汪 雅 郭軍軍 楊雨婷

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE) 是在圍產(chǎn)期缺氧窒息導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分可留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。隨著臨床診療技術(shù)的不斷進步，HIE 的發(fā)生率及早期預(yù)后有所改善，但該病造成的后遺癥，如腦癱、共濟失調(diào)、智力障礙和癲癇等的發(fā)病率并沒有顯著下降[2]。本病15%～28%的患兒伴發(fā)腦癱，25%的患兒發(fā)育遲緩，極低體重兒中更有50%的存活者遺留不同程度后遺癥[3]。本病發(fā)病機制涉及多個方面，單一治療措施很難徹底治愈，需要多種治療措施聯(lián)合使用，以取得更好療效。西醫(yī)治療本病有諸多療法，中醫(yī)仍局限于單味中藥或中藥提取物為主，對于復(fù)方治療的研究較少，筆者從中醫(yī)理論角度就健脾益腎法對新生兒HIE的防治進行探討，為中醫(yī)治療本病提供一種新的思路和方向。

1 病因病機

缺氧缺血性腦損傷從其臨床癥狀表現(xiàn)當屬中醫(yī)的“五遲”“五軟”“癡呆”范疇，多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)引起。其病位在腦，與督脈、脾、腎關(guān)系密切。中醫(yī)認為腦為“元神之府”，人的精神、意識和思維活動，和腦有一定關(guān)系。正如《靈樞》云“腦為髓之海”“人始生，先成精，精成而腦髓生?！敝嗅t(yī)學(xué)認為腦與髓是一個統(tǒng)一整體，腦是髓的匯聚，所以有“腦為髓之海”之稱。由于腦、髓的生成和營養(yǎng)補充都依賴腎精，所以腎精充足則腦、髓就充盈，人就表現(xiàn)為耳聰日明、精神飽滿、記憶力強。如果腎精虧虛則影響腦、髓不足，人就會出現(xiàn)兩目昏花、頭暈耳鳴，記憶力減退，甚至精神萎靡等癥。脾與腎是后天與先天的關(guān)系，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。脾的運化，必須得到腎陽的溫煦蒸化，始能健運。腎精依賴脾運化水谷精微的不斷補充，才能充盛。臨床上本病患兒四診特點，望其可見面色蒼白，青紫或暗紅，唇周、肢端多有紫紺，舌質(zhì)紫暗，指紋紫滯；聞其聲低息微，不啼哼叫，或神昏嗜睡，氣促呻吟，或過度躁動，哭鬧不安；詢問多有宮內(nèi)或產(chǎn)時窒息導(dǎo)致氣血失運史；切診肌膚欠溫，肢體顫抖，甚則驚風抽動。從理論角度出發(fā)，根據(jù)錢乙所言“脾主困，腎主虛”理論，可將本病歸于脾腎兩臟。而從本病病因考慮，既有先天母體因素，也有后天護養(yǎng)失當，先天之本在腎，后天之本在脾，故本病從脾腎論治也是先后天同治的一種體現(xiàn)。“脾主困”在臨床上多表現(xiàn)為體重困倦，多睡，不思飲食，泄瀉，嘔吐，睡中露睛；腎主虛在臨床上多表現(xiàn)目無精光，畏光，足脛寒，面灰暗，尿清長。從以上新生兒缺氧缺血性腦病的表現(xiàn)來看，本病可從脾腎兩臟入手。再者，本病屬于中醫(yī)“胎疾”范疇，因為古人并不能觀察到胎兒大腦內(nèi)供血量不足，缺氧缺血這些病理情況，而認為“胎疾”是因先天父精母血而引起?！队卓瓢l(fā)揮·胎疾》言：“夫男女之生，受氣于父，成形于母。故父母強者，生子亦強；父母弱者，生子亦弱。”小兒本來就有“脾常不足，腎常虛”的生理特點，若先天腎氣不足，后天脾氣得不到先天滋養(yǎng)可能更虛，于是出現(xiàn)脾腎兩虛的情況，這種情況中醫(yī)稱作“胎弱”“胎怯”，而其表現(xiàn)則與新生兒缺氧缺血性腦病相似。

2 臨證經(jīng)驗

據(jù)臨床觀察研究，健腦益智推拿手法可以促進新生患兒腦部發(fā)育和智力開發(fā)，有效改善HIE患兒癥狀。其機理是通過對腦部的良性刺激，促進新生患兒腦部發(fā)育和智力開發(fā)，對于有后遺癥的患兒有改善其腦部發(fā)育的效果。廖品東[4]創(chuàng)立了健腦益智四法，他認為健腦益智推拿法的思路首先應(yīng)重視腦，腦為髓海，主靈機記憶，通過推拿可以促進智力發(fā)育。小兒推拿名家劉開運[5]指出推拿意在增強患兒抵抗力，調(diào)動機體自我保護能力，促進大腦發(fā)育，達到健腦益智，防病保健之功，將益智健腦推拿法用開竅關(guān)竅法來描述。通過觀察，小兒健腦益智推拿法能有效促進新生兒缺氧缺血性腦病患者的智力發(fā)育。

健脾益腎之法始于明清溫補學(xué)派，代表人物如薛己、張景岳、李中梓等，即通過脾腎同治，先后天同養(yǎng)，扶正固本的方法，以先天養(yǎng)后天，以后天滋先天，從而達到改善腦部缺氧缺血情況，驅(qū)邪除病的目的。若論健脾在諸多方中首推四君子湯，有實驗研究證實[6]，四君子湯對脾虛型大鼠的胃腸上皮細胞和壞死脫落程度均有所減輕，使胃黏膜細胞表面微絨毛、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增加，酶原顆粒豐富，細胞連接緊密，可以改善脾虛證大鼠的體重、攝食量、自發(fā)活動等。故認為四君子湯對于新生兒HIE“脾困”諸癥有改善作用。錢乙根據(jù)腎氣丸化裁所創(chuàng)六味地黃丸為小兒益腎之方，錢氏立為補腎之代表方，此方配伍精當，被后來醫(yī)家所推崇，成為“滋補腎陰”的經(jīng)典方劑；而現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[7]，六味地黃湯可明顯提高SAMP記憶獲得和記憶保持能力，證明其有益智作用。

3 驗案舉隅

患兒，男，5月，2019年8月23日初診。患兒出生時宮內(nèi)窘迫，胎吸助產(chǎn)，羊水II度污染。出生后Apgar評分1分鐘3分，5分鐘4分(具體扣分不詳，10分鐘未再評分)。出生體重3100 g，窒息復(fù)蘇后嗜睡、反應(yīng)差。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療病情穩(wěn)定后出院進行功能訓(xùn)練。患兒3個月時仍不能抬頭，手不靈活，手不會握物，腳尖著地，肌張力異常。中醫(yī)四診：抬頭無力，手指不靈活，握物較差，肌張力低，奶量較同齡兒少，大便稀夾有奶瓣，日4～5次，舌淡苔白，指紋淡。中醫(yī)診斷：五軟(脾腎兩虛)，治以健脾益腎。方用四君子加減：太子參5 g,茯苓5 g,炒白術(shù)5 g,炙甘草2 g,補骨脂5 g,山藥5 g,車前子3 g,炮姜 2 g,防風3 g，藿香3 g。7劑，中藥免煎顆粒，每日1劑，水沖服(下同)。2018年8月30日復(fù)診，抬頭持續(xù)時間較前稍長，握物稍有力，余癥同前，大便糊狀奶瓣少，日2～3次，舌淡苔白，指紋淡。繼續(xù)脾腎同補，方用四君子合六味地黃丸加減：太子參5 g,茯苓5 g,炒白術(shù)5 g,炙甘草2 g,熟地黃5 g,山藥5 g,澤瀉3 g,丹皮3 g,山萸肉3 g,補骨脂5 g。經(jīng)上方加減治療3月后，患兒抬頭有力，較同齡兒稍差，手指活動較前靈活，握物明顯好轉(zhuǎn)，肌張力較前有所恢復(fù)?；純含F(xiàn)仍堅持治療中。

按語：本案患兒因出生時窒息缺氧，導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，3月時仍不能抬頭，大運動及精細運動較差，納差便溏。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，通過健脾益腎治療后，患兒諸癥均有明顯好轉(zhuǎn)。臨床證明，健脾補腎法治療新生兒缺氧缺血性腦病后遺癥有明顯療效。

4 小結(jié)

綜上，通過健脾益腎類方藥可以補益氣血，并行氣活血，調(diào)節(jié)血液的流動，減輕腦血管痙攣，使瘀阻于腦絡(luò)的瘀血得以消散，通過補氣藥物，補氣生血，減輕腦組織的損害，改善HIE患兒智力以期促進其正常功能的恢復(fù)。這種治療方法有待進一步經(jīng)過大量實驗證明，且有望為HIE后遺癥治療帶來新的治療思路。