胡 斌 劉 冰 趙浩延 荊志濤

（徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

膿毒癥（spesis）是由感染引起的全身炎性反應(yīng)，臨床上常并發(fā)于外科大手術(shù)、燒傷、重癥疾病等，其起病隱匿、來(lái)勢(shì)兇猛、預(yù)后差，臨床病死率高達(dá)25%～50%[1-4]。膿毒血癥不斷發(fā)展變化、涉及全身多器官的特性與中醫(yī)學(xué)整體觀理論不謀而合，而中醫(yī)學(xué)辨證論治的基本治療原則又可針對(duì)膿毒血癥各個(gè)階段有的放矢。研究證明，中醫(yī)藥在治療膿毒癥方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如增加療效、降低不良反應(yīng)、改善預(yù)后等[5]。現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥治療膿毒血癥作一綜 述。

1 病因病機(jī)

雖然傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系中無(wú)“膿毒癥”病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和演變過(guò)程，可從《傷寒論》《溫?zé)嵴摗分邪l(fā)現(xiàn)相似癥狀的記載，故將其歸于“熱病”、“溫毒”、“內(nèi)陷”、“走黃”、“厥證”、“脫證”等范疇。根據(jù)眾多醫(yī)家的闡述，膿毒血癥的基本病因病機(jī)始終圍繞著“正虛邪盛”這一中心環(huán)節(jié)[6-7]。正氣不足是膿毒血癥發(fā)病的根本原因，《內(nèi)經(jīng)》中有載“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。毒邪熾盛、正邪相搏是膿毒血癥發(fā)展變化的病理基礎(chǔ)[8-10]。

2 辨證分型

中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的辨證分型是基于六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證[11]，隨著各醫(yī)家不斷的臨床積累和深入研究，對(duì)其分型又有些不同。其中影響力較大的當(dāng)屬王今全教授的“三證”分法：毒熱癥，瘀血證，急性虛證[12]。在“三證”的基礎(chǔ)上，不斷的發(fā)展完善，形成了現(xiàn)在較為權(quán)威的證型分類，即中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南中提出的“四證”，毒熱證、腑氣不通證、血瘀證、急性虛證[13]。金靈燕等[14]通過(guò)對(duì)108例膿毒癥患者的證型研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥有5種最為常見(jiàn)類型：毒熱內(nèi)盛證；痰熱雍盛，腑氣不通證；瘀毒內(nèi)阻證；瘀毒損絡(luò)，氣化不利證；氣陰耗竭證。黃封黎等[10]通過(guò)臨床觀察，將膿毒癥分為：毒熱內(nèi)盛證，瘀毒內(nèi)阻，氣陰耗竭證，陽(yáng)氣暴脫證。

3 中醫(yī)論治

3.1 基本療法 針對(duì)“四證”相對(duì)應(yīng)的治療原則為清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、扶正固本法。有學(xué)者[15]將“四證”常用方劑整理如下：清熱解毒法有白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒、涼隔散、清氣涼營(yíng)湯；通里攻下法有大黃牡丹湯、大承氣湯、大黃附子湯、新加黃龍湯；活血化瘀法有升降散、血府逐瘀湯、桃核承氣湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、桃紅四物湯；扶正固本法有四逆湯、四君子湯、生脈散。

3.2 各家特色 趙紅芳等[16]認(rèn)為根據(jù)膿毒癥的發(fā)展過(guò)程，將其分為高熱期、高凝期、休克期、合并各臟腑功能受損期，針對(duì)每期辨證論治。高熱期辨為兩證：①熱毒內(nèi)盛，氣分實(shí)熱證，治以麻杏石甘湯合大柴胡湯加減，外以宣肺透邪，內(nèi)以瀉陽(yáng)明熱結(jié)；②和瘀毒損絡(luò)，氣營(yíng)兩燔證，治以清營(yíng)湯化裁，清營(yíng)解毒、泄熱救陰；或犀角地黃湯加減，涼血活血散瘀并重。高凝期：瘀毒互結(jié)阻絡(luò)，治以活血散郁解毒，選用紅參30 g、三七塊15 g，濃煎頻服，每次2 h，每次20 mL，并配合血必凈靜脈用藥。休克期：當(dāng)益氣扶正固脫，獨(dú)參湯大補(bǔ)元?dú)饣騾⒏綔仙}散回陽(yáng)救逆，通絡(luò)解毒。趙馥等[17]認(rèn)為可將“陽(yáng)氣”理論引入到本病的治療當(dāng)中，辨證之時(shí)應(yīng)以陰陽(yáng)之盛衰為要，運(yùn)用溫陽(yáng)法治療膿毒癥，截?cái)嗄摱景Y病勢(shì)的關(guān)鍵是“益氣溫陽(yáng)，扶正固本”。陳騰飛[18]從“伏邪”和“壞病”角度出發(fā)，將患者分為重癥發(fā)病急診和輕癥發(fā)病加重兩種，一者從“伏邪”論治，重劑清透伏邪；二者從“壞病”論治，精簡(jiǎn)藥物、緩緩調(diào)治，以使正氣來(lái)復(fù)。李國(guó)臣等[19]認(rèn)為氣機(jī)逆亂是膿毒癥多臟器功能不合綜合證（MODS）的根本病機(jī)，具有始于肺、困于中焦、終入氣血的特點(diǎn)，臨床應(yīng)重視調(diào)理氣機(jī)，升降相宜，始治肺，再調(diào)氣降氣，后調(diào)氣治血。中醫(yī)學(xué)有“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，王東東等[20]認(rèn)為對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙嚴(yán)重者，應(yīng)盡早應(yīng)用“下法”，可使患者機(jī)體氣機(jī)通暢，氣血津液得以正常運(yùn)化，中焦脾胃得以升清降濁，能顯著減輕炎性反應(yīng)，對(duì)多器官有保護(hù)作用。

4 外治法

外治法是中醫(yī)治療的另一特色，主要包括針灸、貼敷、熱熨、放血等，針對(duì)重癥無(wú)法口服用藥的患者提供一條新的治療思路。

4.1 穴位敷貼法 一項(xiàng)薈萃分析研究表明[21]，中醫(yī)外治法對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者有一定療效。金永旭[22]應(yīng)用中藥熱奄包熱敷神闕穴治療膿毒癥腸功能紊亂，可以明顯降低腸功能障礙評(píng)分和腹腔壓力。陳紅等[23]采用肉桂粉穴位貼服聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療皮陽(yáng)性型膿毒癥胃腸功能障礙，發(fā)現(xiàn)此法可改善病情、控制炎性反應(yīng)，降低MODS發(fā)生率。

4.2 針灸治療 有研究指出針灸具有抵抗炎癥和調(diào)節(jié)免疫的效果，可能是改善膿毒癥患者的預(yù)后，且安全性高[24-25]。劉超等[26]針刺上脘、中脘、下脘、氣海、天樞（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）聯(lián)合潘多立酮能明顯改善膿毒癥患者胃腸癥狀。吳凡偉[27]觀察了電針足三里對(duì)患者炎癥及免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)電針可以明顯降低血乳酸、IL-6，提高患者體內(nèi)CD4+、CD8+，電針足三里可以調(diào)控炎性反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫。

5 其他療法

5.1 中藥灌腸 針對(duì)創(chuàng)傷膿毒癥胃腸功能患者，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，李榮等[28]應(yīng)用黃龍湯加減（大黃10 g、芒硝30 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、當(dāng)歸15 g、人參12 g、桃仁15 g、紅花10 g、甘草6 g）灌腸，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分明顯低于治療前，觀察組更為顯著。楊海玲等[29]通過(guò)清熱解毒灌腸方（石膏45 g、柴胡30 g、金銀花30 g、知母30 g、丹參30 g）灌腸發(fā)現(xiàn)其可明顯改善膿毒癥初期患者癥狀，降低炎性因子表達(dá)。

5.2 中藥提取物靜脈注射 血必凈注射液是在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上研制的靜脈注射液，有效成分主要是紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸等，活血化瘀，扶正固本，改善凝血功能，膿毒癥整個(gè)過(guò)程都可選用。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)藥在治療膿毒癥方面的療效是肯定的，尤其是在抗炎抗菌、改善凝血功能、調(diào)節(jié)免疫、改善胃腸功能障礙等方面。這種顯著的治療效果與中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多通路、多效應(yīng)作用的特點(diǎn)密不可分。但其中也存在著以下幾個(gè)問(wèn)題：①療效尚未標(biāo)準(zhǔn)化：臨床研究樣本較少，且大多在西醫(yī)基礎(chǔ)支持治療的基礎(chǔ)上，加上中醫(yī)藥治療方法，結(jié)果也僅僅指出中西醫(yī)結(jié)合治療方法效果高于單一治療方法，尚未解決它們之間的關(guān)系，是相互促進(jìn)，增加療效，還是單純的1+1=2，又或者是輔助作用？②成分尚未量化：中藥方劑、藥材選擇和劑量拿捏上多依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，不能具體化確定有效成分，還未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化；③機(jī)制尚未明確化：雖然有些研究已證實(shí)中醫(yī)藥在治療膿毒癥時(shí)，可調(diào)節(jié)免疫、調(diào)控炎性介質(zhì)，但具體的分子機(jī)制、作用靶點(diǎn)仍不明確。

因此，在以后的研究中我們應(yīng)加大樣本量，加強(qiáng)多中心合作研究；深入探討組方用藥機(jī)制，利用高相液相、質(zhì)譜等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段明確有效成分；加快中醫(yī)藥動(dòng)物、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究的步伐，明確中醫(yī)藥具體的作用機(jī)制。