關(guān)洋洋 劉麗麗 楊 陽 石慶雪 指導 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱理工大學，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

王有鵬教授系全國第2批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，黑龍江省名中醫(yī)，博士生導師，主要研究中醫(yī)藥防治小兒呼吸系統(tǒng)疾病。在黑龍江高寒地區(qū)從事中醫(yī)兒科臨床工作30余年，用藥精益求精，屢起沉疴。王師臨床中善用麻黃，廣用麻黃，麻黃劑涉及兒科多系統(tǒng)疾病，其中不乏重疾、頑疾，背后蘊含的學術(shù)思想值得玩味。筆者通過分析王教授臨床應用麻黃的特點和方法，結(jié)合古代醫(yī)家論述，試總結(jié)王教授學術(shù)思想，以期更好地繼承和發(fā)揚，廣泛地指導臨床。

1 麻黃的特性和用法

麻黃草質(zhì)莖入藥，辛、微苦，溫。歸入肺經(jīng)、膀胱經(jīng)、膀胱腑、腎經(jīng)，入周身表里內(nèi)外的絡脈，有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫之功效，以逐發(fā)太陽風寒為主治大綱，特點宣陽氣、開腠理?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“味苦溫。主中風傷寒頭痛溫虐，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”［1］。用于外感風寒，肺氣郁閉所致的咳喘，風水水腫，陰疽硬腫，癥堅積聚。王教授認為麻黃在兒科應用廣泛、功效卓著，但要注意其“損人元氣”之弊。如《本草匯言》所言“若癮疹之隱見不明，惡瘡之內(nèi)陷不透，哮喘之壅閉不通，產(chǎn)乳之阻滯不行等證，悉用麻黃，累累獲效……誤用則汗多亡陽，損人元氣，戒之慎之”［2］。王教授因小兒“腠理疏薄”而多用炙麻黃。麻黃炙后性柔和，宣肺之功著而不失發(fā)散之力。2015版《中國藥典》推薦麻黃用量為2～10 g，王師認為6～12歲兒童，重用（5～9 g）時入經(jīng)絡，輕用（1～3 g）時主要入絡，其他年齡兒童適當調(diào)整劑量?！痘钣仔臅分蝹碜C時，麻黃“去根結(jié)”，如麻黃湯；治療痰嗽咳逆時，麻黃“不去根結(jié)”，如五拗湯。去不去節(jié)，王師遵循《溫病條辨》所論“蓋麻黃發(fā)汗，中空而通，色青而疏泄，生于內(nèi)地，去節(jié)方發(fā)汗，不去節(jié)尚能通能留，其氣味亦薄”［3］。煎煮時遵從仲景原意“先煮，去上沫”。

2 王教授使用麻黃的特點

2.1 突出寒地氣候背景特點

王教授根據(jù)寒地特點及兒童生理病理特點，首提“寒地兒科”學說，認為無論正傷寒、時行寒疫、冬溫均多用麻黃?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也”。自然界氣候、地域、人的體質(zhì)特點與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸、預后、治療等緊密相關(guān)。寒地一般指北緯45°以北的高緯地帶，以冬季漫長、氣候嚴酷，每年至少2個月的時間日平均氣溫在0℃以下為特征［4］。寒地緯度高、海拔較高、遠離海洋，氣溫的日較差和年較差較大；冬季寒冷，冰封雪飄，水土剛強，室內(nèi)干燥。因此，寒地多寒氣傷人致病，如《醫(yī)學心悟·傷寒門》所云“霜降以后，天氣嚴寒，感之而既病者，正傷寒也”，“夏秋之間，天時暴寒，人感之而即病者，時行寒疫也”［5］。又《傷寒論》曰“凡時行者，春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也”［6］。寒地氣溫變化劇烈，溫差較大，寒溫不和；冬季室外嚴寒，室內(nèi)溫暖如春，春季停暖氣之初，室內(nèi)寒涼，實乃“非其時而有其氣”，故寒地易有“時行之氣”，“冬溫”亦不少見。對此，王師靈活運用麻黃，稍加配伍，便可切合或寒、或熱的不同病機。

王師運用麻黃講究“三因制宜”，認為寒地冬季傷寒最宜麻黃，且要足量應用?！夺t(yī)學心悟》在談到麻黃湯時說“此方不宜于東南，多宜于西北。西北秉厚，風氣剛勁，必須此藥開發(fā)，乃可疏通，實為冬令正傷寒之的劑，若東南則不可輕用，體虛脈弱者受之，恐有汗多亡陽之慮”［7］。陸久芝謂“蓋南方氣暖，其人肌膚薄弱，汗最易出，故南方有麻黃不過錢之語。北方若至塞外，氣候寒冷，其人之肌膚強厚，若更為出外勞碌，不避風霜之人，又當嚴寒之候，恒用至七八錢始能汗者”［8］。

2.2 以寒地小兒體質(zhì)為基石

王教授認為寒地小兒特殊的生理病理特點決定了其易感寒而發(fā)病，而麻黃的功效恰合“寒”的病因病機。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)外不固?！队子准伞と樽觽C治》曰“夫寒風暑濕燥火，為六氣政令，乃陰陽代謝之機，豈傷人之物？只因人之臟氣不足者，各從其類而翕受之，因其偏受而致病……故寒邪之來，各從其類，竟趨太陽寒水之經(jīng)，以寒召寒，誠莫能御，所以小兒傷寒為最多”［9］，指出作為自然六氣之屬的寒氣，作用于稚嫩之體，易成傷寒?！队卓瓢l(fā)揮》載“喘順者，或因風寒而發(fā)，不然，則無是病也。此屬外感，宜發(fā)散，五虎湯主之”“或有喘疾，遭寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時復發(fā)，此為宿疾，不可除也”“肺受風寒之邪，則發(fā)為咳嗽。其證或鼻流清涕，或鼻塞者是也。宜發(fā)散，華蓋散作丸服之，即三拗湯加減法也”［10］。或鼻塞流涕、或咳嗽、或喘促均為兒科臨床常見的感受風寒的臨床表現(xiàn)。小兒“腠理疏薄”，為“純陽之體”，感寒后表證短暫且極易入里化熱，故臨床常見熱證，此熱為寒邪所化之熱，為病機之熱，同樣可用麻黃配石膏化作辛涼而解。《幼幼集成·咳嗽證治》又說“《經(jīng)》曰：形寒飲冷則傷肺。由兒衣太薄，及冷飲之類，傷于寒也”［11］。東北有“越冷越吃涼冰塊”之習俗，家長嬌寵，兒童嗜食，冷飲的攝入是不可忽視的傷于“寒”的因素。

王師認為，寒地兒童麻黃安全劑量范圍相對較大，足量的麻黃，腠理方得開，肺氣方得宣，藥物方得效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應之”“夫虛者，陽氣出也；夫?qū)嵳?，陽氣入也”。寒地冬季冰雪厚實，陽氣下沉封藏較深，寒地小兒“下元”相對充盛。同樣劑量的麻黃，北方的兒童因“下元”較充盛而不易被“損”。寒地兒童四季室外活動較少，能量消耗較少，代謝速度較慢，且乳酪、肉類等肥甘厚膩飲食較多，故腠理較致密而少開泄，血脈運行較滯澀，形體敦實，體內(nèi)多痰濕，發(fā)病后易痰瘀互阻，陽氣郁結(jié)，需要用足量的麻黃開腠理或宣越陽氣。

2.3 以疾病病機為根據(jù)

臨證時，王師堅持辨證或?qū)ΠY用藥，總以切中病機為宗旨。具體應用時，又體現(xiàn)以下學術(shù)思想，有著重要而普遍的指導意義。

2.3.1 給邪以出路 王教授認為，皮毛為一身之表，外邪入侵，太陽藩籬首當其沖，病邪輕淺，病情尚輕，此時應積極治療，使腠理得開，表邪隨汗而解，事半功倍，防止傳變。否則，邪氣由表及里，消耗正氣，最終邪盛正虛入臟，攻補難施，病情危重?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧肮市帮L之至，疾如風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。又曰“其在皮者，汗而發(fā)之”。王師常用麻黃開肺氣，疏散表邪，代表方為三拗湯；或配伍石膏“火郁發(fā)之”，清泄郁火，并疏散外邪，代表方為麻杏甘石湯。對于某些病程較長的因失治、誤治的肺臟病，有表證者亦通過開腠理透邪外出，開門逐盜。久病常邪實正虛，若表未解而誤攻，則邪陷入里；誤補，則閉門留寇。在哮喘的慢性持續(xù)期，肺脾腎三臟虛象已現(xiàn)，痰瘀互結(jié)阻于肺竅，稱為夙根，病情纏綿難遇。邪之入路又為邪之出路，王師方中配伍麻黃深入痰瘀之中以助祛邪，并透邪外出。正如《醫(yī)學衷中參西錄·麻黃解》中說“謂其破癥瘕積聚者，以其能透出皮膚毛孔之外，又能探入積痰凝血之中，而消堅化瘀之藥可偕之以奏效也”［8］。王教授為新冠肺炎黑龍江中醫(yī)專家組副組長，對于新型冠狀病毒感染合并有咳喘者重視“寒”的病機，主張以麻黃為君開肺閉，通腠理，透散邪氣。再如，麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎小球腎炎屬風水水腫，用麻黃開腠理、利尿以引水濕外出而消水腫?！敖o邪以出路”兒科臨床應用廣泛，如治療溫病營分證的“透熱轉(zhuǎn)氣法”，濕熱病的“分消走泄法”，治療食積的“消導法”，治療陽明腑實證的“下法”。

2.3.2 以病為綱 “以病為綱”是仲景《傷寒雜病論》重要的學術(shù)思想，以六經(jīng)辨證的整體觀為指導，又強調(diào)疾病的特殊性。王教授認為，辨證論治雖為中醫(yī)治療的重要原則，但失去“以病為綱”的“辨證論治”如墮云霧中。不認識疾病，對疾病的發(fā)展規(guī)律、傳變特點、預后及疾病各階段病機的主要矛盾也就不了解，對治療應當起的作用也就無從知曉，遇到“隱癥”［12］——即中醫(yī)四診檢查無明顯臨床癥狀和體征而經(jīng)現(xiàn)代科技檢測發(fā)現(xiàn)有明顯病理變化的疾病，認為已治愈，便中止治療，致使前功盡棄，病程遷延，纏綿不愈。王教授治療哮喘時堅持以辨病為主體，辨病與辨證相結(jié)合，把握用藥方向，麻黃果斷用，足量用?！队子准伞はC治》中說“凡哮喘初發(fā)，宜服蘇陳九寶湯。蓋哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開其肺竅，放膽用之，百發(fā)百中”［13］。又如咳嗽變異性哮喘慢性持續(xù)期，咳嗽已平，伏痰未除，稍遇風邪則氣道痙攣，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的氣道高反應性，此時麻黃要足療程應用，既宣肺解痙，又引邪、透邪外出。辨證慎微，適當調(diào)整劑量，正所謂“有是病用是藥，則病受之”。《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）［14］指出哮喘需要“長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療”?！耙圆榫V”思想重視疾病的診斷，與現(xiàn)代醫(yī)學思維一致，可吸納現(xiàn)代醫(yī)學的成果診斷、認識疾病，以做好疾病的預防、鞏固治療，提高臨床療效，此為“以病為綱”思想之拓展應用。

2.3.3 整體觀念 王教授認為，人體是一個有機整體，五臟六腑相生相克，病理狀態(tài)下，病變常累及多處臟腑經(jīng)絡，臨證需要綜合分析、判斷，抓住核心病機，明確病變臟腑經(jīng)絡及它們之間的生理病理關(guān)系，有的放矢，使功能協(xié)調(diào)有序，治療事半功倍。如小兒遺尿癥，《素問·靈蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小便排泄異常責之于膀胱氣化功能失司，故治療圍繞“恢復膀胱氣化功能”。又曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，仲景指出“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注”［15］。腠理隸屬三焦，三焦通利，氣化和暢，則腠理致密，表氣調(diào)和，血氣有所注，水液代謝正常；腠理疏通，則三焦氣血水火運行如常。故王師治療遺尿時在恢復膀胱氣化功能的同時用麻黃開腠理來通利三焦，助水液下輸膀胱，此為治療遺尿的又一思路。因腠理與三焦的關(guān)系，麻黃亦被拓展應用至過敏性疾病中，如麻杏苡甘湯、麻黃連翹赤小豆湯治療濕疹，麻黃桂枝各半湯治療蕁麻疹。其次，王師的“整體觀念”思想還體現(xiàn)在重視并回避藥物的不良反應。麻黃過用辛溫動陽、損元陽，易出現(xiàn)頭脹、頭痛、惡心、頭暈、面赤、煩躁、心悸、乏力、自汗等不良反應。王師認為，麻黃固然平喘作用優(yōu)良，但如在總的病機中起“負能量”，或弊大于利，或出現(xiàn)藥物禁忌證，為顧護小兒稚陰稚陽之體，果斷回避或停用麻黃劑，另尋他法。如哮喘合并心悸、哮喘合并體虛自汗，虛喘者，在合理辨證的前提下，斟酌選用桂枝加厚樸杏子湯、蘇子降氣湯等替代麻黃劑。再如，寒飲者服小青龍湯喘平后，為防止過汗，立即停藥，用從龍湯善后。

此外，基于寒地氣候特點和寒地小兒體質(zhì)特點的“寒地兒科”學說的提出同樣體現(xiàn)出王師“天人相應、天人合一”的整體觀。整體觀念涉及中醫(yī)的養(yǎng)生、預防、生理、病理、診斷、辨證論治等方面，貫穿整個中醫(yī)思維過程，臨床應用最廣。

2.3.4 經(jīng)絡同治 葉天士指出“久病入絡”“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”，提出“絡以辛為泄”，重視辛味藥的運用，辛味主要包括辛溫、辛香、辛潤。辛味藥可走竄通絡，開結(jié)氣，透邪外出，亦可引他藥入絡，非一般行氣活血藥所能及。張錫純認為麻黃“全身之臟腑經(jīng)絡，莫不透達”。王師宗前賢之見，根據(jù)麻黃尤善于深入臟腑經(jīng)絡通絡祛邪的特點，用治小兒遺尿癥。少量麻黃入絡宣發(fā)振奮腎經(jīng)的陽氣，祛除腎經(jīng)、膀胱的陰邪，且助心腎相交，為麻黃“促醒”作用較為合理的中醫(yī)理論解釋。

“經(jīng)絡同治”思想常被王師拓展運用至小兒肺系頑疾。如哮喘，常由新感引動伏痰，正虛無力鼓邪外達所致。唐容川云“一切不治之癥，皆由不善祛瘀所致”?！靶料热敕巍?，辛溫通絡是治肺的重要手段，麻黃辛溫，既走經(jīng)散邪，又通絡。肺為嬌臟，肺病日久，邪實正虛而難以攻伐掃蕩，凝痰敗瘀積絡中，常用化瘀藥、化痰藥、蟲類藥，由淺入深，入絡搜剔，無微不至，抽絲剝繭，搜剔絡中痰瘀，如僵蠶、地龍、平貝母、虎杖之輩，對于哮喘肺纖維化患兒有截斷扭轉(zhuǎn)之勢。

2.4 以嚴謹組方配伍為保證

合理嚴謹?shù)慕M方配伍能增強藥物療效、擴大治療范圍、減少不良反應，是王師臨床療效卓著和用藥安全的保證。如麻黃配桂枝善于發(fā)散風寒；配附子長于散寒除濕；配白術(shù)長于行表里之濕；配杏仁善于宣肅肺氣；配石膏長于清透郁熱；配生姜發(fā)汗行水；配薏苡仁輕清宣散滲濕；配細辛宣陽通竅；配黃芩辛開苦降、宣肺止咳；配大黃臟腑同治，宣肺通腸；配甘草緩和烈性止悸（心慌）。又如，用麻黃配地龍升降相濟，宣肺通絡解痙，止咳平喘。現(xiàn)代藥理研究證實，地龍有鎮(zhèn)靜、降低血壓的作用［16］，可能減輕麻黃引起的煩躁、血壓升高等副作用。麻黃、白果是定喘湯經(jīng)典藥對，兩者一散一斂，辛開肺氣而不傷肺，斂降肺氣而不滯邪，共復肺宣發(fā)肅降之性而平喘止咳，王師常用于治療哮喘、咳嗽變異性哮喘發(fā)作期。麻黃、射干是射干麻黃湯君藥，并冠以方名，射干性苦寒，祛痰利咽，善開痰結(jié)，配伍辛溫之麻黃，辛開苦降，宣降并行，偏性不顯，寒熱證皆宜，王師常用治哮喘、咳嗽變異性哮喘及慢性支氣管炎見咳嗽和咽部痰、癢癥狀明顯者。正如張錫純所云“通變化裁，息息與病機相符，是真善用麻黃者矣。”

3 驗案舉隅

患某，男性，3歲。2017年12月15日就診。主訴：咳嗽2 d，喘促1 d。癥見咳嗽喘促，喉間痰鳴，納差，便干，舌紅苔薄黃膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)查體：體溫36.9℃，咽部充血，扁桃體無腫大，聽診雙肺呼吸音粗，兩肺滿布痰鳴音、喘鳴音。近半年喘促反復發(fā)作，1個月前在西醫(yī)院診斷為支氣管哮喘，過敏原：牛奶、雞蛋（+），總IgE 183 IU/mL?，F(xiàn)中醫(yī)診斷為哮喘發(fā)作期（痰熱阻肺型）。治法：清熱化痰、宣肺平喘。方用定喘湯加減：白果 6 g，蜜麻黃 6 g，款冬花 10 g，清半夏 6 g，桑白皮10 g，炒蘇子10 g，杏仁8 g，黃芩8 g，瓜蔞10g g，浙貝母10 g，葶藶子8 g，紫菀10 g，射干8 g，地龍8 g。3劑水煎，每日1劑，分多次頻服。囑杜絕接觸過敏原。二診（2017年12月18日）：喘促消失，偶咳，晨起、夜間、活動后加重，少痰，飲食可，便干好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔黃略膩，脈略細。西醫(yī)查體：咽部略充血，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音。治以宣肺斂肺止咳，祛風通絡。處方：射干 8 g，蜜麻黃 5 g，杏仁 5 g，白果 5 g，蜜百部10 g，桑白皮10 g，浙貝母10 g，虎杖10 g，僵蠶10 g，地龍8 g，蘆根10 g。7劑水煎，日1劑，分多次頻服。囑若患兒病情出現(xiàn)反復，要及時復診。三診（2017年12月25日）：無咳嗽，無喘促，飲食欠佳，舌苔膩，痰熱未盡，用溫膽湯加白果、僵蠶、地龍祛伏痰通絡。四診（2018年1月2日）：防哮湯調(diào)補脾腎兼祛伏痰以善其后。扶正固本期間雖有感冒癥狀出現(xiàn)，但很快自行消失，喘促未發(fā)。前后治療近6周，患兒因無法堅持而停藥。反復強調(diào)嚴防過敏原，預防感冒，跟蹤隨訪，哮喘竟至今未發(fā)。

按語：本患兒于寒地冬季大雪節(jié)氣，新感引發(fā)宿喘，首診用麻黃劑定喘湯加減清熱化痰，宣肺平喘，方中君藥麻黃既入經(jīng)，又入絡，開肺閉，通腠理，透散邪氣，使邪從表來，復從表去。二診時，雖喘已平，但晨起、夜間、活動后咳嗽提示氣道痙攣仍在，仍要足療程應用麻黃宣肺解痙通絡、透邪外出。哮喘發(fā)作期喘咳時，多用麻黃配伍杏仁、射干、白果、地龍等。三診時，患兒咳喘消失，進入緩解期，中病即止麻黃，側(cè)重祛伏痰通絡以和陰陽。四診時，調(diào)補肺脾腎，固本以善后。

4 結(jié) 語

“用藥如用兵”，麻黃乃王師手中的“虎狼之師”，已成“克敵制勝”的法寶，其中蘊含的學術(shù)思想值得推敲、挖掘，并在“寒地”推廣。筆者有幸跟隨導師王有鵬教授學習整理，通過列舉麻黃的用藥思路和細節(jié)，見微知著，總結(jié)王教授相關(guān)的學術(shù)思想。王師崇尚經(jīng)典，博覽群書，治學嚴謹，為表敬意，文中學術(shù)觀點均引經(jīng)據(jù)典，力求有理有據(jù)。