喬果平

(山西省洪洞縣中醫(yī)醫(yī)院,山西 臨汾041600)

患者用藥安全是全球醫(yī)療行業(yè)共同關(guān)注的安全問題,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球有約1/3的患者因不合理用藥而死亡,用藥安全已經(jīng)嚴(yán)重威脅患者安全。根據(jù)用藥環(huán)節(jié)不同,用藥錯(cuò)誤分為醫(yī)囑錯(cuò)誤、配藥錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤3個(gè)環(huán)節(jié),其中給藥錯(cuò)誤發(fā)生率高達(dá)67.6%。鐘竹青[1]分析156例護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件,發(fā)現(xiàn)口服給藥錯(cuò)誤占32.1%。給藥錯(cuò)誤指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑存在不同,包括劑型、給藥途徑、給藥時(shí)間,甚至產(chǎn)地、廠家等。對(duì)于護(hù)士而言,錯(cuò)誤給藥會(huì)延誤患者的治療,甚者造成不良后果導(dǎo)致死亡。對(duì)給藥錯(cuò)誤的類型進(jìn)行分類,分析原因,能更詳細(xì)地發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的原因,追蹤失誤根源并制定有效的預(yù)防策略。

1 臨床資料

選取2017年1—12月洪洞縣中醫(yī)院上報(bào)的護(hù)理不良事件189起,其中與口服藥物有關(guān)的事件17起,包括藥物劑量錯(cuò)誤9起(52.9%),給藥對(duì)象錯(cuò)誤5起(29.4%),劑型錯(cuò)誤2起(11.8%),未及時(shí)取回1起(5.9%)。

2 分析方法

2.1 成立根本原因分析法小組 研究小組由護(hù)理管理者3人,病區(qū)護(hù)士長1人,質(zhì)量管理專家1人,藥劑科人員1人,護(hù)理部干事1人組成。小組成員均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn),具有批判性觀點(diǎn),態(tài)度客觀并有優(yōu)秀的分析技巧。組長由統(tǒng)籌醫(yī)院全面工作及醫(yī)療安全(不良事件的)信息收集的質(zhì)量管理專家擔(dān)任,副組長由知曉根本原因分析法操作的護(hù)理管理者擔(dān)任。

2.2 尋找近端原因,確定根本原因 小組成員對(duì)17起口服給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行詳盡調(diào)查,采用“頭腦風(fēng)暴法”、魚骨圖進(jìn)行原因分析。

2.3 根本原因分析操作方法 護(hù)理不良事件發(fā)生后,由組長組織調(diào)查與討論等工作的開展。信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證、書面文件證明;資料來源包括人員、記錄、設(shè)備、地點(diǎn)、流程等。采用原因樹、魚骨圖等輔助工具,以時(shí)序法描述事件發(fā)生過程,從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面進(jìn)行分析,尋找造成事件中較明顯聯(lián)想到的原因即該不良事件發(fā)生的近端原因。利用以下3個(gè)問題對(duì)近端原因進(jìn)行排查,即當(dāng)此原因不存在時(shí),該問題會(huì)發(fā)生嗎?若原因被糾正或排除,此問題還會(huì)因相同因素再次發(fā)生嗎?若原因已被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似問題再次發(fā)生嗎?若答案為“是”,則為近端原因,若答案為“否”,則為根本原因。找到問題發(fā)生的根本原因后,制定改善策略與改進(jìn)措施,包括完善工作流程、加強(qiáng)制度執(zhí)行的力度、營造好的工作環(huán)境、調(diào)整人力資源等,防止此類問題再次發(fā)生。

3 結(jié)果

3.1 口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生的近端原因 ①人。護(hù)士因素:查對(duì)意識(shí)不強(qiáng)、護(hù)士人力資源不足、低年資護(hù)士多、醫(yī)護(hù)溝通不足、缺乏相關(guān)藥物知識(shí);醫(yī)生因素:口頭醫(yī)囑執(zhí)行較隨意;藥師因素:字跡潦草難以辨認(rèn)、未經(jīng)過雙人審核;患者因素:更換陪侍人員、夜間回家。②環(huán)境。護(hù)理工作站狹窄無法存放所有住院患者的口服藥物;發(fā)放藥物的時(shí)間集中在早上(8:00—11:00),患者各種治療、檢查、操作多,環(huán)境嘈雜,發(fā)放藥物易受外界干擾。③機(jī)器。無擺藥機(jī)、無中心擺藥、無機(jī)打設(shè)備。④法。藥品發(fā)放制度不完善、未落實(shí)雙向核對(duì);培訓(xùn)制不健全、效果評(píng)估不足。

3.2 口服給藥錯(cuò)誤問題發(fā)生的根本原因 口服藥發(fā)放流程不健全;患者外出無明顯標(biāo)識(shí);核心制度執(zhí)行不力,且缺乏監(jiān)管;醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化培訓(xùn)投入不足;醫(yī)、護(hù)、患溝通渠道不通暢;無風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制 。

3.3 制定改進(jìn)措施 ①標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)警管理。建立院級(jí)、科級(jí)紅色預(yù)警項(xiàng)目、黃色預(yù)警項(xiàng)目。精神、麻醉、毒性、搶救藥品加注紅色警示標(biāo)識(shí),對(duì)近效期及聽似、看似、多規(guī)的藥品加注黃色警示標(biāo)識(shí);特殊患者(危重患者、腫瘤患者、智障患者、孕婦等)做好紅色警示標(biāo)識(shí),外出患者做好黃色警示標(biāo)識(shí);時(shí)間段預(yù)警,入院24 h內(nèi)為紅色預(yù)警,48～72 h內(nèi)為黃色預(yù)警[2]。②建立護(hù)士分層次培訓(xùn)及效果評(píng)價(jià)機(jī)制。加強(qiáng)新護(hù)士入職培訓(xùn),以往的入職護(hù)士僅局限于護(hù)理操作的培訓(xùn),增加護(hù)理不良事件的培訓(xùn),尤其是給藥錯(cuò)誤的警示教育;護(hù)齡小于3年的年輕護(hù)士加強(qiáng)外界干擾、有效溝通、專業(yè)知識(shí)、工作方法、藥品管理等方面的相關(guān)培訓(xùn);護(hù)齡大于3年的護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、核心制度、職業(yè)道德等方面的培訓(xùn)。護(hù)士長對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行不定期抽查,并根據(jù)抽查結(jié)果發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié),再次針對(duì)性地組織培訓(xùn)考核。③營造主動(dòng)報(bào)告、有效溝通、從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的非懲罰性的患者安全文化。建立非懲罰性醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)制度,減少上報(bào)環(huán)節(jié),疏通上報(bào)途徑,職能科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全不良事件的分析、總結(jié),開展全院警示教育及重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理,高風(fēng)險(xiǎn)事件或問題的監(jiān)測(cè),倡導(dǎo)全院人員共同參與醫(yī)療安全不良事件的管理,最大限度地減少醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生率。鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自身安全活動(dòng),醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)自己的不足、疾病的復(fù)雜與醫(yī)學(xué)的有限性,鼓勵(lì)患者參與身份核對(duì),手術(shù)部位的核對(duì)、藥物的核對(duì)等,關(guān)注自身安全,主動(dòng)說出自己的不適與疑惑。④建立醫(yī)、護(hù)、藥溝通。每月由質(zhì)量管理部門牽頭,邀請(qǐng)臨床科室、護(hù)理部、藥劑科開展口服給藥問題專項(xiàng)會(huì)議,做好科室溝通與協(xié)調(diào),減少錯(cuò)誤用藥的發(fā)生。⑤引進(jìn)“冬梅安全文化”新理念。高峰期設(shè)立冬梅護(hù)士工作站,接待來訪人員及解答患者及陪侍人員的問題,協(xié)調(diào)與其他科室的事宜;高風(fēng)險(xiǎn)操作佩戴警示標(biāo)識(shí);學(xué)習(xí)護(hù)理中斷事件,減少消極性結(jié)果中斷事件的發(fā)生,為護(hù)士創(chuàng)造良好的工作環(huán)境[3]。

3.4 根本原因分析法實(shí)施后的給藥錯(cuò)誤不良事件問題改善情況 根本原因分析法實(shí)施后,口服給藥錯(cuò)誤由2017年1—12月的17起(占護(hù)理不良事件比例8.99%)降低為2018年1—12月的6起(占護(hù)理不良事件比例3.84%)。

4 討論

近年來,隨著合理用藥專項(xiàng)整治工作的不斷推進(jìn),靜脈給藥途徑逐漸減少,口服給藥的不良事件逐漸增多[4]?？诜o藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件應(yīng)用根本原因分析法,找出口服給藥錯(cuò)誤不良事件中的近端原因,確定根本原因,提出干預(yù)方法,建立防范措施,可有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生,提高臨床給藥的安全性。①完善工作流程,減少口服給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件的發(fā)生。制定口服藥發(fā)放的操作流程,包括發(fā)藥前的物品及環(huán)境準(zhǔn)備、患者的評(píng)估、發(fā)藥中雙人核對(duì)、發(fā)藥后患者及家屬的再次核對(duì)、簽字、用藥后效果觀察等。②護(hù)理糾紛和投訴減少,患者滿意度提升。通過警示標(biāo)識(shí)提醒護(hù)士加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)藥物的關(guān)注、重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范,減少口服給藥錯(cuò)誤引發(fā)的護(hù)理糾紛,將患者安全與高質(zhì)量護(hù)理真正落到實(shí)處,提高患者滿意度。③醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度提高。護(hù)士的工作改變了以往的被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑,隨著藥理學(xué)知識(shí)的提升,對(duì)藥物的不良反應(yīng)及毒副作用的觀察能力提高,更大限度地保障了患者的用藥安全,提高了醫(yī)生的滿意度。根本原因分析法實(shí)施后,2017年1—12月口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率由8.99%降至2018年1—12月的3.84%。通過開展口服給藥錯(cuò)誤的不良事件的根本原因分析強(qiáng)化了護(hù)士用藥安全、用藥規(guī)范及責(zé)任意識(shí),規(guī)范了醫(yī)、藥、護(hù)人員用藥行為,確?；颊哂盟幇踩?為減少不良反應(yīng)發(fā)生、提高整體護(hù)理質(zhì)量提供了有力保障。

5 小結(jié)

用藥安全一直是全世界共同關(guān)注的熱點(diǎn)話題?？诜o藥錯(cuò)誤不僅會(huì)影響治療療效,還會(huì)增加患者的不信任感,增加醫(yī)療糾紛。本研究通過對(duì)團(tuán)體、系統(tǒng)與流程等根本原因的探討,加強(qiáng)各部門的溝通與人員之間的協(xié)調(diào),改進(jìn)系統(tǒng)并優(yōu)化流程,有效清除根本原因?qū)θ藶殄e(cuò)誤發(fā)生的干擾,為患者的安全護(hù)理提供了基礎(chǔ)的實(shí)踐指導(dǎo)[5]。