●李安祥

柴胡始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，為臨床常用藥。因“柴胡劫肝陰”之說，柴胡的臨床應(yīng)用在一定程度上受到了限制?！安窈俑侮帯敝f首見于張鳳逵《治暑全書》[1]，后世醫(yī)家對此觀點眾說紛紜，甚至有些醫(yī)家望而生畏。中醫(yī)用藥是靈動的，關(guān)于柴胡是否劫肝陰應(yīng)該放在具體的案例中具體分析，筆者結(jié)合本人臨證案例對此論述于次，供同道參閱指正。

1 病案舉隅

王某，女，34 歲，2017 年5 月9日初診。主訴：自覺身熱伴腹痛7天?；颊哂? 天前到我國南方游玩，當(dāng)日下午開始出現(xiàn)發(fā)熱，微惡寒，咽痛，惡風(fēng)，體溫37.3℃，因其曾因病自學(xué)中醫(yī)并推崇經(jīng)方，故自查舌尖紅、脈浮數(shù)后自行服中藥治療（5月1日晚上自服小柴胡湯丸，另用桔梗10g、連翹20g 熬水，服用一碗，未見汗出。5 月2 日早上仍按前一天用藥，仍發(fā)熱不退，至中午時分體溫上升到38.3℃，咽部疼痛加重，自擬方：柴胡30g，黃芩10g，桔梗10g，黨參15g，生甘草10g，生姜15g，大棗20，姜半夏15g，生石膏30g，連翹30g，1 劑，水煎，分早晚2 次服用。第1 次服藥后2 小時內(nèi)大汗出，但體溫未降，自予補充水分；第2 次服藥后體溫降至36.8℃，咽部疼痛逐漸消失。5 月3 日為防止病情反復(fù)，按前一天藥方再服1 劑）。近7 日患者仍然自覺身熱，手心熱，身困乏力，臍周疼痛，精神差，納差，時有少汗出，口微渴，惡寒，舌淡紅苔少，脈細數(shù)。此屬熱病傷津，余熱未清，氣津兩虛之證，治以清熱益氣生津，佐以緩急止痛。藥用：竹葉4g，粳米30g，法半夏10g，北沙參15g，生甘草6g，生白芍15g，石膏15g，麥冬10g，3 劑。藥后諸癥悉除，未再復(fù)發(fā)。

按此病例屬于風(fēng)熱感冒治療后余熱未清，氣陰兩傷之證。正合仲師《傷寒論》中“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”之論。方中以竹葉、石膏清解余熱；黨參、甘草益氣生津；麥冬、粳米滋養(yǎng)肺胃之陰；法半夏辛溫和胃降逆，一則緩解石膏、麥冬涼潤不致呆滯，二則竹葉、石膏、麥冬可減輕半夏的溫燥之弊，為陰陽互補的配伍；生白芍養(yǎng)血和營，與甘草合用取方芍藥甘草湯，可酸甘化陰，緩急止痛。芍藥甘草湯出自《傷寒論》29條之下謂：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”藥證合拍，服后而愈。

2 理論探討

2.1 太陰風(fēng)溫之辨縱觀此次發(fā)病及治療過程，五一期間南方氣溫已走高，患者素體陰虛，結(jié)合前期所出現(xiàn)的發(fā)熱、舌紅、咽痛、脈浮數(shù)等癥狀，應(yīng)為“太陰風(fēng)溫”，時方銀翹散辛涼解表較為合拍，但傷寒學(xué)者不一定認同。吳鞠通的《溫病條辨》認為“初春陽氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也”形成風(fēng)溫，溫病由口鼻而入，自上而下，始手太陰，這一點與傷寒感受寒邪通過肌表的毛竅而入不同。《溫病條辨》第二條曰：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”第三條云：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！贝送?，葉天士在《溫?zé)嵴摗分杏涊d：“溫邪上受，首先犯肺……肺合皮毛而主氣，故云在表?！便y翹散方治療外感溫病初起，邪在上焦肺，以肺熱癥狀為主要表現(xiàn)，癥見發(fā)熱、口渴、有汗、脈數(shù)。銀翹散方中也用到了辛溫藥，故銀翹散證也可以有惡寒的表現(xiàn)，只是程度較輕而已。所以惡寒與否不是區(qū)別太陰溫病的關(guān)鍵點。傷寒學(xué)者肖相如教授將銀翹散主證表述為肺熱為主兼有輕微的表寒證，銀翹散的功效在于重用連翹、銀花、蘆根等清熱藥以清解肺熱，稍加荊芥穗、豆豉等辛溫解表藥以發(fā)散在表之寒邪。

2.2 柴胡劫陰之弊“少陽之上，火氣治之”，本例患者學(xué)習(xí)經(jīng)方從少陽用藥也是對證的，可丸者緩也，未能及時控制，風(fēng)熱直射咽喉，體溫上升，雖及時調(diào)整湯藥使病情得到有效控制，但從后期的癥狀及舌脈可知津液受損明顯。分析原因有三：一則熱為陽邪，易傷津耗液；二則解表汗出，體液丟失；三則柴胡過用，古有截肝陰之說不可不慎。關(guān)于“柴胡劫肝陰”之說，歷來頗有爭議，尚無定論。贊同劫肝陰者有之，如葉天士、張景岳、岳美中等；認為柴胡無劫肝陰之弊的亦不在少數(shù)，如徐靈胎、唐宗海、章次公等。就本案而言，熱邪雖易耗津液，但方中已用連翹、黃芩苦寒折熱，并用甘草、黨參甘淡益陰，且汗出后亦及時補充液體，竟還出現(xiàn)明顯的津液受損，最有可能當(dāng)屬柴胡劫肝陰之弊，推測與柴胡過量、熱退后反復(fù)應(yīng)用及患者本身偏于陰虛體質(zhì)有關(guān)。《中藥學(xué)》[2]教材認為柴胡苦、辛、微寒，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效，主治表證發(fā)熱、寒熱往來、瘧疾、少陽證、胸肋脹痛、情志抑郁、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、氣虛下陷、臟器脫垂等癥。江西中醫(yī)藥大學(xué)已故傷寒大家陳瑞春教授對“柴胡劫肝陰”有一定的認同，認為“從柴胡有升散外達的功能來看，如腎陰虧損、肝陽亢旺者，當(dāng)慎用或忌用。但臨床上三陽外感用大量亦無礙，對肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無礙。若用量大，服用時間久，確有傷陰之弊，應(yīng)當(dāng)注意”[3]。此說比較中肯，符合臨床實際。需要指出的是中藥在很大程度上是通過聯(lián)合組方起作用，因此應(yīng)注重方藥間的配伍及劑量調(diào)配。楊文潮[4]對《傷寒論》《金匱要略》含有柴胡的方子進行整理時，發(fā)現(xiàn)仲景凡用柴胡，必與養(yǎng)陰藥并用。如柴胡去半夏加瓜蔞湯配伍的養(yǎng)陰藥為人參和瓜蔞根；柴胡桂枝干姜湯配伍的養(yǎng)陰藥為瓜蔞根；大柴胡湯配伍的養(yǎng)陰藥為芍藥；柴胡加龍骨牡蠣湯配伍的養(yǎng)陰藥為人參。岳美中老主張“舌苔白潤，脈弦或濡，并有柴胡證”方可應(yīng)用。筆者以為臨床上應(yīng)該辯證看待“柴胡劫肝陰”之說，不可望而生畏，亦不可濫用。特別是素體陰血不足、大汗傷津者，盡量避免單用、久用或大量應(yīng)用；非用不可者應(yīng)配合白芍、石膏或黨參等養(yǎng)血生津之品。推而廣之：凡升藥、散藥，皆有可能損害陰液，不單是肝陰。對于升藥、散藥，陰虛者應(yīng)不用或少用、兼用。