經(jīng)，針刺夾脊穴可調(diào)理督脈和膀胱經(jīng)的氣血。從解剖角度看，夾脊穴淺層有腰神經(jīng)的內(nèi)側(cè)皮支，深層有腰神經(jīng)后支的肌支。王海燕［28］對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀患者選用夾脊等穴位采用平補(bǔ)平瀉手法得氣，總有效率在94.6%。劉通等［29］在夾脊穴處采用刺骨調(diào)筋法治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀，從而促進(jìn)多裂肌的修復(fù)而保證腰椎穩(wěn)定，總有效率可達(dá)100%。腎俞穴是足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)的穴位，腰為腎之府，腎與腰脊痛關(guān)系密切，其深層又有第一腰神經(jīng)后支的肌支，針刺腎俞穴可以補(bǔ)腎強(qiáng)骨，緩解腰痛。竺永達(dá)［30］在治療組通過腎俞穴等腰部穴位上行導(dǎo)氣針法并結(jié)合電針治療腰椎術(shù)后疼痛，對(duì)照組采用單純電針治療，觀察治療前后腰部疼痛部位紅外熱像圖發(fā)現(xiàn)，治療組疼痛部位溫度下降幅度優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率為87.2%，高于對(duì)照組的74.4%。環(huán)跳穴為膽經(jīng)穴位，少陽樞機(jī)不利亦可引起腰腿痛，坐骨神經(jīng)沿線上的重要穴位，深層存在坐骨神經(jīng)干，針刺可直接作用于坐骨神經(jīng)上，起到行宣通氣血、活血止痛的作用，通過強(qiáng)刺激環(huán)跳穴［31］可有效改善腰腿痛，而蒼龜探穴針法［32］具有刺激量強(qiáng)、作用面寬、引導(dǎo)經(jīng)氣直達(dá)病所的特點(diǎn)，對(duì)于術(shù)后腰腿痛的患者同樣具有治療作用。

2.2 循經(jīng)取穴結(jié)合不同針刺法 在該癥的臨床表現(xiàn)上，患者其疼痛區(qū)域多與督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)關(guān)系密切。根據(jù)“經(jīng)脈所過，所致所及”的理論，由于腰椎手術(shù)多導(dǎo)致有形之邪阻礙督脈，故可選取督脈進(jìn)行針刺。田靖等［33］運(yùn)用“益髓通督”針刺法治療腰痛結(jié)果顯示其有效率為96.4%，明顯高于對(duì)照組。對(duì)于下肢外側(cè)麻木者可選取膽經(jīng)進(jìn)行針刺，吳珍鎧等［34］研究發(fā)現(xiàn)針刺足少陽膽經(jīng)使用頻率較高且療效顯著。大腿前側(cè)麻木不仁，可選足陽明經(jīng)，高春雨等［35］取陽明經(jīng)相關(guān)穴位平補(bǔ)平瀉，結(jié)果顯示觀察組功能障礙指數(shù)評(píng)的評(píng)分顯著低于對(duì)照組。張立恒等［36］對(duì)腰痛患者采用經(jīng)絡(luò)辨證選穴的方法平補(bǔ)平瀉相關(guān)經(jīng)脈腧穴，臨床治愈率40%，總有效率87.69%。孫淑芬等［37］依據(jù)子午流注理論，在申時(shí)和酉時(shí)取太溪穴、京骨穴，施提插瀉法，以局部酸麻脹沉為度，結(jié)果顯示治療組治療后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均低于對(duì)照組。在臨床上，采用陰蹺脈、陽蹺脈治療腰腿痛的研究并不多，陽蹺為足太陽之別，主衛(wèi)氣行于陽，陰蹺為足少陰之別，主衛(wèi)氣行于陰，對(duì)一身的陰陽和機(jī)體運(yùn)動(dòng)起重要作用，所以從陰陽蹺脈論治腰突術(shù)后腰腿痛的患者仍有療效。

2.3 辨證選穴結(jié)合不同針刺法 有學(xué)者［38］對(duì)腰椎術(shù)后14 d的患者進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型患者最多，在術(shù)后第90日肝腎虧虛以及寒濕痹阻型所占比例最大。手術(shù)本身就是一種損傷，會(huì)導(dǎo)致氣虛血瘀。崇菲菲［39］針對(duì)血瘀型腰痛采用平補(bǔ)平瀉的方法進(jìn)行針刺，可以明顯提高氣滯血瘀型腰痛的臨床療效。然而對(duì)于術(shù)后的患者，根據(jù)“氣為血之帥”的理論，加入足三里、腎俞、血海等益氣活血的穴位會(huì)更利于健康的恢復(fù)。本病病位在骨、筋，而腎在體合骨、肝在體合筋，肝腎生理功能受損就會(huì)出現(xiàn)腰痛，有學(xué)者［40］對(duì)肝腎虧虛型腰痛針刺腰陽關(guān)，太溪，腎俞等穴位，其中腰陽關(guān)等采用導(dǎo)氣法弱刺激，其他穴位進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，總有效率為96.88%。對(duì)于一些年輕患者，肝腎虧虛并不明顯，但在治療過程中及早補(bǔ)肝腎以加快恢復(fù)。由于術(shù)后患者受飲食失調(diào)、過逸以及焦慮的影響使脾胃氣機(jī)受損，易感寒濕。此外術(shù)后的靜脈用藥也會(huì)增加感受寒濕的風(fēng)險(xiǎn)。陳柳丹等［41］對(duì)寒濕腰痛的患者在大腸俞、委中等穴采用溫針灸治療，臨床發(fā)現(xiàn)溫針在治療寒濕腰痛的療效要優(yōu)于常規(guī)針刺。陳旭龍［42］認(rèn)為傳統(tǒng)的溫針灸治療范圍小，部位淺，且易掉落傷及患者，而運(yùn)用內(nèi)熱針取腰部腧穴治療寒濕腰痛，不僅安全性高，而且可以精準(zhǔn)的熱傳導(dǎo)。鄭文諾［43］對(duì)寒濕型腰痛的患者采用火針治療，有效率可達(dá)92.81%。亦有學(xué)者對(duì)濕熱型腰痛進(jìn)行論述，但作為腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的患者，其多以氣滯血瘀、肝腎虧虛及寒濕型為主，濕熱型腰痛少見，所以針刺對(duì)于氣虛血瘀和寒濕型以及肝腎虧虛型患者效果最為確切。

3 結(jié)語

中醫(yī)的針刺療法在臨床中效果好，且副作用小。但針刺治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理仍不完善。在治療中，該病的辨證分型及選穴目前大多參照腰痛，對(duì)于該癥以虛為主，虛中夾實(shí)的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律有待進(jìn)一步研究，每種選穴以及針刺方法治療不同證型的療效也參差不齊。因此，對(duì)于針刺治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀，今后需加大基礎(chǔ)研究，開展大數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)，從而提高針刺治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀有效率。