李思敏 包 潔

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

痛風是由于體內嘌呤代謝障礙，尿酸排泄減少或生成過多引起血尿酸濃度增高，尿酸鹽沉積到骨關節(jié)、腎臟、皮下等部位所致的急性或慢性炎癥反應及病損［1］，因環(huán)境和遺傳因素易患此病，且隨著病情的進展，會逐漸侵害靶器官，后期易致殘致畸，嚴重影響了患者的工作和生活質量。近年來，隨著人們生活水平的提高，痛風的患病率呈明顯上升趨勢，高尿酸血癥及痛風已成為繼糖尿病之后第二大代謝性疾病。痛風常與糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病相伴發(fā)病，且病死率有所增加［2］。西醫(yī)治療痛風多需長期服藥，且其副作用較大，易復發(fā)，因此，越來越多的患者尋求中醫(yī)藥治療。

痛風屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”范疇，其主癥是肢體及關節(jié)疼痛、酸楚、麻木，以及活動障礙，反復發(fā)作或遷延不愈，關節(jié)腫痛多發(fā)于四肢遠端關節(jié)。根據中醫(yī)理論，肝主疏泄，藏血，在體合筋，其華在爪，《血證論》曰“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化”［3］，故肝失疏泄，筋脈失養(yǎng)，則可見肢體麻木，屈伸不利。且痛風多發(fā)于陽氣最弱之時，即半夜發(fā)病，因肝屬厥陰，足厥陰肝經流注時辰為凌晨1∶00～3∶00，即丑時；23∶00～1∶00為子時，為膽經最旺；肝膽經互為表里，據此可知痛風發(fā)病時間與肝密切相關，進一步佐證該病與肝密切相關［4］。脾主四肢，濕性下趨，痛風多發(fā)于四肢遠端關節(jié)，且好發(fā)于第一跖趾關節(jié)，足太陰脾經起于大趾末端，沿內側赤白肉際，過跖趾關節(jié)上行內踝前，此處乃脾經的循行處，故其與脾密切相關［5］。腎藏精，主骨，精生髓，髓養(yǎng)骨，若腎氣虧虛，精不生髓，髓不養(yǎng)骨，則生骨?。磺彝达L的發(fā)病具有一定的遺傳傾向，而腎為先天之本，為腎與該病密切相關提供了佐證。故筆者認為痛風是本虛標實之證，但以肝脾腎為其關鍵，臨床治療可從肝脾腎辨證論治痛風，現探討如下。

1 病因病機

1.1 肝與痛風 肝為剛臟，體陰而用陽，其性易動而難靜，為五臟之賊，病可延及它臟，肝主疏泄，氣血津液輸布代謝有賴于肝氣的推動和氣機的升降，具有宣清導濁的作用，故肝失疏泄會影響氣血津液輸布，致水濕內生，阻礙氣機，氣機阻滯，則郁而化熱，易生成熱血痰濁等病理產物，從而閉阻經脈而發(fā)為痛風。《金匱要略》曰“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”?！度彘T事親》曰“憤郁不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲”，可見肝氣過旺，肝木侮土，易橫逆乘脾，損傷脾氣，引起脾氣虧虛，致脾胃升降功能失調，清者難升，濁者難降，易水濕內聚而生痰飲，痰飲流注經脈、骨節(jié)，則發(fā)為本病。腎為肝之母，《醫(yī)學求是》曰“肝為風木之臟，郁而疏泄于下則在二便，郁而沖擊于上則為吐衄”，又曰“腎司二便，其職在肝”?？梢姼问栊?，日久必累及腎，致腎司二便失常，引起氣血津液運行受阻，導致熱血痰濁蘊結成瘀毒，閉阻關節(jié)、經絡，則見關節(jié)紅腫熱痛，可伴發(fā)熱、口干、口苦、心煩、舌紅、苔黃、脈弦數等癥狀。

1.2 脾與痛風 脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，脾土健運則能運化水谷精微為氣血，輸布并濡養(yǎng)各個臟腑器官。飲食、勞倦與脾關系密切，痛風患者多喜食肥甘厚膩，飲食不節(jié)，且大多數在痛風急性發(fā)作前均有高嘌呤食物食用史，肥甘厚膩易礙脾，導致脾失健運，升清降濁功能失司，運化水濕功能失常，濕邪易停滯體內，注四肢關節(jié)，郁而化熱，日久濕熱毒邪而生，痹阻經脈、關節(jié)等，則易發(fā)本病，患者除有各個關節(jié)紅腫熱痛等癥狀之外，還可伴有精神不振、神疲乏力、胃納不佳、脘腹脹悶、便溏、口中黏或者口干不欲飲、苔膩、脈細滑等脾胃虛弱證候?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T濕腫滿，皆屬于脾”。脾喜燥惡濕，濕邪困脾，其性重著黏膩，阻遏氣機，妨礙脾胃的運化，而脾虛又易生濕，內外之濕相合為病，日久不愈，脾氣更虛，脾虛則濕濁易停滯，反復惡性循環(huán)，經氣不利致痛風易反復發(fā)作，亦有研究表明，脾虛患者免疫力低下是痛風發(fā)病及經久不愈的基礎［3］。

1.3 腎與痛風 腎主水，司開合，人體正常的水液代謝依賴于腎氣的蒸騰氣化，腎的主要作用是將來自水谷精微中具有滋潤、濡養(yǎng)臟腑組織作用的津液輸布全身；將臟腑組織代謝出來的濁液排出體外，人體尿液（尿酸）生成的主要場所就在腎臟。若先天稟賦不足，腎氣虛損，腎臟的蒸騰氣化開闔不利，不能運化水濕，可致體內濕毒濁液無法排出，濁液留于體內，易滋生內濕，久郁而化熱，流注于關節(jié)軟組織，則易引起痛風性關節(jié)炎，使關節(jié)出現紅腫熱痛；當濕毒濁液留于血分，則易形成高尿酸血癥；凝結成石，停留于肌表，則生成痛風石；停留于腎臟等部位，則易致結石、尿酸鹽腎病等頑癥。此外，腎主骨生髓，骨骼的生長發(fā)育依賴腎中精氣的滋養(yǎng)和推動，《素問·生氣通天論》曰“腎氣乃傷，高骨乃壞”。若腎精虧虛，精血化生不足，骨髓不充，筋骨失養(yǎng)，而又外加濕毒濁邪，則易產生骨性雜病，如痛風性關節(jié)病變、軟骨破壞、骨質受損、關節(jié)屈伸不利、僵直變形等病變。老年痛風患者，發(fā)病時關節(jié)紅腫熱痛較輕，皮色暗紅，但其發(fā)病前常無飲食不節(jié)，此乃年老腎精虧虛，痰瘀留滯骨節(jié)所致。

2 辨證論治

2.1 肝失疏泄，瘀毒閉阻 主癥：發(fā)病較急，可累及一個或多個關節(jié)，局部關節(jié)腫脹疼痛明顯，甚至出現屈伸不利，強直畸形，皮下結節(jié)，或色紫暗，疼痛在夜間加重，痛如針刺，且有定處，煩躁易怒，口干口苦，小便黃赤，大便干結，舌質暗紅，苔薄黃或有瘀斑，脈弦或沉澀。治法：疏肝理氣，活血化瘀。方用龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯加減。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，方中龍膽草專瀉肝膽實火，黃芩、山梔苦寒瀉火，清熱燥濕，助龍膽草瀉肝火清熱，且山梔不僅可減輕濁毒內蘊，還可化瘀減輕疼痛，除煩；澤瀉、木通、車前子導實火濕熱俱從小便而去，促進尿酸排泄；柴胡為肝膽引經之藥，引諸藥至肝經，條達肝氣，直達病所；桃紅四物湯以四物湯為基礎養(yǎng)血、補血，桃仁、紅花破血行瘀，皮膚色黯，痛甚者，可加乳香、沒藥、全蝎、赤芍行氣活血止痛；關節(jié)屈伸不利者，可加伸筋草、木瓜舒筋活絡，諸藥合用，共奏條達肝氣、活血而不留瘀、祛瘀而不傷正之效。

2.2 脾失健運，濕熱藴結 主癥：局部關節(jié)紅腫熱痛明顯，皮溫升高，顏色鮮紅，可伴有惡寒發(fā)熱、神疲乏力、頭身疼痛、肢體沉重、精神不振、胃納不佳、脘腹脹悶、口中黏或口干不欲飲，舌質紅，舌苔白膩或黃膩，脈弦或弦滑。治法：益氣健脾、清熱利濕。方用四妙散加味。四妙散出自《成方便讀》，方中蒼術補氣健脾、燥濕，具有較強的祛濕止痛之效。黃柏燥濕清熱；牛膝祛風利濕、強筋壯骨、活血化瘀、利尿通淋、引藥下行；薏苡仁健脾滲濕、除弊，可根據病情在原方的基礎上加用山慈菇、車前草、土茯苓清利濕熱泄?jié)幔節(jié)裼谐雎?，益母草、雞血藤、青風藤活血化瘀通絡，健脾除濕，解毒泄?jié)帷ＶT藥合用，共達益氣健脾、活血止痛、濕熱盡除之效。

2.3 腎精不足，筋脈失養(yǎng) 主癥：關節(jié)反復疼痛，或呈游走性，或出現關節(jié)變形，活動不利，時輕時重，遷延不愈，腰膝酸軟，可有足跟疼痛，疲倦乏力，舌質淡，舌苔薄白，脈細滑。治法：益腎養(yǎng)精，強筋健骨。方用金匱腎氣丸加減。方義：金匱腎氣丸出自《金匱要略》，方中干地黃滋陰補腎，山茱萸肉補肝腎、益精血，山藥固腎益精，茯苓、澤瀉利水泄?jié)?，牡丹皮活血化瘀，桂枝、附子溫補腎火，腎火充盛則體內蒸騰氣化之功得復，促進濕氣濁毒排出。可根據病情在辨證論治的基礎上加以祛濕泄?jié)?、通經活絡等藥物治療，共奏“益火之源以消陰翳”之效。

3 病案舉隅

患某，男性，58歲。2019年9月28日初診?；颊咄达L反復發(fā)作2年余，平素嗜食肥甘厚味，3 d前因飲酒后出現左膝關節(jié)紅腫熱痛，皮溫升高，屈伸不利，自行服用秋水仙堿和西樂葆等藥物降尿酸、止痛后未見明顯好轉，遂來就診。輔助檢查：血尿酸619 μmol/L。癥見：左側膝關節(jié)紅腫熱痛，行動不便，口渴不欲飲，偶有脘腹脹滿，胃納一般，寐差，二便尚可，舌質紅有齒印，苔黃膩，脈弦數。西醫(yī)診斷為痛風；中醫(yī)診斷為痹證，證屬濕熱藴結證，擬益氣健脾、清熱利濕為治，方用四妙散加減：蒼術10 g，黃柏6 g，川牛膝12 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，川芎12 g，豨薟草15 g，茯苓30 g，蘄蛇3 g，山慈菇15 g，澤瀉30 g，淫羊藿30 g，獨活12 g，佛手9 g，甘草12 g。每日1劑，共7劑，水煎服，囑患者清淡飲食，禁酒，多飲水。二診（2019年10月26日）：患者左膝關節(jié)紅腫，藥后改善，稍感酸軟，疼痛較前減輕，口干較前緩解，仍偶有脘腹脹滿，納寐尚可，二便調，舌質淡紅，苔薄膩，脈弦。復查血尿酸395 μmol/L。上方減黃柏、山慈菇，加杜仲30 g，厚樸9 g，每日1劑，共14劑，水煎服。三診（2019年11月12日）：關節(jié)癥狀基本緩解，此后隨癥加減1月余，患者已無明顯不適。3個月后隨訪未再復發(fā)。

按語：患者為老年男性，平素嗜食肥甘厚味，脾胃運化失司，濕濁內生，郁久化熱，致濕熱之邪流注經絡，內舍關節(jié)，阻滯經脈，故辨為濕熱藴結證，治以益氣健脾、清熱利濕。一診以緩解關節(jié)疼痛、減輕痛苦為主，以四妙散為基礎方，加蘄蛇、桃仁化瘀通絡；澤瀉利水滲濕、通利膀胱，導濕熱從小便而去；山慈菇清熱解毒，消腫止痛；威靈仙、獨活祛風止痛；佛手理氣和中，顧護脾胃。全方諸藥合用，共奏清熱化濕、健脾益氣之功，可明顯降低尿酸水平，消除關節(jié)紅腫熱痛。二診患者膝關節(jié)紅腫熱痛好轉，但有酸軟感，仍偶有脘腹脹滿，原方去黃柏、山慈菇，加杜仲滋補肝腎、強筋健骨，厚樸燥濕行氣除痞滿，攻補兼施，終獲良效。3個月后隨訪，諸癥消失，病情穩(wěn)定，復查尿酸明顯下降。

4 結 語

痛風是一種嚴重危害人類健康的終身性疾病，且易反復發(fā)作，纏綿難愈，對于痛風的治療，西醫(yī)只能暫時控制病情，且副作用較大?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧爸尾”厍笥诒尽?。善治者應從病之根本論治，雖皆為痛風，但仔細辨證，其基本病因病機總以肝脾腎為其關鍵。因此，臨床應謹守病機，準確辨證，知常達變，對癥治療，理法方藥方可一脈相承。此外，與治療同樣重要的是預防與調攝，防治并重，才是治本之計。