廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530007

病變損害周圍(雙側(cè)或單側(cè))或中央前庭結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)前庭功能障礙，產(chǎn)生多種癥狀和體征。外周性前庭功能障礙包括前庭終末器官和/或前庭神經(jīng)障礙，可能表現(xiàn)為功能減退、功能喪失或功能敏感。兒童前庭康復(fù)通過個體化的前庭適應(yīng)、視覺和平衡鍛煉、習(xí)慣訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實技術(shù)的使用等治療方式，達(dá)到改善患兒平衡功能、頭部運(yùn)動時的視物能力、整體的身體狀況和活動水平，降低社交孤立感，減輕平衡失調(diào)及振動幻視的目的[1]。

近年來，嬰幼兒和青少年前庭功能障礙的相關(guān)報道有所增加。腦癱、慢性中耳炎、輕度腦震蕩、巨細(xì)胞病毒感染患兒和晚期早產(chǎn)兒，可能表現(xiàn)出明顯的前庭功能障礙[2-6]，包括凝視功能障礙、姿勢控制異常、運(yùn)動發(fā)育遲緩和眩暈等，取決于功能障礙的性質(zhì)、發(fā)病年齡和影響損害的其他因素[7]。前庭康復(fù)已在國內(nèi)外兒童康復(fù)中開展。

1 康復(fù)機(jī)制

前庭康復(fù)取決于前庭功能障礙的性質(zhì)和前庭癥狀(凝視穩(wěn)定性、姿勢控制、頭暈和眩暈)，以及視覺空間能力、平衡和運(yùn)動能力發(fā)展的完整性[8]。其機(jī)制包括前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服和前庭替代[9]。前庭適應(yīng)是指通過訓(xùn)練使前庭系統(tǒng)適應(yīng)外周前庭不對稱的信息傳入，從而適應(yīng)性控制前庭反射，主要目標(biāo)是提高凝視的穩(wěn)定性和平衡能力，減少癥狀。改善凝視的適應(yīng)性練習(xí)包括在目標(biāo)移動時保持專注和清晰的視覺。前庭習(xí)服是指通過反復(fù)暴露在刺激下而減少反應(yīng)，主要目標(biāo)是減少眩暈和頭暈癥狀。可根據(jù)患者的個體特征選擇特定的動作或訓(xùn)練模式。前庭替代是通過視覺、本體感覺、頸眼反射等，替代已喪失的前庭功能，提高維持平衡的能力。視覺系統(tǒng)驅(qū)動的隱蔽掃視可能是恢復(fù)凝視穩(wěn)定性的主要因素[10]。

2 前庭功能評估

兒童前庭康復(fù)的評估主要包括前庭脊髓反射系統(tǒng)評估和前庭眼動系統(tǒng)評估[11]。前庭脊髓反射系統(tǒng)評估主要包括閉目直立檢查、過指試驗、行走試驗、瘺管試驗、功能性伸手試驗和動態(tài)姿勢描記檢查。前庭眼動系統(tǒng)評估主要包括眼震檢查、溫度試驗、旋轉(zhuǎn)試驗和視眼動反射檢查。另外，Peabody 發(fā)育運(yùn)動量表(Peabody Developmental Motor Scales,PDMS)平衡檢查亞類、Bruininks-Oseretsky 運(yùn)動技能檢查(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,BTOMP)平衡檢查亞類、感覺整合與應(yīng)用檢查也用于前庭功能的評估[12-13]。PDMS 和BTOMP 還包括視動、運(yùn)動感知和眼-手協(xié)調(diào)的檢查亞類。對于幼兒來說，嬰兒感覺功能檢查和DeGangi-Berk感覺整合檢查可用于檢查眼動控制和發(fā)育反射整合(如緊張性迷路反射、對稱與不對稱緊張性頸反射)。目前，頸/眼前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical and ocular vestibular-evoked myogenic potential,VEMP)、頭脈沖試驗(head impulse test,HIT)、視頻頭脈沖試驗(video head impulse test,vHIT)已在國外逐步展開[14-16]。

3 康復(fù)治療

適合進(jìn)行兒童前庭康復(fù)治療的疾病包括外周性和中樞性疾病。外周性疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、雙側(cè)感音神經(jīng)性聾、雙側(cè)外周前庭功能減退(vestibular hypofunction,VH)、運(yùn)動或視覺誘發(fā)眩暈以及人工耳蝸植入術(shù)后[17-20]。中樞性疾病包括腦性癱瘓、脊髓脊膜膨出、前庭性偏頭痛、注意力缺陷多動障礙、中樞性協(xié)調(diào)障礙、腦震蕩、巨細(xì)胞病毒感染、晚期早產(chǎn)兒、先天性斜頸、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎和孤獨(dú)癥譜系障礙[21-22]。

3.1 外周性前庭功能障礙

與成人一樣，診斷一旦確立，就應(yīng)進(jìn)行臨床治療和康復(fù)?？祻?fù)方法主要包括前庭適應(yīng)、視覺和平衡鍛煉[23-25]。平衡和適應(yīng)性練習(xí)必須加以改良，以適應(yīng)患兒的認(rèn)知發(fā)育和興趣水平。成人可對自己的練習(xí)計劃負(fù)責(zé)，而兒童則需要家屬和治療師去執(zhí)行計劃和保障依從性。為了增加患兒的參與度，可采用玩具、游戲和其他項目促進(jìn)視跟蹤，應(yīng)用秋千在視穩(wěn)定訓(xùn)練中頗為重要。線條圖、運(yùn)動的球、有符號或字母的動物，甚至電腦或者視頻游戲，均有助于提高患兒的興趣。若患兒有興趣，可在坐、蕩秋千等活動的同時嘗試抓握或指向字母或符號，達(dá)到患兒最大限度的配合。監(jiān)測癥狀的改善非常關(guān)鍵。患兒家屬可在家中對患兒進(jìn)行短期訓(xùn)練，如視跟蹤訓(xùn)練、視覺穩(wěn)定訓(xùn)練、平衡和運(yùn)動練習(xí)以恢復(fù)適宜年齡的活動水平。

3.2 中樞性前庭功能障礙

近年來，關(guān)于兒童中樞性疾病的前庭功能檢查及康復(fù)的研究明顯增加。腦癱患兒可有姿勢控制和感覺整合能力缺陷[26]。有研究報道[27-31]，對肌張力低下腦癱患兒、缺血缺氧性腦病的早產(chǎn)兒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷患兒、孤獨(dú)癥譜系障礙患兒進(jìn)行前庭刺激訓(xùn)練能改善患兒的運(yùn)動和視覺能力。如對肌張力過低、發(fā)育遲緩和前庭功能低下患兒，應(yīng)加入改善、促進(jìn)視覺穩(wěn)定能力、運(yùn)動耐受性和視穩(wěn)定中平衡能力的訓(xùn)練。在感覺變化的環(huán)境中進(jìn)行平衡訓(xùn)練，可鼓勵應(yīng)用完整的系統(tǒng)和促進(jìn)信息整合。外周疾病的治療側(cè)重于加強(qiáng)應(yīng)用殘余的前庭機(jī)制，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療除了應(yīng)用前庭康復(fù)方法外，還要加入姿勢控制等運(yùn)動療法。

3.3 兒童前庭康復(fù)治療的影響因素

在選擇具體的康復(fù)訓(xùn)練時，須考慮以下幾個因素：①前庭病變的類型和性質(zhì)；②康復(fù)治療方案的選擇；③影響興趣行為的因素(即凝視穩(wěn)定性、平衡能力和眩暈)[32]。此外，必須考慮影響康復(fù)治療效果的因素，包括：①開始進(jìn)行康復(fù)的時機(jī)；②患兒的年齡和發(fā)育的關(guān)鍵期；③發(fā)病后周圍環(huán)境的影響，如語言、燈光、環(huán)境等多感官刺激(是否接觸豐富環(huán)境)；④是否加入游戲等調(diào)動患兒的積極性和主動性；⑤患兒的運(yùn)動再學(xué)習(xí)能力情況[32]。

4 存在的問題及展望

兒童前庭功能障礙的相關(guān)報道越來越多，包括凝視穩(wěn)定障礙、平衡能力下降、運(yùn)動功能發(fā)育遲緩、眩暈和頭暈等。并發(fā)前庭功能障礙的疾病常見為腦癱、巨細(xì)胞病毒感染、晚期早產(chǎn)兒和腦震蕩的伴隨疾病。國外報道[33]，兒童中“頭暈”的發(fā)生率相對較高，而門診就診率較低，提示常被忽視。腦震蕩發(fā)生率最高的年齡組是1～5 歲，其中約25%伴有前庭功能障礙[34]。約92%的神經(jīng)性感覺障礙新生兒患有聽力喪失和前庭功能障礙[35]。推測前庭功能障礙的兒童每年可能增加數(shù)十萬，但很少對兒童進(jìn)行前庭功能篩查或測試。前庭功能障礙可對個人行為和健康產(chǎn)生終身影響。前庭康復(fù)治療能有效恢復(fù)兒童前庭功能。有必要進(jìn)行篩查，并提供必要的前庭干預(yù)。

目前，越來越多的研究提供了兒童前庭康復(fù)治療的有效性證據(jù)。前庭功能障礙患兒巨大的潛在數(shù)量及其對患兒相關(guān)功能的危害，都要求我們在兒童前庭康復(fù)治療這方面做更多的工作。如對患兒進(jìn)行前庭功能評估，選擇最佳治療方式；還要對前庭干預(yù)的最佳時期、最佳頻率、治療時間及療程進(jìn)一步研究；同時還要注意個性化治療。