●鄒佳華 龔麗萍 黃 港 胡初向

銀屑?。╬soriasis）是一種以鱗屑性紅色斑塊、皮疹可累及全身各處為特點(diǎn)的反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病[1]。臨床四種類型中以尋常型銀屑病發(fā)病最廣，發(fā)病率高達(dá)85.1%[2]。近年來，隨著生活、工作節(jié)奏加快以及不健康的飲食方式和環(huán)境污染增多，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。研究表明我國尚有0.47%的人群受到該病的困擾[3]。目前西醫(yī)尚無副作用少且成本低的藥物和根治方案。而祖國醫(yī)學(xué)的外治法種類豐富多樣，中藥熏蒸療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色外治法中的主要組成部分，在治療本病上有其獨(dú)特優(yōu)勢，治療效果較佳、不良反應(yīng)少且成本低廉[4]。目前，在外照窄譜中波紫外線的基礎(chǔ)上輔助中藥熏蒸治療尋常型銀屑病的臨床研究逐年增多且療效較佳，但尚缺乏系統(tǒng)性的評價(jià)。為了更加全面地分析其療效與安全性，筆者對中藥熏蒸法聯(lián)合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以求為臨床治療提供有力的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索全面檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫：CNKI database、Cochrane Library、PubMed、Embase、WanFang database、VIP、CBM。輸入中文主題詞或關(guān)鍵詞為“銀屑病”或含“尋常型銀屑病”并且“中藥熏蒸”或含“中藥汽療”；英文主題詞為Herbal Fumigation、Psoriasis。檢索時(shí)間范圍為自建庫至2020 年1 月。必要時(shí)通過手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），不限于中英文。

1.2.2 研究對象 臨床確診為尋常型銀屑病的患者（符合判定標(biāo)準(zhǔn)[5]），患者的基本信息與特征不限。

1.2.3 干預(yù)方式 治療組僅為中藥熏蒸聯(lián)合窄譜中波紫外線治療；對照組僅為外照窄譜中波紫外線治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 有效率、痊愈率、不良反應(yīng)情況、PSAI評分。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)學(xué)綜述、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、經(jīng)典病案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）研究對象為紅皮病型、關(guān)節(jié)型、膿皰型等類型的銀屑病患者；（4）報(bào)告不完整的會議論文。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選的步驟為：①首先利用軟件查重；②剩余文獻(xiàn)通過閱讀文題及摘要排除；③下載并通讀全文復(fù)篩；④最終選擇納入文獻(xiàn)。全過程均由兩名研究者嚴(yán)格按照上述檢索方法背對背獨(dú)立完成，并對最終納入的文獻(xiàn)提取其相關(guān)基本信息，遇到問題分歧則邀請第三人決定。

1.5 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)利用國外軟件Cochrane Handbook5.2.0 評價(jià)手冊中“質(zhì)量評價(jià)”工具對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)?！癓ow risk”“High risk”“Unclear risk”分別代表低風(fēng)險(xiǎn)、高分險(xiǎn)、不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析利用國外軟件Cochrane Handbook5.2.0 軟件進(jìn)行Meta 分析。首先，判斷資料是屬于二分類變量還是屬于連續(xù)性變量，若屬二分類變量則效應(yīng)指標(biāo)選擇OR與其相應(yīng)的95%CI，若屬連續(xù)性變量則選用WMD及其95%CI。對各個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1且I2＜50%，認(rèn)為無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型合并分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析以尋找異質(zhì)性產(chǎn)生來源。若兩數(shù)值相互矛盾時(shí)，判定標(biāo)準(zhǔn)則以I2值為主。制作漏斗圖以分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中檢索到相關(guān)文獻(xiàn)415篇（CNKI 105篇，WanFang 144篇，VIP 83篇，CBM 81篇，國外數(shù)據(jù)庫2篇），利用軟件查重排除217篇、閱讀文題及摘要排除150 篇（非RCT 研究的文獻(xiàn)26 篇，治療組非中藥熏蒸聯(lián)合紫外線治療的文獻(xiàn)90篇，研究對象為其它類型銀屑病患者的文獻(xiàn)20篇，其它文獻(xiàn)14 篇）、下載通讀全文排除34 篇（治療組非中藥熏蒸聯(lián)合紫外線治療的文獻(xiàn)17 篇，對照組含中藥熏蒸的文獻(xiàn)6篇，無對照組的文獻(xiàn)3篇，資料無法提取的文獻(xiàn)7篇，其它文獻(xiàn)1篇），兩者商討最終納入14篇RCTs[6-19]，共計(jì)1334例患者。

2.2 納入研究的基本特征最終納入的14 篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，治療組和對照組的病例數(shù)分別為668例和666例，共1334例患者?；颊吣挲g段在10～72歲間，但有一篇文獻(xiàn)[7]未提及。一篇文獻(xiàn)[10]未提及干預(yù)時(shí)間。具體基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本情況

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)對納入的14 篇文獻(xiàn)具體質(zhì)量評價(jià)情況如下：①隨機(jī)分配:僅有1 項(xiàng)研究[14]運(yùn)用了數(shù)字隨機(jī)；9 項(xiàng)研究[6-8，10-12，14-16]只提及隨機(jī)而未具體說明；②分配隱藏、盲法：僅1 項(xiàng)研究[12]運(yùn)用了雙盲法；③結(jié)局資料：除2 個(gè)研究[10-11]外，其余12 篇文獻(xiàn)的結(jié)局資料均較為完整；④選擇性報(bào)告；所有研究均不清楚。詳見圖1和圖2。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況

圖2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率分析 納入研究的14 篇文獻(xiàn)[6-19]均有報(bào)道臨床總有效率的具體情況，治療組668 例，對照組666 例。檢驗(yàn)結(jié)果為（P=0.89，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明治療組在有效率方面高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.17，95%CI(3.05，5.70)，P＜0.00001]。詳見圖3。

2.4.2 痊愈率分析 納入研究的14 篇文獻(xiàn)[6-19]均對臨床痊愈率進(jìn)行了比較。對14篇文獻(xiàn)研究結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.03＜0.1，I2=46%），其判定標(biāo)準(zhǔn)以I2值為主，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。結(jié)果表明治療組的痊愈率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.26，95%CI(2.29，4.63)，P＜0.00001]。詳見圖4。

2.4.3 PASI評分分析 納入研究的14篇文獻(xiàn)僅有4項(xiàng)研究[10，12，14-15]報(bào)道了PASI 評分情況。檢驗(yàn)結(jié)果為（P＜0.0001，I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果為[MD=-2.25，95%CI(-3.69，-0.82)，P=0.002]，因此可知治療組在改善PASI評分值方面優(yōu)于對照組。此外推斷其異質(zhì)性較大的原因可能與納入的文獻(xiàn)較少、樣本例數(shù)少有關(guān)。詳見圖5。

2.4.4 不良反應(yīng)分析 除2項(xiàng)研究[10-11]外，其余的12項(xiàng)研究在治療過程中均報(bào)道出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，均為輕微的不良反應(yīng)。兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)大多為皮膚灼熱瘙癢、皮膚紅斑等，其發(fā)生的原因可能與紫外線照射的強(qiáng)度有關(guān)。Meta 分析結(jié)果表明治療組在降低皮膚瘙癢灼熱及紅斑等不良反應(yīng)上優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.10，P=0.04＜0.05）。詳見圖6。

2.4.5 發(fā)表偏倚分析 根據(jù)兩組臨床有效率繪制漏斗圖，結(jié)果顯示納入的研究大部分集中在漏斗圖的中部偏上，僅有3 個(gè)研究分布在漏斗圖的中部偏下，左右分布較為不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖7。

圖3 兩組總有效率比較的Meta分析

圖4 兩組痊愈率比較的Meta分析

圖5 兩組PASI評分比較的Meta分析

3 討論

尋常型銀屑病是一種病情易反復(fù)、不易治愈且病程長的慢性免疫介導(dǎo)性的系統(tǒng)性疾病，以紅斑增厚、免疫反應(yīng)和血管增生或損傷為特點(diǎn)，其發(fā)病原因多與遺傳、感染、免疫、代謝障礙、環(huán)境因素及生活嗜好等因素密切相關(guān)，可能合并系統(tǒng)性疾病[20-21]。銀屑病的發(fā)病機(jī)制主要以T 淋巴細(xì)胞活化為重要環(huán)節(jié)，T 淋巴細(xì)胞分化的多類細(xì)胞因子致使表皮細(xì)胞的過度增殖[22]。目前西醫(yī)短期治療效果較佳，遠(yuǎn)期療效存在高復(fù)發(fā)率等問題。

銀屑病歸屬于中醫(yī)學(xué)“牛皮癬”“白疕”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，多與“血”有不可分割的關(guān)系，其病理過程為血熱、血燥、血瘀，相互演變轉(zhuǎn)化[23]。歷代醫(yī)家多認(rèn)為該病由陰血虧虛，血熱內(nèi)蘊(yùn)，日久化燥化風(fēng)，瘀血阻滯所致。此外，少數(shù)醫(yī)家提出“毒”邪參與了銀屑病的發(fā)病與發(fā)展過程。

圖6 兩組的不良反應(yīng)的森林圖

圖7 兩組臨床有效率的倒漏斗圖分析

中藥熏蒸為祖國醫(yī)學(xué)的外治療法，別名為“中藥汽療”，主要是借助熱量、機(jī)械的作用，將煎煮后的中藥蒸汽滲透皮膚、毛孔、腧穴等部位，從而使藥力進(jìn)入血脈與經(jīng)脈以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血之功，還可增強(qiáng)皮膚對藥物的吸收，熱療與藥物結(jié)合共同達(dá)到活血止癢、溫通經(jīng)絡(luò)除痛等作用，從而對機(jī)體發(fā)揮治療效能，在尋常型銀屑的治療上能取得較佳的臨床效果[24-25]。研究[26]表明，窄譜中波紫外線照射能夠抑制外周血炎癥因子的分泌，此外，能正向調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞，在誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、凋亡等過程中達(dá)到機(jī)體正態(tài)平衡，從而改善皮損癥狀并對銀屑病有一定的治療作用。中藥熏蒸過程中的機(jī)械作用使得紅斑鱗屑得以迅速脫落，更有益于紫外線的穿透與吸收，兩者協(xié)同作用能有效提高臨床療效，增強(qiáng)患者的依從性與滿意度[18]。

本研究表明，治療組在總有效率、痊愈率、改善PASI 評分、降低不良反應(yīng)等方面均優(yōu)于對照組，說明中藥熏蒸聯(lián)合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病較單獨(dú)使用紫外線治療的效果更好、安全性更高。但是，本研究尚有以下4 個(gè)方面的不足：①文獻(xiàn)質(zhì)量不高，明確描述數(shù)字隨機(jī)分配、雙盲法以及進(jìn)行隨訪的文獻(xiàn)各只有1 篇；②均為中文文獻(xiàn)，未涉及國外英文文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)及會議文獻(xiàn)；③樣本量偏少；④有12篇文獻(xiàn)在治療中出現(xiàn)皮膚紅斑、灼熱、瘙癢、干燥等不良反應(yīng)，這可能與紫外線照射劑量有關(guān)。因此，本結(jié)論需要后期的高質(zhì)量文獻(xiàn)、大樣本及多中心的RCT來進(jìn)一步論證，并且在今后的研究中應(yīng)嚴(yán)格控制每次的紫外線照射劑量以進(jìn)一步提高其安全性。