溫林月 黃柳向

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，湖南 長(zhǎng)沙 410007

反流性食管炎是指胃內(nèi)容物(包括十二指腸液)反流入食管，其中的酸性物質(zhì)導(dǎo)致食管黏膜破損引起的慢性炎癥，屬于胃食管反流病的范疇[1]。此病屬于中醫(yī)“反胃”“胃痞”“吐酸”“噎嗝”“嘔吐”等范疇。主要臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后灼痛、噯氣、惡心等，西醫(yī)治療常用質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥對(duì)癥支持治療[2]，臨床效果不佳。黃柳向教授為我省知名脾胃病專家，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作25年，中西醫(yī)學(xué)理論知識(shí)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾患，對(duì)胃食管反流疾病、慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍有獨(dú)到的診治思路。筆者有幸跟隨黃柳向教授學(xué)習(xí)臨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

目前中醫(yī)認(rèn)為反流性食管炎病位在食管，與肝膽脾胃密切相關(guān)，脾胃互為表里，木?？送?，且肝之經(jīng)脈“夾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”?！秹凼辣Ｔ吩疲骸胺蛩嵴吒文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”《素問(wèn)》亦云：“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！逼浒l(fā)病機(jī)制多為情志不暢，氣機(jī)郁滯，郁而化熱，橫逆犯胃，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，或嗜食辛辣肥甘，致痰濕內(nèi)生，郁而化熱，灼傷脈絡(luò)，瘀血內(nèi)生；或年老體虛，或勞倦久病，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，均可導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為本病。

黃柳向教授認(rèn)為，此病還與肺密切相關(guān)，肝升肺降，脾升胃降，共同調(diào)暢全身的氣機(jī)，且從解剖部位來(lái)看，肺與胃僅僅一膜相隔，胃相連之食道也居胸中與肺系相鄰，肺主一身之氣，天氣降，斯云霧清，而諸竅為之通利，上焦不行，則下脘不通，肺之肅降為胃之通降的基礎(chǔ)，脾胃為全身氣機(jī)之樞紐，胃之通降也是肺之肅降的必要條件[3]?！端貑?wèn)·刺禁論》曰:“肝生于左，肺藏于右”，肝理氣，主升發(fā)，調(diào)達(dá)一身之氣機(jī)，肺司氣，主肅降，維持全身氣機(jī)調(diào)暢，左肝右肺， 一升一降，相互制約協(xié)調(diào)[4]，為氣機(jī)升降的樞紐，共同作用使氣機(jī)升降有序，故認(rèn)為氣機(jī)升降失常為發(fā)病基礎(chǔ)，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆是此病的主要病機(jī)，后期可導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物結(jié)聚于食管。本病初期以實(shí)證居多，中后期多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為脾胃虛弱，實(shí)則為氣郁、痰濁、血瘀。

2 治療特點(diǎn)

2.1 從肺肝論治 肺居上焦，主氣機(jī)的宣發(fā)和肅降；胃居中焦，主通降，氣機(jī)以降為順；在胃氣不降時(shí)，可導(dǎo)致肺失肅降發(fā)生咳喘，肺失宣降亦可引起胃氣上逆，發(fā)為嘔逆，如葉天士《溫?zé)嵴摗贰叭龝r(shí)伏氣外感篇”云:“大凡吸入之邪，首先犯肺，發(fā)熱咳喘，口鼻均入之邪，先上繼中，咳喘必兼嘔逆、瞋脹，雖因外邪，亦是表中之里。”薛生白亦云:“肺胃不和，最易致嘔”[5]。故黃柳向教授多以調(diào)理全身氣機(jī)為基礎(chǔ)，添加清降肺氣的藥物，善用入肺胃二經(jīng)的枇杷葉、旋覆花，既可以清降肺氣，又能降逆止嘔，配合重鎮(zhèn)降逆之代赭石，使上逆之氣得降，又喜用浙貝母、紫蘇子、紫菀、桔梗等開(kāi)宣肺氣，使肺氣宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，氣機(jī)調(diào)和，則胃氣通降，臨床療效顯著。

《臨證指南醫(yī)案·卷一》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有?！惫市璞３指螝鈼l達(dá)，治療上從其發(fā)病機(jī)制一是肝疏泄太過(guò)，木旺克土，治療以抑肝氣、瀉肝火為主，故用柴胡、黃芩、黃連疏肝瀉熱，加以白芍、百合等重視酸甘之品以斂肝、緩肝的運(yùn)用；二是肝疏泄不及，木郁土壅，用柴胡、郁金、厚樸等辛散之品疏理肝氣，佐以雞內(nèi)金、六神曲、焦山楂等健脾消食之藥使脾胃壅塞得以運(yùn)化；三是土虛木乘，脾胃虛弱，肝氣得以乘虛而入，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常加重，治療以健脾益氣培土，多用黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。使肝膽疏泄正常，全身氣機(jī)條暢，脾胃納運(yùn)相得，津液輸布正常，邪不可干。

2.2 分期論治

2.2.1 氣郁痰阻期——開(kāi)郁化痰，降逆和胃 《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。人體的各種生理活動(dòng)，以氣為動(dòng)力，能推動(dòng)臟腑氣化，輸布津液，宣暢血脈，消化水谷。情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)化失常，氣郁日久，化火煎灼津液，聚而成痰，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，發(fā)為咽喉不適如有痰梗、胸部悶滿，或噯氣或反酸或咳嗽，吞咽困難，聲嘶，舌苔白膩，脈弦滑[6]。黃柳向教授善用經(jīng)方半夏厚樸湯治療此期患者，正如《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》云：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣，凝涎而生。故用半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣。此證男子亦有，不獨(dú)婦人也?！比舴此岚Y狀明顯，酌情添加浙貝母、烏賊骨制酸止痛，噯氣明顯加旋覆花、代赭石、枇杷葉降逆和胃。且有研究[7]表明半夏厚樸湯可以有效抑制胃酸改善胃腸功能。

2.2.2 濕熱期——辛開(kāi)苦降，清熱祛濕，和胃降逆 平素飲食不節(jié)，或嗜食辛辣肥甘，致濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為燒心，反酸，胃脘部或胸骨后灼痛，反胃，口干口苦，易饑餓，心煩失眠，頭重如裹，大便粘膩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。黃教授臨床多用辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯，臨床多用苦寒之黃芩、黃連清熱祛濕，辛溫之半夏燥濕、降逆止嘔，人參、大棗、炙甘草甘溫健脾益氣和胃，可酌情添加少量干姜，全方溫清并用，補(bǔ)瀉兼施，上下調(diào)和，升降復(fù)常，使邪氣有出入。若濕重于熱可添加杏仁、薏苡仁、豆蔻仁，使?jié)裥皬纳?、中、下三焦分消，若熱重于濕加用竹葉、蘆根、葛根等清熱生津之品。有研究[8]表明半夏瀉心湯通過(guò)黃芩、黃連的組成的苦降組藥醇沉部位能有效調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力。

2.2.3 脾虛期——補(bǔ)中益氣，健脾和胃 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！惫势⑽高\(yùn)化水谷精微，為人體的各項(xiàng)生理功能提供營(yíng)養(yǎng)，是為中樞環(huán)節(jié)。此病發(fā)展到后期，脾胃受損，氣血生化無(wú)源，中氣不足，氣機(jī)反而上逆，則發(fā)為反酸或泛吐清水，噯氣，反胃，胃脘部隱痛或脹滿，納差，神疲乏力，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。黃教授多用健脾益氣之四君子湯加減，或補(bǔ)中益氣湯，加半夏、旋覆花、代赭石等降逆下氣，噯氣頻者，加砂仁、豆蔻，若胃脘部隱痛難忍，加延胡索、川楝子行氣止痛，此期可酌情添加當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等活血化瘀之品，符合“久病必瘀”的理論。

2.3 生活調(diào)護(hù) 在臨床過(guò)程中，黃柳向教授善于指導(dǎo)反流性食管炎患者的生活調(diào)理，她認(rèn)為生活干預(yù)是疾病治愈的重要保障：①保持心情舒暢是關(guān)鍵；②飲食調(diào)護(hù)是基礎(chǔ)，少食多餐，以軟食為主，少進(jìn)食流質(zhì)飲食，禁煙酒，忌食咖啡、巧克力、濃茶，避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱及刺激性食物；③夜間睡眠時(shí)應(yīng)適當(dāng)抬高枕頭至15 cm左右，睡前3 h不進(jìn)食，餐后要處于直立位或者散步半小時(shí)促進(jìn)消化，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。醫(yī)者不僅僅需要幫助患者治愈疾病，更重要的是教患者養(yǎng)成正確的生活態(tài)度和方式，達(dá)到“未病養(yǎng)生，防病于先”的目的。

3 病案舉例

3.1 病案一 患者喻某，女，46歲，2018年1月14日初診，平素喜辛辣油膩之品，自訴3月前進(jìn)食糯米類及碳酸飲料后出現(xiàn)反酸，伴有劍突下隱痛，予以完善胃鏡示：反流性食管炎；慢性淺表性胃炎(B級(jí))?，F(xiàn)癥見(jiàn)：反酸，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)明顯，稍有劍突下隱痛，上午10～11點(diǎn)發(fā)作頻繁，伴有反酸，無(wú)噯氣、燒心，無(wú)口干口苦，大便1～2次/日，質(zhì)溏，色黃，尿頻，納食可，夜寐安。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈浮弦略滑。查體：全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸病-胃虛痰阻氣逆證。以降逆化痰、益氣和胃、制酸止痛為治療原則。用藥：旋覆花10 g(包煎)，代赭石15 g(先煎)，生姜10 g，法夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，烏賊骨20 g，浙貝母10 g，枇杷葉10 g，炙甘草6。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者清淡飲食，注意生活調(diào)護(hù)。

2018年1月21日二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無(wú)反酸，劍突下未見(jiàn)明顯疼痛，咽部稍有堵塞感，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。效不更方，繼續(xù)上方進(jìn)行加減：加黨參10 g，白術(shù)10 g。7劑，煎服同前。

2018年1月28日三診：患者咽部堵塞感明顯減輕，無(wú)劍突下疼痛、反酸、噯氣、咳嗽、口干口苦等不適。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。繼續(xù)服用二診方藥7劑，癥狀未再發(fā)。

按：此例為中年女性，平素喜辛辣油膩之品，濕濁痰飲內(nèi)生，運(yùn)化失常，損傷脾胃，胃氣不和，氣機(jī)上逆，故見(jiàn)反酸、劍突下隱痛，濕濁痰飲不化，故大便質(zhì)溏，結(jié)合舌脈象，為胃虛痰阻氣逆證，旋覆花下氣消痰，代赭石善鎮(zhèn)沖逆，生姜宣散水氣以助祛痰，浙貝母、蘇子、紫菀開(kāi)宣肺氣，降氣消痰，枇杷葉清降肺氣，使氣機(jī)調(diào)暢，半夏祛痰散結(jié)，降逆和胃，茯苓、炙甘草益氣健脾，烏賊骨制酸止痛，陳皮、厚樸燥濕化痰，二診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，苔由厚轉(zhuǎn)薄，脈弦細(xì)，加用黨參、白術(shù)，與茯苓、甘草合用益氣健脾和胃，共奏降逆化痰、益氣和胃、制酸止痛之功。

3.2 病案二 患者梅某，男，51歲，湖南長(zhǎng)沙市人，2018年10月8日初診，平素易煩躁，自訴近5月自覺(jué)燒心，咽部梗阻感，每情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)及加重，完善胃鏡示：1.反流性食管炎(A級(jí))；2.慢性非萎縮性胃炎。服用西藥(具體藥物不祥)治療后癥狀未見(jiàn)明顯改善?，F(xiàn)癥見(jiàn)：進(jìn)食后及睡醒時(shí)燒心明顯，咽部阻塞感，無(wú)吞咽困難，稍反酸，偶噯氣，上腹部脹滿，矢氣后好轉(zhuǎn)，納食可，夜寐欠佳，大小便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。查體：全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：吐酸病-肝胃郁熱證。以疏肝泄熱，制酸和胃為治療原則，用藥：柴胡10 g，百合10 g，黃芩10 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，丹參15 g，郁金10 g，烏藥10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，干姜3 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，飲食調(diào)護(hù)。

2018年10月15日二診：服藥后，患者自訴燒心明顯減輕，次數(shù)減少，進(jìn)食后可緩解，咽部阻塞感減輕，無(wú)反酸及噯氣，仍有上腹部脹滿，納寐可，小便調(diào)，近日大便干，每日1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。效不更方，繼續(xù)上方進(jìn)行加減：去干姜，加梔子10 g，紫蘇10 g，姜厚樸 10 g，法半夏10 g。7 劑，煎服同前。

2018年10月22日三診：自訴現(xiàn)暫下午4點(diǎn)發(fā)作燒心1次，持續(xù)約10分鐘，咽部無(wú)梗阻感，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)二診方藥14劑鞏固，并囑患者調(diào)整生活方式。

按：本例患者為中年男性，平素易煩躁，肝氣郁結(jié)，久而化熱，故見(jiàn)燒心，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)咽部梗阻感，木郁克土，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，則為上腹部脹滿，肝膽疏泄失司，胃失和降，胃氣上逆，則噯氣，結(jié)合舌脈，為肝胃郁熱證，用柴胡、黃芩、黃連疏肝泄熱，白芍、百合養(yǎng)肝陰以柔肝，黃連、吳茱萸肝火得清，胃氣得降，郁金、丹參活血化瘀，烏藥行氣消脹，白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，佐以少量干姜與黃連、黃芩相伍，有辛開(kāi)苦降之意，二診時(shí)患者癥狀明顯減輕，大便干，仍腹脹，故去干姜，加梔子清熱瀉火，紫蘇、厚樸、半夏行氣消痞散結(jié)，諸藥合用，共奏疏肝泄熱，行氣散結(jié)之功。

4 小結(jié)

反流性食管炎多表現(xiàn)為反酸、燒心、胃脘部不適感，諸多患者胃鏡可見(jiàn)不到食管粘膜的病變，西醫(yī)需經(jīng)驗(yàn)性或診斷性治療，中醫(yī)藥在掌握其基本病因病機(jī)后辯證施治，臨床效果顯著。黃教授從肺肝論證此病，提倡分期辯證施治，善用旋覆代赭湯、肝胃百合湯，前者為胃虛痰阻氣逆證，藥物多以重鎮(zhèn)降逆、益氣和胃、化痰散結(jié)；后者多為肝胃郁熱證，以疏肝、柔肝并用，清瀉肝火、行氣散結(jié)、活血化瘀，且在上2例病例中同用四君子湯益氣健脾，使脾胃生化有源，氣機(jī)得復(fù)，疾病自除。