馬加路 王 寧 陳憲海

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

恒動(dòng)思維貫穿于《傷寒論》辨治六經(jīng)疾病的始末，并具體體現(xiàn)于多種病脈證治之中。作為全書(shū)的脈絡(luò)，恒動(dòng)思維蘊(yùn)含了動(dòng)態(tài)辨證論治的思想，它強(qiáng)調(diào)要以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)審視和診察疾病，這也迎合了疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展與演變的特點(diǎn)，故以此為出發(fā)點(diǎn)來(lái)探索疾病的發(fā)展規(guī)律，揭示疾病的內(nèi)在本質(zhì)，往往能夠全面、準(zhǔn)確地抓住疾病的“根”，于此便可推斷出預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，達(dá)到病愈的目的［1-2］。筆者現(xiàn)結(jié)合《傷寒論》論述恒動(dòng)思維的具體內(nèi)容，試做分析如下。

1 發(fā)病時(shí)間恒動(dòng)

通讀《傷寒論》不難發(fā)現(xiàn)，其所論述的外感病與自然天時(shí)變化密切相關(guān)，這種“天人相應(yīng)”的整體觀注定了發(fā)病時(shí)間在規(guī)律性中也寓于著動(dòng)態(tài)性。如原文第4條“傷寒一日，太陽(yáng)受之”，186條“傷寒三日，陽(yáng)明脈大”，271條“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也”，282條“五六日，自利而渴者，屬少陰也”，358條“傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨小腹者，此自欲利也”。由以上諸條文可見(jiàn)，外邪侵襲，機(jī)體感之，發(fā)為六經(jīng)病，多呈現(xiàn)與時(shí)間的動(dòng)態(tài)聯(lián)系，從開(kāi)始受邪時(shí)起，到出現(xiàn)典型癥狀時(shí)止，也就是李克紹先生稱之的“前驅(qū)期”［3］，每一經(jīng)病所歷經(jīng)的時(shí)間都不同，從一二日到五六日不等，這多是六經(jīng)所主部位表里、深淺的不同所致，由此可以推斷：隨著時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化，所伴發(fā)的六經(jīng)病也不同［4］。六經(jīng)病在時(shí)間上所呈現(xiàn)出的動(dòng)態(tài)演變，恰好印證了發(fā)病的恒動(dòng)，也就決定了醫(yī)者必須用恒動(dòng)思維來(lái)治療疾病。

2 傳經(jīng)與轉(zhuǎn)屬恒動(dòng)

2.1 傳經(jīng)恒動(dòng)

由于正邪不斷交爭(zhēng)，故產(chǎn)生了疾病在某一經(jīng)逐漸深入發(fā)展的恒動(dòng)過(guò)程，這種表證與六經(jīng)病之間的傳變叫作“傳經(jīng)”。以太陽(yáng)病為例，“傷寒一日，太陽(yáng)受之”即言外感病初起，主膚表的太陽(yáng)首當(dāng)其沖，但由于外邪侵襲機(jī)體時(shí)間較短，僅一日，故有傳與不傳的動(dòng)態(tài)辨證，至于邪氣在六經(jīng)中的動(dòng)態(tài)傳變到底如何，需結(jié)合具體脈癥進(jìn)一步分析，也就是“脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”于此，仲師還有更為深層次的意思：判斷傳與不傳不應(yīng)拘泥于時(shí)日長(zhǎng)短，當(dāng)以脈癥變化為據(jù)。而脈癥動(dòng)態(tài)變化的原因多是由于誤汗、誤下或誤吐，故產(chǎn)生了“一二日”“二三日”不等的動(dòng)態(tài)時(shí)間變化，如原文120條“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒，發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆”。本條所言，乃是太陽(yáng)病誤用吐法之后的變證，表邪陷于里，暫時(shí)“表和”，故“不惡寒、發(fā)熱”；吐法傷胃氣，而“關(guān)”候脾胃，故言“關(guān)上脈細(xì)數(shù)”。不難發(fā)現(xiàn)，緊隨其后的其他脾胃變證與時(shí)日密切相關(guān)，吐法誤用的時(shí)日不同，加之正邪交爭(zhēng)導(dǎo)致了病機(jī)的演變，因而產(chǎn)生了疾病的不同動(dòng)態(tài)發(fā)展。

2.2 轉(zhuǎn)屬恒動(dòng)

轉(zhuǎn)屬與傳都是恒動(dòng)思維的充分體現(xiàn)，但轉(zhuǎn)屬與傳不同，它指的是六經(jīng)病與六經(jīng)病之間的傳變，此時(shí)疾病的病位已經(jīng)發(fā)生了變化。以陽(yáng)明病為例，原文182條“問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”，185條“本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”。以上兩條均論述了太陽(yáng)病誤治或汗不得法致津液受損、化燥化熱而轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病的機(jī)理和臨床表現(xiàn)；而原文240條“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯”和248條“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”，乃是言太陽(yáng)病經(jīng)過(guò)自然演變轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病的脈癥，其中的“蒸蒸發(fā)熱”是辨別太陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病的關(guān)鍵。97條所論述的少陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病，以及278條所論述的“系在太陰”，亦是建立在恒動(dòng)思維基礎(chǔ)之上的。正是由于邪氣的動(dòng)態(tài)傳變，病位的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變，才衍生出了六經(jīng)病的轉(zhuǎn)屬，因而在處方用藥時(shí)，只有迎合這種恒動(dòng)，才能不悖辨證論治之理［5］。

3 辨證施治恒動(dòng)

“隨證治之”，一個(gè)“隨”字就點(diǎn)出了辨證的恒動(dòng)觀。既然發(fā)病、傳變均處于動(dòng)態(tài)的變化之中，而且疾病存在的固有方式是絕對(duì)的運(yùn)動(dòng)，那么治療亦相應(yīng)之，即所謂的由病立法、依法組方、方藥相合、藥隨證變，于此便可理法方藥一線相貫、絲絲入扣，此乃恒動(dòng)辨證之大法［6］。

在方藥治療方面，恒動(dòng)思維的體現(xiàn)首推主治正陽(yáng)陽(yáng)明證的三承氣湯，此為仲師依據(jù)燥熱結(jié)實(shí)的偏重所設(shè)。燥熱結(jié)實(shí)俱重的大承氣湯證，取大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)，組成了瀉下的峻劑，因?yàn)榇俗C又急又重，故不需甘草之甘緩。對(duì)于胃熱偏重以及燥結(jié)偏重之證分別取調(diào)胃承氣湯、小承氣湯以應(yīng)變。調(diào)胃承氣湯為大承氣湯去枳、樸之峻烈，又加甘草之甘緩以固護(hù)胃氣；小承氣湯為大承氣湯去芒硝化裁而來(lái)，故而與大承氣湯也可分出峻緩。再如蓄血證中抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸的應(yīng)用，此二方乃仲師取“湯者蕩也，能急其所急；丸者緩也”之意，采用了不同的劑型及藥量以應(yīng)病情之緩急，反映了方藥劑型的恒動(dòng)性。透過(guò)處方用藥，不難發(fā)現(xiàn)仲師是根據(jù)疾病的動(dòng)態(tài)變化來(lái)確定藥物的用量和劑型的，這其中蘊(yùn)含的“病動(dòng)治亦動(dòng)，病輕藥亦輕”的原則正是恒動(dòng)思維的精髓。

仲師于六經(jīng)疾病之后論述的《辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治》篇，雖然篇幅較短，但就辨證治療思想而言，不亞于六經(jīng)病篇，其蘊(yùn)含的“治未病”思想和“截?cái)喁煼ā笔呛銊?dòng)思維的另一種體現(xiàn)?！安詈蟆辈皇羌膊〉慕K結(jié)，而是身體處于暫時(shí)性、過(guò)渡性的陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，是疾病暫得緩解的一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，故應(yīng)采取相應(yīng)治療防止疾病復(fù)發(fā)。

4 臨床用驗(yàn)

柯韻伯云“夫仲景六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”。因此，在臨床疑難雜病的治療中，以恒動(dòng)思維為基本指導(dǎo)思想，在熟知疾病演變規(guī)律的基礎(chǔ)上，隨時(shí)把握“證”的動(dòng)向，往往能實(shí)現(xiàn)前瞻性的治療［7-9］。

山東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科的郭良清醫(yī)生，在運(yùn)用恒動(dòng)思維治療糖尿病方面頗見(jiàn)成效。他提出的“調(diào)理體質(zhì)未病先防”“分階段用藥延緩進(jìn)展”“注重病穩(wěn)以丸藥善后”三步走治療方案，既體現(xiàn)了“因人制宜”的個(gè)體化思想，也體現(xiàn)了“治未病”和“差后勞復(fù)”的治療學(xué)思想。因其病機(jī)是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，故隨著這種動(dòng)態(tài)變化，他將糖尿病的治療分為3個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、發(fā)病期、穩(wěn)定期。這種注重疾病分期用藥的治療學(xué)思想更是恒動(dòng)思維的具體運(yùn)用［10］。

姜建國(guó)教授從事《傷寒論》的臨床研究多年，在乙肝的診療方面，其恒動(dòng)思維的運(yùn)用可謂是典范。他提出的“乙肝四段療法”，為探尋乙肝的發(fā)病規(guī)律注入了新的活力。他強(qiáng)調(diào)以病機(jī)而變劑型，病機(jī)“動(dòng)”而劑型亦“動(dòng)”，分別運(yùn)用了丸藥預(yù)防、湯藥蕩邪、湯丸交替、丸藥善后等不同的動(dòng)態(tài)療法以順應(yīng)“四段”不同的動(dòng)態(tài)演變。在處方用藥方面，姜教授更注重恒動(dòng)思維的另一種體現(xiàn)模式——“截?cái)喁煼ā钡倪\(yùn)用，為防久病入絡(luò)，肝病在氣分尚未進(jìn)入血分時(shí)，配伍血分藥以行截?cái)啵朔N“肝病兩段用藥”的治療學(xué)思想在臨床上取得了顯著的療效［11-12］。

本文通信作者陳憲海教授致力于肺系疾病的研究30余載，他強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨治肺系疾病必須重視其階段性與層次性，即要以“動(dòng)”的思維認(rèn)識(shí)和治療疾病。就外感肺病而言，陳教授依據(jù)疾病的動(dòng)態(tài)變化，將肺系疾病辨治分為了3個(gè)層次：六淫犯表，外圍層次，首當(dāng)祛邪外達(dá)；邪氣入里，本臟層次，治宜清肺祛痰；子盜母氣，子母層次，重在健脾化痰。在臨床診療中，陳教授結(jié)合病機(jī)及病情演變規(guī)律，于各層次中的治療側(cè)重點(diǎn)不同，選方用藥隨證靈活加減，每獲良效［13］。

5 結(jié) 語(yǔ)

恒動(dòng)思維是深入研究仲景學(xué)說(shuō)和中醫(yī)學(xué)相關(guān)理論必須堅(jiān)持的辨證論治方式，也是如今臨床診治疑難雜病時(shí)可借鑒的指導(dǎo)思想［14-15］。正是由于仲師深諳六經(jīng)辨證“活”“變”“動(dòng)”的核心特點(diǎn)，其才能應(yīng)用恒動(dòng)思維將疾病發(fā)展的始末和辨證論治貫通起來(lái)，使“病”與“治”一一相應(yīng)，動(dòng)態(tài)相隨。筆者不揣淺陋，以期在以后的學(xué)習(xí)研究中能不斷豐富恒動(dòng)思維理論內(nèi)涵，展現(xiàn)恒動(dòng)思維實(shí)踐價(jià)值，更好地指導(dǎo)辨證，服務(wù)臨床。