孔子源 卜建宏 彭 偉 張春蕾 汪 翔 指導(dǎo) 方邦江

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；4.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

亞急性甲狀腺炎簡稱亞甲炎，是一種與病毒感染相關(guān)的非化膿性的甲狀腺炎，其發(fā)病率約為（4～5）/10萬人，女性患者數(shù)為男性的4倍之多，其多發(fā)于30～50歲的人群中，兒童和老年人群中少見，多發(fā)生在夏、秋季節(jié)［1］。大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為甲狀腺部有明顯的腫脹及壓痛，甚至出現(xiàn)疼痛放射至耳前部和頸部，吞咽時疼痛加重等臨床癥狀，部分患者還可能出現(xiàn)甲亢或甲減的癥狀［2］，嚴(yán)重威脅患者的身體健康，影響生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要應(yīng)用非甾體抗炎藥物、乙酰水楊酸、環(huán)氧酶-2抑制劑治療，但該類藥物具有較大的副作用，并易復(fù)發(fā)，遷延不愈。

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院博士生導(dǎo)師、二級教授、“岐黃學(xué)者”，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作三十余載，先后師從國醫(yī)大師朱良春教授、晁恩祥教授、沈?qū)毞淌诤完愂习`病流派傳承人陳如泉教授等名醫(yī)大家，長期致力于研究中醫(yī)藥減少或替代抗生素的應(yīng)用，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療甲狀腺炎方面頗有建樹。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)擇方師治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)整理如下，供同道借鑒。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)尚未有亞急性甲狀腺炎相應(yīng)的中醫(yī)命名，但是古代醫(yī)書典籍中有亞急性甲狀腺炎類似癥狀的記載，散見于“癭瘤”“癭癰”“癭腫”“結(jié)喉癰”“痛癭”等病證。方師繼承前人學(xué)術(shù)思想認(rèn)為亞急性甲狀腺炎當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”中“痛癭”之列［3］；按癥狀特點(diǎn)考慮，“痛癭”多指亞急性甲狀腺炎發(fā)作時，以頸前區(qū)或下頜下部疼痛為主，牽連至耳前的一類疾病，故采用“痛癭”命名十分恰當(dāng)。歷代中醫(yī)皆認(rèn)為亞甲炎的發(fā)病主要由情志失調(diào)、環(huán)境、水土等因素引起。方師也認(rèn)為亞急性甲狀腺炎主要由內(nèi)因、外因共同致病，其外因?yàn)橥飧辛?，?nèi)因則主要是七情內(nèi)傷致病。外感六淫之邪主要以火熱邪毒為主，而內(nèi)傷七情之病則以肝郁氣滯、肝郁化火，致使熱（火）毒、痰瘀、氣滯搏結(jié)壅滯于頸前，不通則痛而致病。正如《外科正宗》所載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃至五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。方師還認(rèn)為七情內(nèi)傷，特別是肝氣郁結(jié)，是導(dǎo)致癭病發(fā)生的重要因素。情志失調(diào)，特別是肝氣郁結(jié)，是導(dǎo)致癭病發(fā)生的重要因素，又如《濟(jì)生方·癭瘤論治》所提出“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。

2 經(jīng)驗(yàn)擷要

2.1 分期論治

方師根據(jù)患者的臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查將亞急性甲狀腺炎分為兩期，即急性發(fā)熱期和恢復(fù)期，在疾病的不同時期又分為風(fēng)溫上擾、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰凝血瘀、脾腎陽虛、氣陰兩虛5種證型。方師在不同時期、通過辨證不同證型，根據(jù)個體化差異針對性用藥，隨證加減，療效滿意。

2.1.1 急性發(fā)熱期 方師認(rèn)為亞急性甲狀腺炎在急性發(fā)熱期，多數(shù)是由于外感風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪，邪氣入里發(fā)于頸前，癥狀多呈發(fā)熱惡寒、咽喉疼痛、頸前區(qū)疼痛，觸之痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，偶向耳部、枕后、下頜部放射，口燥咽干，渴喜冷飲、乏力、多汗、舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，辨證屬風(fēng)溫上擾證，是邪氣最為亢奮的時期，在該時期疾病也最易發(fā)展傳變。方師認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎在急性發(fā)熱期遣方用藥要尋求其本，兼顧其標(biāo)，嚴(yán)守病機(jī)，藥到量足。因其病機(jī)為氣滯痰瘀為本，風(fēng)熱外邪侵襲為標(biāo)［4］，所以在治療上當(dāng)以疏風(fēng)透邪、瀉火解毒、開達(dá)膜原為法，方以達(dá)原飲、升降散［5］、麻杏石甘湯、五味消毒飲加減，配合軟堅(jiān)散結(jié)之品如夏枯草、腫節(jié)風(fēng)、鬼箭羽等，在亞急性甲狀腺炎急性發(fā)熱期緩解發(fā)熱、疼痛癥狀效果甚佳。方師認(rèn)為達(dá)原飲方中草果、厚樸、檳榔乃芳香燥烈之品，有滌蕩痰濁之功，黃芩、知母合用清熱瀉火、滋陰潤燥力專，甘草甘溫，調(diào)和諸藥，使清熱燥濕之品不傷及脾胃。達(dá)原飲又名“達(dá)原散”，出自《瘟疫論》，屬溫病學(xué)派常用方劑，該方藥簡力專，有宣熱化火，開達(dá)膜原，利濕化濁之功，為濕熱蘊(yùn)于膜原的首選方劑［6］。方師喜用此方治療亞急性甲狀腺炎的發(fā)熱，還教導(dǎo)我輩在臨床實(shí)踐中要思維活躍，有同病異治、已病同治的意識。方師還常根據(jù)患者發(fā)熱的時間、熱勢，選用升降散或麻杏石甘湯退熱，方師領(lǐng)會朱良春教授治療外感熱病“先發(fā)制病，攻病宜早”的學(xué)術(shù)理念，提出了多管齊下、齊頭并進(jìn)的“三通療法”，即發(fā)表、攻下、通利三法并舉，直挫熱勢，治療處于高熱期時常重用麻黃、滑石、大黃，共為統(tǒng)領(lǐng)，直搗病巢［7］。

2.1.2 恢復(fù)期 亞急性甲狀腺炎患者在熱退后的恢復(fù)期主要表現(xiàn)為頸前區(qū)疼痛感較前消失、頸部腫塊變小或消退、咽部不適及吞咽異物感消失，大多數(shù)患者可見倦怠乏力、畏寒嗜睡、胸悶不適等癥，甚至逐漸出現(xiàn)心煩、抑郁、情志不舒的表現(xiàn)，方師認(rèn)為亞急性甲狀腺炎患者在度過急性發(fā)熱期之后邪氣漸衰，正邪相搏，耗氣傷陰，氣虛不能固表，陰虛不能斂陽，日久損其臟腑，尤以肝腎為重，可見肝陰不足或腎陽虛衰。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為出現(xiàn)這些癥狀主要見于亞急性甲狀腺炎發(fā)展過程中的甲減和甲狀腺功能恢復(fù)階段，多數(shù)患者可見甲功值異常。亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期辨證常屬脾腎陽虛證、氣陰兩虛證，方師認(rèn)為恢復(fù)期出現(xiàn)乏力、畏寒、嗜睡、食欲下降的癥狀多是由于正邪交爭之后，耗傷正氣所致，所以用藥常以調(diào)和陰陽為主，兼顧補(bǔ)脾和胃、兼清余熱，常用太子參、淮山藥、白術(shù)、生地黃等。若倦怠乏力、畏寒肢冷，常因熱退后陽氣衰敗，方師常予巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、熟地黃溫補(bǔ)腎陽、填精益髓，“孤陰不生，獨(dú)陽不長”故方師在補(bǔ)陽的同時配伍補(bǔ)陰藥，使得陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭?！鹅`樞·經(jīng)脈》有言“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，而甲狀腺的生理解剖位置正處于足厥陰肝經(jīng)的循行路線上，故與肝喜條達(dá)而惡抑郁的特點(diǎn)及生理病理功能相互影響。在生理上，肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)，郁則化火，是調(diào)暢全身氣機(jī)，推動血和津液運(yùn)行的一個重要環(huán)節(jié)，凡精神情志之調(diào)節(jié)功能，與肝密切相關(guān)；病理上，若肝失疏泄，則氣的升發(fā)不足，氣機(jī)的疏通和發(fā)散不力，氣行郁滯，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，兼以外感風(fēng)熱，病邪郁久化熱，肝郁熱結(jié)，互結(jié)于頸項(xiàng)，導(dǎo)致血液的運(yùn)行障礙，則可形成血瘀，或?qū)е陆蛞旱妮敳即x障礙，聚而成痰，痰氣交阻于咽喉，則喉頭有異物感，壓之有觸疼，發(fā)為本病，所以亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期患者癥狀緩解后，預(yù)后調(diào)攝常常從肝論治。陳如泉教授認(rèn)為，肝經(jīng)郁熱是亞急性甲狀腺炎的主要病理機(jī)制［8］，初期外感風(fēng)熱毒邪，侵犯肺胃；情志不遂，肝氣郁滯化火，又常伴胃火、心火；病久或遷延失治誤治，損及氣血傷陽，致脾腎陽虛。方師承前人之法，用藥以疏肝解郁，宣暢氣機(jī)為主，常用川楝子、延胡索、黃藥子、香附等；若多汗煩渴者常予黃芩、柴胡和解少陽樞機(jī)不利；若夜寐欠佳，予酸棗仁酸甘入肝經(jīng)，養(yǎng)心安神。若合并有甲狀腺結(jié)節(jié)者，常予穿山龍、石見穿、貓爪草等涼血散結(jié)之品，以調(diào)暢肝經(jīng)氣血，使邪氣無聚而痛癭難作。

2.2 用藥特點(diǎn)

2.2.1 甲狀腺疾病慎用含碘藥物 碘與甲狀腺的生理活動密切相關(guān)，亞急性甲狀腺炎患者首先會經(jīng)歷甲狀腺毒癥期，1～3個月左右會進(jìn)入甲減期，半年至8個月之后患者甲狀腺功能會逐漸恢復(fù)正常，但實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能可能會見甲狀腺球蛋白及球蛋白抗體的升高。亞急性甲狀腺炎發(fā)病時，甲狀腺濾泡增生相對活躍，對碘的攝取也十分活躍?！吨T病源候論》所云“癭者，亦有飲沙水”“常食令人作癭病”，可見水土環(huán)境是引發(fā)亞急性甲狀腺炎的重要因素之一，故在水源性高碘地區(qū)，甲狀腺腫大率和尿碘中位數(shù)隨水碘升高而升高，甲狀腺功能異常的發(fā)生率也較高，因此，在水源性高碘地區(qū)有碘過量風(fēng)險［9］。所以臨床上治療疾病時應(yīng)因人、因地、因時制宜，亞急性甲狀腺炎發(fā)病時盡量避免使用含碘藥物，如：海藻、昆布、海帶等，平時宜清淡飲食，減少刺激性食物攝入。

2.2.2 活用蟲類藥 蟲類藥既有“蟲蟻颼絡(luò)”“行走通竄之物”之說，性喜攻逐走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至，又有“血肉有情之品”易被人體消化吸收的特點(diǎn)，且資源豐富，因而備受各代醫(yī)家青睞［10］。正如葉天士所言“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血走血者，飛者升，地行者降”，而方師認(rèn)為蟲類藥物易通經(jīng)絡(luò)、走竄善行，且蟲類的動物蛋白質(zhì)更容易被人體吸收和利用，普通藥物難達(dá)病所，加用蟲類藥物可以使藥物直達(dá)病所，并使藥效倍增。方師在治療亞急性甲狀腺炎時尊朱良春教授提點(diǎn)，“凡蟲類藥具有攻堅(jiān)破結(jié)或軟堅(jiān)散結(jié)作用者，皆可用于治療痰核、瘰疬、癥瘕、積聚”等癥。所以方師常用全蝎、地龍攻剔痼疾之瘀滯，攻堅(jiān)破結(jié)、疏通絡(luò)脈以消除頸前腫脹；亞急性甲狀腺炎發(fā)熱重者，方師常用僵蠶、蟬蛻宣風(fēng)清熱，消癰散腫；亞急性甲狀腺炎伴有明顯痰瘀體質(zhì)者，方師常予蜣螂、土鱉蟲破血消癥、逐瘀通經(jīng)。因蟲類藥中所含動物蛋白煎湯之后易破壞，使藥效大打折扣，故方師在臨床上對于含有蟲類藥的處方，常建議不易久煎，最好研末吞服使動物蛋白充分吸收。

2.2.3 藥量獨(dú)到 方師在治療亞急性甲狀腺炎時用藥穩(wěn)準(zhǔn)，時而輕巧少量，時而重劑揮毫。在亞急性甲狀腺炎急性期發(fā)熱期時，方師常用麻杏石甘湯，其中石膏可以用到60～120 g。石膏有清熱瀉火、除煩止渴的功效，《名醫(yī)別錄》載“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，胃腸中膈熱，解肌發(fā)熱，止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱”，方師十分推崇大劑量應(yīng)用石膏治療發(fā)熱的急危重癥。方師還喜用硫黃治療亞急性恢復(fù)期出現(xiàn)嚴(yán)重甲狀腺功能減退的患者，其認(rèn)為硫黃為壯陽之精品，最能振奮精神，但因硫黃有毒，多做外用，內(nèi)服劑量一般為1.5～3 g，或入丸、散服，遂方師取2 g囑重癥甲減患者與豆腐同煮后服用。此外，在亞急性甲狀腺炎的不同時期還用至黃芪30～90 g、黃藥子9～20 g、黃連6～20 g、苦參9～30 g。

3 病案舉隅

患某，女性，65歲，職員。2019年1月14日初診。主訴：反復(fù)頸前區(qū)疼痛1月余，發(fā)熱3 d?；颊哂?月余前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，右側(cè)頸部疼痛、發(fā)熱惡寒，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，予解熱抗炎藥物（具體不詳）治療，后右側(cè)頸部疼痛緩解，患者3 d前發(fā)熱反復(fù)，出現(xiàn)左側(cè)頸部疼痛，伴咽痛，多汗，全身酸痛，納可，眠差，二便調(diào)。至本科門診，查體：體溫38.7℃，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，壓痛明顯。舌質(zhì)暗、苔白膩，脈弦數(shù)。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性病變伴結(jié)節(jié)形成（右側(cè)大者28 mm×21 mm，左側(cè)22 mm×12 mm）。甲狀腺功能：T3 1.7 nmol/L，T4 107.7 nmol/L，TSH 0.850 uIU/mL，甲狀腺球蛋白＞500 ng/mL（1.4～78 ng/mL）血沉：106 mm/h（＜40 mm/h）。西醫(yī)診斷：亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)診斷：癭病。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以清利濕熱，予達(dá)原飲加減：草果12 g，檳榔9 g，厚樸9 g，知母9 g，黃芩12 g，白芍9 g，甘草 9 g，僵蠶12 g，蟬蛻 9 g，穿山龍30 g，鬼箭羽30 g，滑石45 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，蒼術(shù)12 g，虎杖30 g。7劑，囑患者水煎服，每日1劑，早晚溫服，注意休息，近期避免食用辛辣刺激食物。2019年1月21日二診：服藥后患者仍有低熱，最高體溫37.7℃，偶有咳嗽，少痰，偶有胃部不適，頸部疼痛癥狀明顯改善，查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，舌暗苔黃膩，脈滑數(shù)?？紤]患者仍有低熱，咳嗽少痰，繼續(xù)予原方去白芍、黃芩、知母、檳榔加麻黃9 g，杏仁 12 g，石膏 45 g，大青葉 15 g，黃連 12 g，半夏12 g，全瓜蔞 18 g，南沙參 30 g，六曲 15 g。繼予 7劑。2019年2月18日三診：患者服藥1個月后復(fù)診，自訴服藥1周后低熱較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯痰較前顯著緩解，頸部疼痛消失未見反復(fù)，藥后患者自覺癥狀全消，后又因事外出遂間隔半月后復(fù)診；現(xiàn)自覺胃脘仍有不適感有飯后惡心感，納欠佳，舌暗苔薄膩（較前好轉(zhuǎn)），脈滑偏數(shù)（較前好轉(zhuǎn)）故予原方去虎杖、南沙參、滑石，加太子參 30 g，青蒿 30 g，藿香 9 g，改穿山龍 60 g，黃連 6 g。予14劑水煎服，日1劑，早晚溫服。2019年4月1日，初診后兩月余復(fù)診，復(fù)查甲狀腺功能：FT4 11.95 pmol/L，甲狀腺球蛋白390 ng/mL，促甲狀腺受體抗體2.15 IU/L，血常規(guī)正常，舌紅苔中間膩，脈沉細(xì)，頸部疼痛癥狀未復(fù)發(fā)。追訪至2019年9月中旬患者亞急性甲狀腺癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：患者因頸前疼痛明顯、發(fā)熱為主訴就診，診斷為亞急性甲狀腺炎。綜合患者的癥狀、體征、舌苔、脈象，考慮患者主因外感風(fēng)熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，予達(dá)原飲為基礎(chǔ)，使得穢濁得化，熱邪得清，陰津得復(fù)，則邪氣潰散［11］。亞急性甲狀腺是一種感染性疾病，方師用藥時也考慮祛邪扶正相結(jié)合，腫節(jié)風(fēng)、鬼箭羽既能清熱解毒抗感染，又能消癭散結(jié)，虎杖苦降泄熱，蒼術(shù)清熱燥濕；在未使用任何抗生素的前提下，通過中藥抗感染，扶助正氣，消腫退熱；配以僵蠶、蟬蛻蟲類血肉有情之品，以通經(jīng)活絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，一則可以引經(jīng)入絡(luò)，二則散結(jié)消腫之功。二診時考慮患者仍有低熱，咳嗽少痰，考慮患者屬風(fēng)溫犯肺故去白芍、黃芩、知母、檳榔，方師調(diào)以經(jīng)方麻杏石甘湯加減宣肺止咳；因患者胃脘部不適再加小半夏湯理氣和胃，除痞滿；方劑組合之中蘊(yùn)含著方師常用退熱的“三通療法”，即給熱邪以出路，繼予六神曲消食除脹，顧護(hù)胃氣。三診時患者服藥1月后發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，故去清熱寒涼之滑石，予青蒿熱退后清虛熱；邪氣漸退，太子參滋陰補(bǔ)虛；因患者食后仍有惡心感，脈滑偏數(shù)、舌苔薄膩故予藿香化濕和胃，黃連清熱燥濕。該患者素體正虛，衛(wèi)外之力偏薄，易感受外邪而患病，急性期急則治其標(biāo)，熱退期、恢復(fù)期緩則治其本。

4 結(jié) 語

方師強(qiáng)調(diào)治療該疾病之前，首先要對亞急性甲狀腺有足夠的了解，掌握該病的分期、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病理學(xué)檢查分期辨證論治。急性期以發(fā)熱、疼痛為主癥，恢復(fù)期以肝失調(diào)達(dá)、氣血不和、正氣虧虛、陰虛兼夾痰瘀為主，通過辨證論治，不同時期要選用不同的方藥，隨癥加減［12-13］。亞急性甲狀腺在門診易誤診為上呼吸道感染［14］，所以方師常常囑咐在問診檢查時要全面、細(xì)致，對于一些不明原因發(fā)熱患者不要忽視甲狀腺方面的檢查。彩超檢查對甲狀腺疾病檢出率高，結(jié)合臨床典型癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，能做出診斷［15］。

亞急性甲狀腺炎是一種與病毒感染有關(guān)的甲狀腺疾病，臨床癥狀較重，影響患者正常生活。中醫(yī)藥在縮短病程、穩(wěn)定病情、避免藥物副作用方面更具優(yōu)勢，已逐漸為人們所接受，但中藥的藥物作用機(jī)制仍有待考證。