蘇坤涵 劉萬里

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014）

胃食管反流?。℅ERD）是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管出現(xiàn)燒心、反酸等癥狀的疾病，與抗反流屏障損傷、食管廓清能力降低及胃腸功能失常等因素有關(guān)［1-2］。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是臨床治療GERD的首選藥物，雙倍劑量PPI治療8～12周后，燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善則被定義為難治性胃食管反流?。≧GERD）［3］。RGERD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為持續(xù)性弱酸和非酸反流、食管功能性障礙、食管高敏感性、夜間酸突破、心理因素及合并高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病等其他疾病可能與RGERD發(fā)病有關(guān)［4］。西醫(yī)治療RGERD主要有抑酸、促胃腸動(dòng)力等藥物治療以及射頻消融、抗反流手術(shù)等治療措施［5］，短期內(nèi)有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果尚不理想。中醫(yī)藥治療RGERD有簡(jiǎn)、便、效、廉的特色，尤其在改善難治癥狀，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等方面存在優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，RGERD難治在于臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，尤以中州升降失序?yàn)榛A(chǔ)，亦不可忽視肝肺氣血升降、心腎陰陽(yáng)升降的紊亂，治療從恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降立法，分化清濁、樞利氣血、燮理陰陽(yáng)，臨床收效頗好。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無RGERD病名，臨床多根據(jù)癥狀將其納入“吐酸”“嘈雜”“噯氣”“胸痛”“噎證”等范疇［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)RGERD較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”之論；下迄諸家經(jīng)典對(duì)六淫外感，襲擾中土；情志不遂，郁滯中焦；飲食不節(jié)，內(nèi)傷中州；稟賦不足，損及后天等RGERD病因的認(rèn)識(shí)較為充分?！鞍俨〗陨跉狻?，人的生理活動(dòng)以氣的升降出入為基礎(chǔ)，氣機(jī)升降失常是RGERD的重要病機(jī)［7］。RGERD病位在食管、胃，胃屬六腑，以通為用，因降方和，而食管為胃之系，通過蠕動(dòng)推送食物，傳化物不藏，為胃氣所主而“通降”，故燒心、反酸等癥狀出現(xiàn)系胃失和降、胃氣上逆所致。脾胃居中焦，總樞全身氣機(jī)升降，受肝、肺、心、腎氣機(jī)協(xié)調(diào)方納運(yùn)有常［8］，筆者認(rèn)為，RGERD難治之源當(dāng)責(zé)于臟腑間的氣機(jī)升降平衡被破壞，如脾虛胃逆，肝肺不和，心腎失交，致氣血失調(diào)，水火不濟(jì)，脾胃升清降濁失職，腑氣失于和降，故燒心、反酸等癥狀層見疊出，久而難愈。

1.1 脾虛胃逆、升降失司 非酸或弱酸反流是RGERD的主要因素，RGERD患者中食管動(dòng)力異常的比例較高，故使用PPI治療的效果不理想時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)節(jié)食管及胃腸道動(dòng)力使反流物向下行等治療對(duì)策［9-10］。促動(dòng)力治療能增強(qiáng)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)，但可能無法完全解決食管對(duì)反流物敏感性增高、抗反流防御機(jī)制減弱等問題。中醫(yī)理論認(rèn)為，RGERD的基本病機(jī)在于腑氣不通，難以順降；郁遏中土，不通則痛，胃氣挾酸逆泛。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念下的辨病辨證原則，尤以恢復(fù)臟腑的氣血陰陽(yáng)平和為本。脾胃互為表里，有著升降相因的生理特性，誠(chéng)如《四圣心源》云“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽(yáng)明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣”。胃氣通降以脾氣升發(fā)為基礎(chǔ)，故對(duì)于RGERD不可忽視脾的作用。脾虛無力運(yùn)化，清陽(yáng)不升，則胃氣壅塞，濁陰難降，中州升降失司，胃酸上逆；氣機(jī)阻滯中焦，久則生變，如郁而化熱，脾虛生痰成濕熱、痰濕；痹阻血脈，脾陽(yáng)困頓成血瘀等病理因素，病程中因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，可出現(xiàn)熱盛陰傷、痰瘀壅滯、寒熱錯(cuò)雜等復(fù)雜病機(jī)，導(dǎo)致RGERD久治難愈。此外，脾主身之肌肉，肌肉得脾之精氣滋養(yǎng)而維持生理功能。“脾主肌肉”，可能通過某種機(jī)制影響肌肉張力與抗疲勞能力，整個(gè)消化系統(tǒng)包括從口腔到直腸的黏膜發(fā)生病變需要從脾論治［11-12］。

1.2 他臟不和、中州失職 人體氣機(jī)升降的秩序賴于中州的斡旋，脾胃一升一降，燥潤(rùn)相濟(jì)，相輔相成，共司后天納運(yùn)之本。從五行、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)學(xué)說等理論角度來看，脾胃升降與其他臟腑的生理功能密不可分?！端貑枴ご探摗吩啤案紊谧?，肺藏于右”。肝氣有升發(fā)暢達(dá)之力，肺氣有順降清肅之用，肝升肺降，一氣同流，呈“龍虎回環(huán)”之勢(shì)［13］，故肝肺存在左升右降動(dòng)態(tài)的氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律。肝氣攜脾氣同升，肺氣引胃氣共降，若肝肺不和，如木亢侮金，金虛木侮，或子盜母氣，母子同病，則肝肺乘侮失衡，可橫克脾土，躁擾中焦，導(dǎo)致脾胃升降失序，腑氣不通，酸濁逆泛［14］。此外，脾胃升降亦受心腎陰陽(yáng)水火升降互濟(jì)的影響?！渡鼾S遺書》曰“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升；腎氣之升，又因心氣之降”。生理上，心為火臟，主神志，居上焦，溫腎水而不寒；腎為水臟，主納氣，蟄藏下焦，滋心火而不亢，二者相養(yǎng)相制，陰陽(yáng)交感，彼此升降相因而相互協(xié)調(diào)平衡［15］。脾屬陰土，得腎水充資而升清；胃為陽(yáng)土，得心火溫煦則降濁，且“胃為腎之關(guān)”，腎氣攝納有助胃氣和降；心為脾之母，心氣推動(dòng)有助脾氣運(yùn)化。若心腎失交，水火不濟(jì)，則中土升降失常，清氣下陷，濁氣上逆，逆氣挾酸上泛，或灼蝕食管，則見燒心、反酸等胃食管反流的典型表現(xiàn)?？傊?，RGERD因臟腑氣機(jī)失調(diào)而難治，脾胃升降失職為本，但不可忽視肝肺不和、心腎失交對(duì)脾胃升降的影響。

2 治則治法

臟腑氣機(jī)升降異常是RGERD的重要病機(jī)，窮原竟委于脾胃失養(yǎng)、肝肺失調(diào)或心腎失交，導(dǎo)致清濁不分、氣血不和或陰陽(yáng)不交，故RGERD難以有效痊愈。RGERD治療應(yīng)從恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降立法，如脾虛胃逆則健脾和胃，斡旋倉(cāng)廩，分化清濁；肝肺不和則調(diào)肝理肺，制衡乘侮，樞利氣血；心腎失交則交通心腎，融濟(jì)水火，燮理陰陽(yáng)，隨證配合解郁、化痰、燥濕、清熱、活血、養(yǎng)陰等治法，降逆有和腑之益，祛邪無傷正之虞。筆者系孟河醫(yī)派傳人，遵循“和法緩治”的學(xué)術(shù)根蒂［16］，臨證治療RGERD擅用古方化裁，用藥多輕靈醇正，于平淡中見神奇，有“四兩撥千斤”之妙。

2.1 健脾和胃、分化清濁 中虛氣逆證是RGERD臨床較多見的中醫(yī)證候之一［17-18］，證見口泛清水，胃脘隱痛，脘腹脹滿，噯氣頻作，神疲乏力，納谷不馨，大便稀溏，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱等。吳鞠通云“治中焦如衡，非平不安”。脾虛胃逆則升降失宜，痰濁內(nèi)生，清濁不分，故治療RGERD中虛氣逆證應(yīng)以益氣健脾、和胃制酸、降逆化痰為大法，臨證可選用旋覆代赭湯加減。旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，有降逆化痰、和中止噫的功用，方中旋覆花苦降辛開，擅下逆氣而散痰結(jié)；代赭石苦寒重墜，鎮(zhèn)沖逆之力較強(qiáng)；半夏溫燥，主降痰逆，消痞悶；生姜溫通辛散，能溫胃止嘔，散寒降逆，四味相配，化痰降逆調(diào)中之效甚好，復(fù)胃納谷通降之力。人參為補(bǔ)氣之要藥，長(zhǎng)于益脾生津，固本培元；大棗甘溫和中，養(yǎng)脾生血而補(bǔ)虛；甘草入中焦，甘緩平補(bǔ)，助參、棗扶助中氣，亦調(diào)和藥性，三味相伍，共治中虛氣弱之本，復(fù)脾運(yùn)化升清之力。諸藥合用，標(biāo)本兼治，邪正兼參，有利于脾胃升降的恢復(fù)。反酸甚者，加烏賊骨、白及成“烏及散”抑酸護(hù)膜；痰濕甚者，加茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸燥濕運(yùn)脾；腹脹甚者，加陳皮、枳殼、木香理氣和中。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯通過調(diào)節(jié)反流性食管炎（RE）模型大鼠食管線粒體能量代謝，改善食管下括約肌的舒縮功能，緩解胃食管反流［19-20］。

2.2 調(diào)肝理肺、樞利氣血 氣郁痰阻證之RGERD多系七情不遂所致，臨床多見于青、中年女性，證見情緒波動(dòng)，或抑郁，或憂思，口吐酸水，咽部似有痰梗，燒心，脘脅脹滿，舌苔白膩，脈弦滑等。肝主疏泄，抑郁則木氣郁滯，久而橫伐脾土；或憂思傷脾，久則脾失健運(yùn)，生濕聚痰，壅塞中焦。肝肺有左升右降的氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律，共同參與對(duì)脾胃升降的調(diào)節(jié)，故治療RGERD（氣郁痰阻證）應(yīng)調(diào)理肝肺氣機(jī)為先，以解郁化痰、暢達(dá)氣血、和胃降逆為大法，臨證可選用柴胡疏肝散為主方疏肝解郁，行氣活血、并配肅肺化痰、健脾和胃之品。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，是疏肝柔肝，行氣活血的代表方劑，方中柴胡辛行苦泄，主條達(dá)木氣而解郁，且能升舉脾胃清陽(yáng)之氣；香附芳香辛行，擅疏肝行氣止痛，亦可調(diào)中理氣；川芎為“血中之氣藥”，通達(dá)肝經(jīng)氣血，病久用之可化瘀通絡(luò)；枳殼寬中除脹，順氣開胸之力緩和；陳皮理氣和中，有健脾化痰行滯之用；白芍酸斂養(yǎng)血，柔肝緩急，可防芳香辛散之品耗劫肝陰；甘草調(diào)和藥性，甘溫補(bǔ)脾，諸藥合用，共奏解郁安中、樞利氣血之功。肅肺化痰之品，如紫蘇子、紫苑、款冬花、枇杷葉、桑白皮等，健脾和胃之品，如白術(shù)、茯苓、薏苡仁、太子參、山藥等，與柴胡疏肝散相配，則肝肺氣血升降暢達(dá)，脾胃清濁升降得宜。痰氣交阻，氣郁化熱者，佐黃連、吳茱萸成“左金丸”清熱制酸；若見熱盛陰傷，則佐南北沙參、麥冬、石斛、玉竹等養(yǎng)陰生津；夜寐欠安者，佐酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神。

2.3 交通心腎、燮理陰陽(yáng) RGERD患者燒心、反酸等癥狀經(jīng)藥物治療常難以有效緩解，持續(xù)反復(fù)后多伴焦慮、抑郁、失眠等精神心理病癥。現(xiàn)代研究認(rèn)為，精神心理因素在RGERD發(fā)病機(jī)制中扮演著重要的角色，RGERD治療中應(yīng)注重對(duì)精神心理因素的診治［21-22］。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，焦慮、抑郁、失眠多為臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)所致，可見上盛下虛，或陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，而交通心腎，滋水降火是糾正陰陽(yáng)偏頗的治法之一［23-24］。心腎失交，水火不濟(jì)，則胃不得心火溫煦、腎氣攝納而失于和降，脾不得腎水充養(yǎng)、心氣推行而難于升清，導(dǎo)致RGERD反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴焦慮、抑郁、失眠等精神心理病癥，故治療應(yīng)在和胃降逆的基礎(chǔ)上交通心腎，滋水降火，燮理陰陽(yáng)，遣方當(dāng)選黃連阿膠湯加減。黃連阿膠湯為《傷寒論》第303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，功以育陰清熱、滋陰降火，方中黃芩、黃連大苦大寒，專于清瀉心經(jīng)實(shí)火；阿膠、雞子黃甘平質(zhì)潤(rùn)，為血肉有情之品，長(zhǎng)于養(yǎng)陰血滋腎水；白芍酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝，五味合用，心火下行，腎水上濟(jì)，補(bǔ)瀉兼施，協(xié)調(diào)脾胃升清降濁，且潤(rùn)養(yǎng)無燥傷之弊，亦顯寧心安神之效。腎陰虛衰者，加黃精、枸杞子、龜甲等滋陰填精；陰損及陽(yáng)者，加肉桂補(bǔ)命門之不足，陽(yáng)中求陰，與黃連成“交泰丸”增強(qiáng)交通心腎的作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，65歲。初診日期：2017年10月9日。主訴：燒心、反酸反復(fù)發(fā)作1年。病史：患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后燒灼不適，口中有酸水上泛，時(shí)感胃脘隱痛，脘腹脹滿，噯氣頻作。當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院查電子胃鏡示：反流性食管炎（B級(jí)），慢性淺表性胃炎，Hp（-），治療予奧美拉唑口服。2月后癥狀未能明顯改善，遂調(diào)整治療方案為艾司奧美拉唑口服，燒心、反酸等癥狀稍緩，但仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)至本院脾胃病科就診，查電子胃鏡示：反流性食管炎（A級(jí)），慢性淺表性胃炎，Hp（-）?？滔掳Y見：胸骨后燒灼不適，口泛酸水，時(shí)感胃脘隱痛、脘腹脹滿，噯氣頻頻，乏力，納谷不馨，大便每日2～3次，量多，質(zhì)稀，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。四診合參，屬中醫(yī)學(xué)“吐酸病”范疇，辨為中虛氣逆證，治以益氣運(yùn)脾、降逆安胃，方用旋覆代赭湯加減：太子參15 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍20 g，茯苓10 g，姜半夏 10 g，厚樸 6 g，炙桔梗 6 g，旋覆花 6 g，代赭石15 g，陳皮6 g，炒枳殼10 g，煅海螵蛸15 g，白及10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炒山藥30 g，大棗10 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草3 g。14劑，水煎服。2017年10月23日二診：服藥后胸骨后燒灼不適、口泛酸水、噯氣等癥狀較前緩解，仍有胃脘隱痛、脘腹脹滿，食欲好轉(zhuǎn)，大便每日1次，量可，質(zhì)軟，夜寐安和。上方加入煨木香6 g，延胡索10 g。14劑，水煎服。2017年11月6日三診：服藥后胸骨后燒灼感、口泛酸水、噯氣等癥狀明顯改善，未訴特殊不適，續(xù)服14劑，水煎服。2017年11月20日四診：諸證已平，繼服14劑，水煎服。后續(xù)方2次，共28劑。2018年2月5日復(fù)查電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎，Hp（-），后隨訪癥狀未復(fù)發(fā)。

按：RE為GERD中存在食管黏膜破損的類型［25］，屬中醫(yī)學(xué)“吐酸病”范疇。本案患者以胸骨后燒灼不適，口中有酸水上泛為主癥，伴見胃脘隱痛，脘腹脹滿，噯氣頻作，乏力，納谷不馨，便溏，此系脾虛失運(yùn)、胃氣壅滯所致清陽(yáng)不升、酸濁上逆。察色按脈，辨為中虛氣逆之證候，治以益氣運(yùn)脾，降逆安胃之法。治療遣用旋覆代赭湯化裁，方中旋覆花和降腑逆，代赭石重墜鎮(zhèn)逆，二者相配，胃逆得安；半夏、厚樸下逆化痰，除脹消痞；太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、大棗益氣健脾，補(bǔ)運(yùn)兼施，以運(yùn)促補(bǔ)，以補(bǔ)復(fù)健，顧護(hù)后天之本；枳殼、陳皮、木香、延胡索理氣寬中，和中止痛；桔梗開宣肺氣，引脾之清陽(yáng)上行；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，柔肝緩急，有抑木扶土之用；烏賊骨、白及取“烏及散”之意，尤擅制酸和胃、護(hù)膜生新；谷芽、麥芽消食健脾，養(yǎng)胃和中；合歡皮、遠(yuǎn)志解郁安神、悅心助眠；甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，邪正兼參，標(biāo)本兼顧，共治中虛氣弱之本，更好地恢復(fù)脾運(yùn)化升清、胃通暢降濁之性。

4 結(jié)語(yǔ)

RGERD具有燒心、反酸等癥狀易反復(fù)、難治愈的特點(diǎn)，已然成為消化系統(tǒng)的常見疾病之一，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及治療RGERD仍存在一定的難度。中醫(yī)理論基于臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、五行等學(xué)說，在審證求因、司外揣內(nèi)、辨證施治等思想指導(dǎo)下診治RGERD頗具特色。氣的升降出入關(guān)系人體生命活動(dòng)的維持，RGERD屬于消化系統(tǒng)動(dòng)力障礙疾病，臟腑氣機(jī)升降失常是RGERD的重要病機(jī)，如脾虛失運(yùn)，胃氣壅塞，則清陽(yáng)不升，濁陰難降；肝肺不和，乘侮失衡，則中州升降失序；心腎失交，水火不濟(jì)，則中焦樞轉(zhuǎn)失常。RGERD治療當(dāng)從恢復(fù)臟腑氣機(jī)升降立法，如健脾和胃，斡旋倉(cāng)廩，分化清濁；或調(diào)肝理肺，制衡乘侮，樞利氣血；或交通心腎，融濟(jì)水火，燮理陰陽(yáng)，隨證配合解郁、化痰、燥濕、清熱、活血、養(yǎng)陰等治法，遣方用藥遵孟河之旨和緩醇正，勿過偏執(zhí)，有補(bǔ)瀉共施，邪正同參，標(biāo)本兼顧之妙，亦可體現(xiàn)中醫(yī)藥診療RGERD精、簡(jiǎn)、效、廉的優(yōu)勢(shì)。