●黃文豐 房盛懿 吳愛(ài)虹 李佐飛 王 洋

李燦東教授（以下簡(jiǎn)稱李師）乃博士研究生導(dǎo)師，入選國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計(jì)劃——岐黃學(xué)者、國(guó)家百千萬(wàn)人才工程，為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師[1]。李師認(rèn)為，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在對(duì)疾病的治療上各有千秋，兩者認(rèn)識(shí)疾病的角度有所不同：西醫(yī)更關(guān)注疾病本身，而中醫(yī)則更關(guān)注病人本人。李師常言：“中醫(yī)關(guān)注病的人，西醫(yī)關(guān)注人的病?！睆闹胁浑y領(lǐng)悟到李師“辨人”與“辨病”的臨證思想。在這之中，合以“辨機(jī)”，認(rèn)為咳嗽的發(fā)生與痰濕有著密切關(guān)系，肺部宣降失常，發(fā)而為咳。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病機(jī)之要，痰濕阻肺

李師臨證，不僅注重“辨證”，亦重“辨機(jī)”，認(rèn)為咳嗽的主要病位在肺。痰、濕是常見(jiàn)的病因，痰濕阻肺是常見(jiàn)的證型，故治法上常以化痰為主。明代著名醫(yī)家李中梓所著的《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！比绨Y見(jiàn)咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰黏稠成塊狀，或見(jiàn)稀薄痰，色白或帶灰，痰儲(chǔ)則作咳，出則見(jiàn)緩，清晨或餐后發(fā)作，食肥甘厚膩之品則劇，伴有胸悶，腹部脹悶不適，納差乏食，苔白且膩，脈象滑而濡，此為痰濕阻肺型咳嗽，李師慣用溫膽湯合小柴胡湯加減以治之。若患者表現(xiàn)為痰質(zhì)黏且色白如泡沫，伴畏寒，此為寒痰，白芥子、干姜等溫肺化痰之品可于此時(shí)發(fā)揮良效；咳而氣促且痰多，伴胸前悶者，可加白前、紫蘇子、萊菔子，以增強(qiáng)降氣化痰之功用；若形疲神乏，伴腹瀉，此恐為久病脾虛，可加四君子湯以健脾益氣，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼治，待癥狀平穩(wěn)后，可服六君子湯以健脾而化濕。

痰濕久郁則化熱，易轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑崽N(yùn)肺之證，見(jiàn)咳而氣急粗，覺(jué)有痰堵喉咽中，質(zhì)黏色黃，量多，咳出不暢，時(shí)覺(jué)夾腥臭味，甚則吐出血痰，常伴胸部及脅部脹滿，時(shí)而疼痛，面紅目赤，或見(jiàn)發(fā)熱，口舌干而黏，口渴欲飲，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)。李師常用桑白皮湯加減，對(duì)癥治之。痰熱較甚者，可在原方基礎(chǔ)上酌加竹瀝、天竺黃、竹茹等清利之品以增強(qiáng)清熱化痰的功效；若患者伴有胸部脹滿、便秘，此為痰熱內(nèi)盛、腑氣欠暢的表現(xiàn)，可加葶藶子、大黃、芒硝以達(dá)瀉肺逐痰通腑之效；若見(jiàn)痰黃如膿且臭，此為痰熱郁蒸于上之表現(xiàn)，可予薏苡仁、冬瓜仁、金蕎麥根、魚(yú)腥草、浙貝等以清熱祛痰；若見(jiàn)口唇干、舌質(zhì)紅而少津，此為津傷之象，可酌加北沙參、瓜蔞根、天冬等以養(yǎng)陰生津。

2 整體合參，辨證有法

李師認(rèn)為，產(chǎn)生咳嗽的原因，不僅限于肺，其它臟腑功能失司都將累及于肺，即“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。所以，辨證時(shí)不可一葉障目，應(yīng)整體分析。這便體現(xiàn)了李師注重的以“整體觀念”為核心的中醫(yī)思維[2]。人是一個(gè)有機(jī)的整體，即五臟一體、形神一體。一臟犯病，不可一概而論，而應(yīng)考慮到各臟之間的關(guān)聯(lián)。如肝氣犯肺型咳嗽，癥見(jiàn)上氣作咳，呈陣發(fā)性，患者自覺(jué)有痰留滯咽喉且難以將其咳出，量少且黏，或見(jiàn)成條狀似柳絮，發(fā)則伴見(jiàn)面紅眼赤，口干咽苦，隨情緒之起伏而加劇或緩解，甚者發(fā)時(shí)脅肋脹痛，煩渴燥熱，舌質(zhì)或邊紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)，李師以柴胡疏肝散合黛蛤散加減。若痰稠不易咳者，可依情添加海浮石(先煎)、知母、瓜蔞等以清豁熱痰；咳嗽痰稠帶血、心煩易怒、咽干口苦者，李師常用海蠣殼（先煎）、青黛以清火化痰、止咳止血。又如胃氣上逆型咳嗽，癥見(jiàn)嗆咳、氣急，時(shí)而發(fā)作，平時(shí)常感胃脘不適，嚴(yán)重者可見(jiàn)嘔酸苦水，過(guò)飽及平臥時(shí)癥狀加劇，見(jiàn)吞酸、噯腐、胃脘嘈雜不適或有灼痛感，舌質(zhì)紅，苔白而膩，脈弦弱，李師選用半夏瀉心湯加減。呃逆、嘔酸較甚者，可合左金丸或酌加海螵蛸等以降逆制酸；痰多者，可酌加浙貝、紫菀等增強(qiáng)化痰止咳之功。

3 天人合一，法從自然

《素問(wèn)·上古天真論》曰:“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)。”人與自然社會(huì)環(huán)境是相統(tǒng)一的，于外應(yīng)從時(shí)而動(dòng)，遵從自然規(guī)律；于內(nèi)則調(diào)暢情志，以達(dá)恬靜之境。若不慎受外邪侵襲，應(yīng)遵循自然之理，循證治之。如感受風(fēng)寒之邪，癥見(jiàn)咳嗽，聲重，咳痰，質(zhì)稀色白，伴卡他樣癥狀，舌苔薄白，脈浮或浮緊，李師常用三拗湯加減。痰質(zhì)黏稠而舌苔厚膩者，加法半夏、厚樸以化痰燥濕；咳嗽日久者，可添紫菀、百部等溫潤(rùn)降逆之品，以溫肺下氣，消痰止咳。惡寒發(fā)熱、持續(xù)低燒者，則以蒿芩清膽湯為主方加減化裁。若風(fēng)熱之邪來(lái)襲，癥見(jiàn)劇咳、聲嘶、氣粗、痰黏稠黃、鼻涕濁而黃，可伴有口咽干欲飲而喉部疼痛、頭痛，也可伴惡風(fēng)、身熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄白或薄黃，脈象浮數(shù)或滑，則用桑菊飲為基本方隨證加減。因外感邪氣轉(zhuǎn)變較快，若感受風(fēng)寒之邪而未及時(shí)治療，邪氣易入里化熱，但此時(shí)仍可見(jiàn)舌苔薄白之象?？诳氏诧嬚撸丝譃榉闻K熱盛，酌添黃芩、魚(yú)腥草等以清熱瀉肺；咽喉腫痛劇烈者，此為邪熱壅盛，可加板藍(lán)根、牛蒡子、青果等以利咽清熱；若病發(fā)于夏季時(shí)節(jié)，則應(yīng)考慮易兼夾暑濕之邪，伴見(jiàn)胸悶、心煩、口渴、尿赤、舌質(zhì)紅苔薄、脈濡數(shù)等癥，可加滑石、甘草，即六一散（包煎）以達(dá)清暑利濕之功。

4 三因制宜，視情而變

李師診病注重三因制宜，即因時(shí)、因人、因地。2019年為乙亥年，甲己為土運(yùn)，己為陰年。司天為風(fēng)木，中運(yùn)為濕土，木能克土，故為天刑。此年上為厥陰風(fēng)木司天，中為少宮土運(yùn)不足，下為少陽(yáng)相火在泉，故運(yùn)為少宮土運(yùn)不及，易出現(xiàn)風(fēng)化勝氣和清化復(fù)氣。福建地處祖國(guó)東南沿海，屬亞熱帶季風(fēng)性氣候，濕熱較重，人們多易感受濕熱之邪，故常配伍使用清熱燥濕之藥，如半夏、陳皮、黃芩等。此外，李師強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)治病不可僅取一方而用之于眾人的“大鍋藥”方式，而是應(yīng)該關(guān)注個(gè)體之間的差異性進(jìn)行辨證施治，如老人與小孩不同、婦女經(jīng)期與非經(jīng)期不同。李師亦注重季節(jié)、天氣對(duì)人體的影響，如夏季多夾暑濕之邪，則多加用六一散等。秋季多易感燥邪，肺乃嬌臟，燥邪傷肺則見(jiàn)干咳且無(wú)痰，連續(xù)作嗆，或痰少且黏，難以咳出，甚則帶有血絲，咳甚者見(jiàn)胸痛，口唇鼻咽干，甚者咽喉部干痛，該證始發(fā)時(shí)或伴表證，舌尖部紅、舌苔薄黃、脈小而數(shù)為本證常見(jiàn)之舌脈象。如此溫燥，李師多選桑杏湯加減化裁。津傷較甚者，加麥冬、北沙參等滋養(yǎng)肺陰之品；咽痛劇烈或難以忍受者，加玄參、板藍(lán)根、射干以清咽利喉。若于晚秋初冬之時(shí)，福州地區(qū)氣溫偏低，又夾有秋金之燥，故燥性多偏于寒涼，患者可表現(xiàn)為干咳、痰質(zhì)清稀或少痰甚至無(wú)痰，鼻干咽燥，伴見(jiàn)風(fēng)寒束表之證候，苔薄白且干，脈浮而弦者，此乃涼燥侵肺，應(yīng)該從溫但不宜燥，從潤(rùn)而不可涼，故擬杏蘇散加減（半夏、陳皮、蘇葉、茯苓、前胡、枳殼、桔梗、甘草、生姜、大棗）。若發(fā)于凜冬之時(shí)，則易感寒邪，故李師認(rèn)為遣方用藥時(shí)應(yīng)慎用寒涼藥物，以免再傷正氣。

5 驗(yàn)案舉隅

患者王某某，女，55 歲，2019年11 月12 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽痰多3 月余。癥見(jiàn)反復(fù)咳嗽，痰多，色稍黃，質(zhì)黏且不易咳出，咽喉部不適，似有物堵感，聲音嘶啞，口干不欲飲，易覺(jué)疲勞，情緒急躁，腹股溝處牽拉痛，納可，平素喜冷飲，嗜食肥甘之品，夜寐多夢(mèng)，二便尚可，舌淡紅，舌邊見(jiàn)有齒痕，舌苔薄而白，左脈細(xì)滑，右脈稍弦。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬痰濕蘊(yùn)肺，肝脾失調(diào)。治宜化痰止咳，疏肝理脾。方用溫膽湯合小柴胡湯加減，藥用：柴胡12g，黃芩10g，陳皮10g，半夏10g，茯苓10g，川花椒6g，蘇葉10g，生芪20g，山慈菇10g，甘草3g，夏枯草15g。共12 劑，水煎煮，飯后半小時(shí)服用，每日1 劑，早晚飯后溫服。并囑患者關(guān)注天氣變化，適寒暑，添減衣，做好防寒保暖，避免受涼，調(diào)暢情志，飲食避免肥甘厚味，以防化濕生痰，并鼓勵(lì)排痰。因患者就診路途較遠(yuǎn)，復(fù)診不便，故電話隨訪，訴咳嗽癥狀較前明顯減輕，咳痰減少，囑其繼續(xù)上方治療2周，以觀后效。

按《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》談及：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也?！贝藶槿酥５纳憩F(xiàn)象。但患者長(zhǎng)時(shí)間飲冷嗜甘膩，以致脾之運(yùn)化機(jī)能減退，導(dǎo)致痰濁飲邪停滯體內(nèi)，寒邪痰濕由脾胃而犯于肺，此乃發(fā)病的內(nèi)在因素。飲食寒涼油膩，脾胃受累，形成寒飲，寒飲之邪循經(jīng)，犯擾華蓋，導(dǎo)致咳嗽；因肺為貯痰之器，痰飲停于肺，故見(jiàn)痰多，質(zhì)黏難咯；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“咳家其脈弦，為有水”，其右脈弦，左脈細(xì)滑，此乃痰飲停肺之征；患者平素性情乖戾，木旺乘土，脾虛而肝旺，則致原本已運(yùn)化不佳之脾臟更為受累，進(jìn)一步導(dǎo)致津液疏布失常，聚濕成痰更甚，是故痰與氣互相搏結(jié)，滯于咽喉部，故患者自覺(jué)似有物堵，而難咳亦難吞；腹股溝位于人體小腹，且肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹”，今患者此處覺(jué)痛，是故肝郁之征更為明確；舌邊有齒痕，乃脾虛而濕盛之象。因此，當(dāng)考慮為痰濕蘊(yùn)肺，肝脾失調(diào)。治宜化痰止咳，疏肝理脾。

李師治因痰而發(fā)之咳不僅注重痰的特征，更加重視疏肝理氣，即治痰先治氣，故巧用溫膽湯與小柴胡湯合方化裁加減，即柴芩溫膽湯。《傷寒論》中亦有對(duì)小柴胡劑可通過(guò)疏達(dá)三焦氣機(jī)而治療咳嗽的記載；陳修園《時(shí)方歌括》認(rèn)為溫膽湯可清利中焦，通暢三焦之氣機(jī)。其中，半夏、陳皮、茯苓可達(dá)健脾燥濕，止咳化痰之功；川花椒溫中行氣；夏枯草、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)；紫蘇葉辛溫，疏肝理氣；黃芪健脾益氣；甘草調(diào)和諸藥。全方化痰止咳，疏肝理脾，相得益彰。加減化裁之中蘊(yùn)含著李師之“辨癥”的奧妙。

6 總結(jié)

李師治療咳嗽主要運(yùn)用“五辨”，對(duì)人、病、證、癥、機(jī)進(jìn)行整體辨識(shí)，以人之本，視時(shí)而變，依地為據(jù)。因福建沿海多濕，故多立法于祛濕化痰，臨證上常取得滿意療效。