(中華中醫(yī)藥學(xué)會急診專業(yè)委員會,云南省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)急癥專業(yè)委員會)
時行感冒是指在某段時間內(nèi)大面積廣泛流行,病情類似,以發(fā)熱、惡寒、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、肌肉酸痛等為臨床特征的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。甲型流感、乙型流感、H1N1流感、H7N9流感等呼吸道傳染性疾病皆屬于中醫(yī)學(xué)“時行感冒”的范疇。流感病毒通常變異率較高,并且能夠侵犯人體呼吸道的病毒種類繁多,目前仍欠缺針對病毒的有效治療藥物。為發(fā)揮云南區(qū)域中醫(yī)、民族醫(yī)藥的優(yōu)勢防控本病,云南省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)急癥專業(yè)委員會組織專家,結(jié)合云南省流行性感冒發(fā)病情況,總結(jié)云南流行性感冒中醫(yī)發(fā)病規(guī)律、證候特點、辨證規(guī)律,以及具有云南民族特色的中成藥臨床驗證效果,據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則,通過查閱文獻資料及梳理相關(guān)診療指南,形成時行感冒云南中成藥應(yīng)用專家共識,包括“中醫(yī)病名”“病因病機”“辨證分型”“臨床治療”“療效評定”“預(yù)防調(diào)護”6個臨床問題,通過專家咨詢、問卷調(diào)研后歸納總結(jié)出了共識條文,并遵循國際通用Delphi法經(jīng)過3輪次投票后制定了《時行感冒云南中成藥應(yīng)用專家共識》。在2020年5月15日云南省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)急癥專業(yè)委員會專題會議上,經(jīng)過全省中醫(yī)急癥專家對共識意見的詳細討論修訂,采用投票的形式通過了《時行感冒云南中成藥應(yīng)用專家共識》。最終由核心專家組于2020年5月20日在昆明進行了定稿審定?,F(xiàn)將共識全文內(nèi)容公布如下,供廣大同仁參考,并旨在臨床實踐中不斷修正完善。
時行感冒是指在一個時期內(nèi)廣泛流行,病情類似[1],以發(fā)熱、惡寒、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、肌肉酸痛等為臨床特征的常見呼吸系統(tǒng)傳染性疾病?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的流行性感冒(以下簡稱流感)可以劃歸中醫(yī)學(xué)時行感冒范疇。
流感是由病毒侵犯人體呼吸道導(dǎo)致的一種常見急性傳染病,其起病急,多數(shù)為自限性,部分患者可出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥,少數(shù)患者可逐步加重為重癥流感,重癥流感患者通常病情進展迅速,甚至可能發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡。體質(zhì)、年齡、孕產(chǎn)以及是否曾患有慢性基礎(chǔ)疾病等為重癥流感高風(fēng)險因素,亦可發(fā)生在普通健康人群中[2]?!耙妆┌l(fā)”和“流行”是全球流感發(fā)病和死亡的重要原因[3-4],諸如中國等發(fā)展中國家的流感病死率相對較高[5]。
主要臨床表現(xiàn)[2]:潛伏期一般 1~7 d,通常2~4 d。主要癥狀為發(fā)熱、頭痛、肌痛以及全身不適等癥狀,部分患者體溫高達39~40℃,可伴有惡寒、寒戰(zhàn),周身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、納差等;常有咽痛、干咳無痰;可有鼻塞、流涕、結(jié)膜充血等;部分患者以嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀為特點,常見于乙型流感的兒童。無并發(fā)癥患者病程往往呈自限性,通常在發(fā)病3~4 d后體溫可逐漸消退,1~2周后體力及全身癥狀逐步好轉(zhuǎn)康復(fù)。流行性感冒最為常見的并發(fā)癥是肺炎,也可見心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌炎、橫紋肌溶解綜合征以及膿毒性休克等其他并發(fā)癥。實驗室檢查外周血白細胞總數(shù)通常不伴有明顯升高或降低,流感重癥患者往往淋巴細胞計數(shù)顯著降低,部分患者可出現(xiàn)血鉀降低,少數(shù)患者肌酸激酶(CK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酐(Cre)等指標升高,以RT-PCR法動態(tài)檢測患者咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物等呼吸道標本的流感病毒核酸,如果恢復(fù)期IgG抗體水平比急性期升高4倍或以上,則對本病有回顧性診斷意義,或者直接從呼吸道標本中分離出流感病毒樣本。
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有“流行性感冒”這一病名,時行感冒古代稱為時行傷寒,今名流行性感冒[6],根據(jù)其發(fā)病情況和癥狀特點,可歸屬于“時行感冒”范疇。時行感冒是指在一個時期內(nèi)廣泛流行,病情類似[1],以發(fā)熱、惡寒、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、肌肉酸痛等為臨床特征的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。時行感冒一年四季均可流行,以冬春季較為高發(fā)[3]。
“時行”釋義[6]:一是“時”指季節(jié)性的發(fā)??;“行”指疫病流行是由氣候失宜所導(dǎo)致;二是隋·巢元方所言“時行病者,是春時應(yīng)暖而反寒,夏時應(yīng)熱而反冷,秋時應(yīng)涼而反熱,冬時應(yīng)寒而反濕,非其時而有其氣,是以一歲之中,病無長少率相似者,此則時行之氣也”;三是此病又稱“時行傷寒”。所謂時行者即時疫。時疫是談傳染之性,故《素問·刺法論》說“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”;疫氣隨呼吸侵入,人感受疫氣,通常無明顯不適癥狀,而若正虛于內(nèi),不能抗邪外出,則感而發(fā)病。本病病勢多急,大部分患者可出現(xiàn)短時間內(nèi)的壯熱憎寒、頭痛欲裂、顏面潮紅、鼻塞流涕、咽喉腫痛、口鼻氣熱、全身乏力、肢軟酸痛、膚熱、舌紅、苔薄淡黃、脈數(shù)有力等癥。
六淫邪毒是引起時行感冒的主要原因,是致病的外因,時行感冒四季均可流行,冬春季高發(fā),表明本病的發(fā)生與氣候變化具有一定的相關(guān)性,六淫毒邪侵襲人體能否發(fā)為時行感冒,與疫毒的強弱及自身正氣盛衰有關(guān)[7]。發(fā)病初始,六淫邪毒從口鼻而入,侵犯肺衛(wèi),常表現(xiàn)衛(wèi)分表證,因正氣未衰,故正氣調(diào)動至體表與邪氣相抗,正邪相爭便出現(xiàn)了發(fā)熱惡寒。因該病的發(fā)病有明顯的季節(jié)性,多發(fā)生在冬春季,故疫毒邪氣往往以風(fēng)毒為主,常夾帶寒毒、熱毒或燥毒。風(fēng)寒或風(fēng)熱毒邪是導(dǎo)致該病的重要病因之一。強烈的疫毒來勢兇猛,正氣不足以抵抗邪毒是發(fā)病的一個重要病因,故常說“正氣存內(nèi),邪不可干”。
時行感冒發(fā)病初期常以衛(wèi)分證較多,之后便傳入氣分證或衛(wèi)氣同病證。氣分證是疾病轉(zhuǎn)化的一個階段,若正氣強盛,能夠勝邪,病情則會向好的方向發(fā)展,若是正氣逐漸衰敗,不足以驅(qū)逐邪氣,病情則向深,向虛,或竄入血分而導(dǎo)致氣血兩燔[6,8]。時行感冒以風(fēng)寒證、風(fēng)熱證以及寒包火證常見,寒包火證最多,風(fēng)熱證次之,風(fēng)寒證最少[9]。云南省流感有明顯的季節(jié)性特征[10-11],滇中地區(qū)冬春季早晚溫差較大,氣候干燥,寒包火證最多,并往往夾燥;滇東北地區(qū)冬春季天氣寒冷陰濕,風(fēng)寒濕證多見;滇西滇南地區(qū)四季溫暖、炎熱、潮濕,為雨林氣候,多見風(fēng)熱夾濕證。疾病發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)或中醫(yī)證候是由該地區(qū)病毒種類所影響決定的,即中醫(yī)理論中“一氣一病”的觀點[7]。根據(jù)流感發(fā)病時的氣候特點結(jié)合中醫(yī)五運六氣,認為“寒”“濕”是主要方面[12]。不同地域的地理環(huán)境、氣候條件會影響流感的發(fā)生,但主要證型仍是風(fēng)熱證、寒包火證,只是不同地域的兼夾之邪有不同[13]。中醫(yī)強調(diào)三因治宜,強調(diào)體質(zhì)和疾病的關(guān)聯(lián)性,認為不同的體質(zhì)狀態(tài)能夠從根本決定是否發(fā)病以及發(fā)病傾向;此外體質(zhì)能影響病機變化,病情可隨中醫(yī)體質(zhì)狀態(tài)的不同而變化,即中醫(yī)理論中的“從化”這一概念[14]。中醫(yī)對本病的認識以病情輕重進行劃分,分輕型、重型、危重型,其中“寒包火證”“風(fēng)熱證”為輕型流感的主要證型[9]。
主癥:鼻塞,流清涕,惡寒,肢體酸楚甚則酸痛,舌苔薄白,脈浮或浮緊。次癥:噴嚏,咽癢,咳嗽,發(fā)熱,無汗,頭痛。
主癥:發(fā)熱,惡風(fēng),咽干甚則咽痛,舌尖紅,舌苔薄白干或薄黃,脈浮或浮數(shù)。次癥:鼻塞,流濁涕,鼻竅干熱,口干,口渴,咽癢,咳嗽,肢體酸楚,頭痛。
主癥:唇鼻干燥,咽干甚則咽痛,干咳,舌尖紅,舌苔薄白干或薄黃,脈浮或浮數(shù)。次癥:口干,咽癢,鼻塞,發(fā)熱,惡風(fēng)。
主癥:發(fā)熱,惡風(fēng),身熱不揚,汗出不暢,肢體困重,頭重如裹,胸悶,納呆,口黏膩,舌苔白膩或黃膩,多發(fā)于夏季。次癥:鼻塞,流涕,頭痛,無汗,少汗,口渴,心煩,舌質(zhì)紅,脈濡或滑或濡數(shù)。
主癥:發(fā)熱,惡風(fēng)寒,咽痛,咳嗽,痰黃,舌尖紅,舌苔薄白干或薄黃,脈浮或浮數(shù)。次癥:鼻塞,流清涕或膿涕,肢體酸楚甚則酸痛。
4.1.1 基本原則 早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療,積極對流感危重癥病例進行救治,中西醫(yī)并駕齊驅(qū),充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢特點。面對重癥病例,在檢驗結(jié)果未回報之前就應(yīng)該盡快經(jīng)驗性地啟動抗病毒治療,并避免濫用或不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬铮?1]。
4.1.2 隔離與報告 臨床診斷或確診病例應(yīng)即刻予以隔離,并遵照各級各類醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)的傳染病防治管理要求逐級上報。將重癥患者轉(zhuǎn)運至具備隔離、監(jiān)護和救治條件的大型醫(yī)療單位接受系統(tǒng)綜合治療;而居家隔離的非住院病例,則應(yīng)保持居住環(huán)境空氣流通,避免家庭成員交叉感染。老年病例則需要嚴密觀察病情的變化趨勢[21]。
4.1.3 中醫(yī)治則治法 吸收了大量少數(shù)民族醫(yī)藥經(jīng)驗的云南中成藥在防治重大傳染病方面具有相沿成習(xí)、多法并用、用法簡潔、療效顯著等獨特優(yōu)勢,為云南的傳染病防治工作做出了重大的貢獻,云南防控重大傳染病的一條寶貴經(jīng)驗就是應(yīng)用中成藥防治傳染病[22]。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,辨證應(yīng)用中成藥防治時行感冒是取得療效的關(guān)鍵。時行感冒以未病先防、扶正祛邪、三因治宜為治療原則;以祛邪解表為基本治法。
4.2.1 風(fēng)寒證 治療方法:疏風(fēng)散寒解表?;A(chǔ)中成藥推薦:以下中成藥任選1種。風(fēng)寒感冒顆粒:口服,每次1袋,每日3次。傷風(fēng)停膠囊:口服,每次3粒,每日3次。風(fēng)寒感冒寧顆粒:開水沖服,每次18 g,每日3~4次。聯(lián)合用藥推薦:選擇1種以上基礎(chǔ)中成藥,根據(jù)病情再選擇以下1種中成藥聯(lián)合服用。伴大便稀溏者推薦:藿香正氣水、藿香正氣片、藿香水、藿香正氣丸、藿香正氣膠囊。伴肢體酸楚甚者推薦:感冒蘇風(fēng)丸。伴咳嗽甚者推薦:通宣理肺丸、通宣理肺片、消炎止咳片、寧嗽露糖漿、止咳丸。
4.2.2 風(fēng)熱證 治療方法:疏風(fēng)清熱解表?;A(chǔ)中成藥推薦:以下中成藥任選1種。風(fēng)熱感冒顆粒:口服,每次1袋,每日3次。銀翹解毒片:口服,每次4片,每日2~3次。銀翹解毒丸:口服,每次5丸,每日3次。羚翹解毒片:用蘆根湯或溫開水送服,每次4片,每日2次。四季感冒片:口服,每次3~5片,每日3次。或遵醫(yī)囑。桑菊感冒片:口服,每次4~8片,每日2~3次。聯(lián)合用藥推薦:選擇1種基礎(chǔ)中成藥,再根據(jù)病情選擇以下1種中成藥聯(lián)合服用。伴發(fā)熱,體溫超過38℃者:小柴胡顆粒、感冒退熱顆粒、柴胡注射液。伴干咳無痰甚者:百合固金丸、玄麥甘桔顆粒、復(fù)方巖白菜素片、川貝枇杷糖漿、川貝末膠囊、止咳丸。伴咳嗽痰黃甚者:橘紅丸、五?;卮和?、清肺抑火片、川貝枇杷糖漿、川貝末膠囊、鞘蕊蘇口服液、蛇膽川貝液、柴黃片、風(fēng)熱咳嗽丸。伴咽喉疼痛甚者:蒲地藍消炎片、炎可寧膠囊、穿心蓮片、復(fù)方穿心蓮片、蓮芝消炎片、抗扁桃腺炎合劑、玄麥甘桔顆粒、復(fù)方公英片、余甘子喉片、板藍根片、復(fù)方南板藍根片、板藍根顆粒、銀黃口服液、腮腺炎片、苦膽草片。
4.2.3 暑濕證 治療方法:疏風(fēng)祛暑、化濕解表?;A(chǔ)中成藥推薦:以下中成藥任選1種。十滴水:口服,每次2~5 mL,兒童酌減。藿香正氣膠囊:口服,每次4粒,每日2次。藿香正氣水:口服,每次5~10 mL(半支至1支),每日2次,用時搖勻。藿香正氣片:口服,每次4~8片,每日2次。四季感冒片:口服,每次3~5片,每日3次。或遵醫(yī)囑。聯(lián)合用藥推薦:選擇1種基礎(chǔ)中成藥,再根據(jù)病情選擇以下1種中成藥聯(lián)合服用。伴發(fā)熱,體溫超過38℃者:小柴胡顆粒、感冒退熱顆粒、柴胡注射液。伴干咳無痰甚者:百合固金丸、玄麥甘桔顆粒、復(fù)方巖白菜素片、川貝枇杷糖漿、川貝末膠囊、止咳丸。伴咳嗽痰黃甚者:橘紅丸、五?;卮和?、清肺抑火片、川貝枇杷糖漿、川貝末膠囊、鞘蕊蘇口服液、蛇膽川貝液、柴黃片、風(fēng)熱咳嗽丸。伴咽喉疼痛甚者:蒲地藍消炎片、炎可寧膠囊、穿心蓮片、復(fù)方穿心蓮片、蓮芝消炎片、抗扁桃腺炎合劑、玄麥甘桔顆粒、復(fù)方公英片、余甘子喉片、板藍根片、復(fù)方南板藍根片、板藍根顆粒、銀黃口服液、腮腺炎片、苦膽草片。
4.2.4 寒包火證 治療方法:疏風(fēng)散寒、兼清里熱?;A(chǔ)中成藥推薦:以下中成藥任選一組。傷風(fēng)停膠囊聯(lián)合玄麥甘桔顆粒或清肺抑火片。風(fēng)寒感冒顆粒聯(lián)合玄麥甘桔顆粒或清肺抑火片。聯(lián)合用藥推薦:選擇一組基礎(chǔ)中成藥,再根據(jù)病情選擇以下1種中成藥聯(lián)合服用。發(fā)熱,體溫超過38℃者:小柴胡顆粒、感冒退熱顆粒、柴胡注射液。暑濕甚者:十滴水、藿香正氣膠囊、藿香正氣水、四季感冒片。干咳無痰甚者:百合固金丸、復(fù)方巖白菜素片、川貝枇杷糖漿、川貝末膠囊、止咳丸??人蕴迭S甚者:橘紅丸、五?;卮和?、清肺抑火片、川貝枇杷糖漿、川貝末膠囊、鞘蕊蘇口服液、蛇膽川貝液、柴黃片、風(fēng)熱咳嗽丸。咽喉疼痛甚者:蒲地藍消炎片、炎可寧膠囊、穿心蓮片、復(fù)方穿心蓮片、蓮芝消炎片、抗扁桃腺炎合劑、玄麥甘桔顆粒、復(fù)方公英片、余甘子喉片、板藍根片、復(fù)方南板藍根片、板藍根顆粒、銀黃口服液、腮腺炎片、苦膽草片。
適當(dāng)體育鍛煉,加強營養(yǎng),促進機體修復(fù);避風(fēng)寒、慎起居;一般預(yù)后良好。
“四早治療原則”即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。主要采取支持及對癥治療措施。降低病死率的關(guān)鍵在于危重癥患者的早期識別與及時救治。對于普通非重癥流感患者,待病原學(xué)確診之后再對癥行抗病毒等支持治療,而面對急診危重癥流感患者,則應(yīng)在病原學(xué)結(jié)果確認之前,發(fā)病48 h以內(nèi)盡快啟動經(jīng)驗性抗病毒等支持治療[23-25]。對于起病超過48 h的危重癥患者,仍應(yīng)持續(xù)予以抗病毒治療[24]。
4.4.1 一般治療 慎起居以靜臥休息為佳,調(diào)飲食以清淡營養(yǎng)為上;隔離至熱退且發(fā)病癥狀得到緩解,防止病情加重;密切觀測患者神志情況、生命體征、液體平衡、血常規(guī)生化、電解質(zhì)代謝等。
4.4.2 對癥治療 退熱:首選物理降溫,若患者有明顯的出血癥狀或傾向,則應(yīng)禁止使用酒精擦浴降溫退熱。謹慎使用阿司匹林等可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的解熱鎮(zhèn)痛類藥物。補液:首選口服補液,可予患者適當(dāng)進食以流食為主,如患者頻發(fā)嘔吐、進食困難或血液灌注差,應(yīng)及時從靜脈通路給予補液,維持水/電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定。
廣泛宣傳預(yù)防流感的相關(guān)知識,提高患者、家屬及其陪護人員的自我防護意識,通過正確規(guī)范的防護進一步減少疾病的傳播風(fēng)險。候診室必須常規(guī)備置一次性醫(yī)用防護口罩,提供給流感高發(fā)季節(jié)時來院就診的發(fā)熱、咳嗽患者?;颊叽驀娞缁蚩人詴r,如未佩戴醫(yī)用防護口罩應(yīng)使用紙巾、毛巾等遮擋住口鼻,隨即洗手,避免噴嚏、咳嗽后用手揉擦眼睛及口鼻。醫(yī)用防護口罩能夠及時有效地阻止病毒通過空氣傳播侵入人體,可持續(xù)佩戴6~8 h,如遇污染或潮濕,受血液、分泌物、體液污染后,應(yīng)及時更換。
加強對醫(yī)務(wù)人員的宣傳、培訓(xùn),提高自我防護意識和防護能力,在自愿基礎(chǔ)上接種流感疫苗。工作時間應(yīng)合理高效、弛張有度、避免過度勞累。在工作時,醫(yī)務(wù)工作者要嚴密做好個人防護措施,重視手衛(wèi)生。每接觸患者后隨即進行手部清洗消毒。如需采集、接觸病患血液、體液、分泌物、排泄物等污染物時應(yīng)戴手套,完成工作后脫去手套應(yīng)立即洗手。接觸重癥流感患者時個人防護裝備包括手套、鞋套、防護服、護目鏡和呼吸保護裝備N95口罩。
目前針對流感病毒最有效的預(yù)防措施是高危人群接種流感疫苗。
在重大傳染病的防治工作中,云南中成藥通過廣泛汲取民族醫(yī)藥經(jīng)驗,積極發(fā)揮重大作用。云南省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)急癥專業(yè)委員會組織省內(nèi)來自昆明、曲靖、昭通、保山、普洱、德宏、麗江等16個地區(qū)三級中醫(yī)醫(yī)院、二級中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)急癥、肺病及全科醫(yī)學(xué)專家,結(jié)合云南省流行性感冒發(fā)病情況,總結(jié)云南流行性感冒中醫(yī)發(fā)病規(guī)律、證候特點、辨證規(guī)律,以及具有云南民族特色的中成藥臨床驗證效果,形成《時行感冒云南中成藥應(yīng)用專家共識》,供同道參考,并冀在臨床實踐中不斷進一步修訂完善。
項目負責(zé)人:葉建州(云南省中醫(yī)醫(yī)院)
葉 勇(云南省中醫(yī)醫(yī)院)
共識執(zhí)筆人:姜麗娟(云南省中醫(yī)醫(yī)院)
吳 英(云南省中醫(yī)醫(yī)院)
唐 彬(云南省中醫(yī)醫(yī)院)
楊濱枚(云南中醫(yī)藥大學(xué))
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