李亞洲,胡業(yè)彬

(1.安徽省蒙城縣中醫(yī)院,安徽 蒙城233500;2.安徽省中醫(yī)院,安徽 合肥230031)

慢性心力衰竭臨床主要表現(xiàn)為心悸、咳喘、水腫、心下堅(jiān)大如盤(pán)等,故中醫(yī)將其歸屬于“心悸”“喘證”“水腫”“積聚”等范疇[1]。中醫(yī)無(wú)“心力衰竭”“心功能不全”之病名,但其主要臨床表現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有提及,如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》謂:“腹大脛腫,喘咳身重?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》謂:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也?！薄端貑?wèn)·水熱穴論》云:“水病下為胕腫大腹,上為喘呼不得臥者,標(biāo)本俱病。”這些論述與心力衰竭的臨床癥狀甚為相似。此外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》還提出“心脹”之病名,與心力衰竭表現(xiàn)甚合,如《素問(wèn)·脹論》曰:“心脹者,煩心短氣,臥不安。”直至漢·張仲景在《金匱要略》中首次提出“心水”病名,指出:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”“心之為病,其脈沉小,屬少陰。”“水在心,心下堅(jiān)筑,短氣,惡水不欲飲。”“水停心下,甚者則悸,微者短氣。”故許多醫(yī)家又將該病稱為“心水”。

胡業(yè)彬教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科主任醫(yī)師,江淮名醫(yī),碩士研究生導(dǎo)師,在40余年的臨床實(shí)踐中,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。胡業(yè)彬教授在鉆研古代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果,堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念,辨證論治,總結(jié)出一套治法治則,運(yùn)用于臨床,療效顯著。胡業(yè)彬教授認(rèn)為,在心力衰竭的發(fā)病中,心氣虛是發(fā)病根本,心陽(yáng)虛是病情發(fā)展的標(biāo)志,心肺兩虛是主要臨床癥狀,心脾陽(yáng)虛是病情發(fā)展的過(guò)程,心肝不調(diào)伴隨疾病的發(fā)展始終,心腎陽(yáng)虛則是疾病的重篤階段,痰瘀、水停是病程中必然出現(xiàn)的病理產(chǎn)物。筆者有幸隨胡業(yè)彬教授學(xué)習(xí),對(duì)其治療經(jīng)驗(yàn)方法感受頗深,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 研其病機(jī),方可巧于辨證

1.1 心陽(yáng)氣虛為根本 胡業(yè)彬教授認(rèn)為,心氣虛是心力衰竭的根本所在,該病病位在心?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“心主身之血脈。”心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液,心臟是血液運(yùn)行的動(dòng)力?！靶恼?五臟六腑之大主也,精神之所舍也?！毙闹笓]五臟六腑運(yùn)行,臟腑百骸聽(tīng)命于心。“心藏血脈之氣也?！薄爸鞑幻鲃t十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷?！蓖怀隽诵牡闹鲗?dǎo)地位,心臟在人體血液循環(huán)中具有樞紐作用,心氣是其運(yùn)行的動(dòng)力,心氣足則推動(dòng)有力,全身得到營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)[2-3]。若心氣虛,則血液運(yùn)行乏力,周圍循環(huán)受阻,出現(xiàn)一系列病理改變,產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物?！端貑?wèn)·生氣通天論》載:“味過(guò)于咸,大骨氣勞,短肌心氣抑?！薄端貑?wèn)·舉痛論》載:“勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣?！碧岢鲂牧λソ叩闹饕蚴切臍馓?也列出了心氣虛的一系列臨床表現(xiàn),心氣虛則血脈鼓動(dòng)無(wú)力,流行不暢,氣滯血瘀?？梢?jiàn),心氣虛是心力衰竭的病理基礎(chǔ)之一。

心氣虛日久,累及于心陽(yáng),心陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣之主,必然出現(xiàn)陽(yáng)虛之象[4-5]?！堆C論》云:“水病累血,血病累氣?！彼Ｖ卵黾又?血瘀使心氣愈虛,如此形成惡性循環(huán)。痰、瘀、濕為陰邪,損及陽(yáng)氣,心氣虛致陰邪生,陰邪生致心陽(yáng)損,損久致虛[6]。《傷寒治例》提出:“氣虛停飲,陽(yáng)氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而悸也?！崩钣描髟?“有陽(yáng)氣內(nèi)虛,心下空豁,狀若驚悸。”均闡述了心力衰竭的發(fā)生與心氣虛、心陽(yáng)虛密切相關(guān)。心氣虛逐步進(jìn)展,心陽(yáng)虛日漸顯著,危重之時(shí)可見(jiàn)陽(yáng)氣厥脫之危象。由此可見(jiàn),心陽(yáng)虛是心力衰竭中期發(fā)展的一個(gè)明顯標(biāo)志。

1.2 痰、瘀、水互結(jié)為標(biāo) 痰、瘀為心力衰竭的重要病理產(chǎn)物。心主血脈,心氣充沛是血液正常運(yùn)行的保障,心氣充足,則血液周流不息,營(yíng)養(yǎng)充足。如若心氣不足,則血運(yùn)乏力,經(jīng)脈壅塞不通,血管舒縮失常,致瘀致痰,互結(jié)為邪[7]?！皻鉃檠畮洝薄把獮闅庵浮?進(jìn)一步說(shuō)明氣血相互聯(lián)系,氣虛不能促進(jìn)血液流動(dòng),則致血瘀,血運(yùn)無(wú)力,不能營(yíng)養(yǎng)全身,則致氣虛。血脈瘀滯,也能耗傷心腎陽(yáng)氣,從而加重心力衰竭[8]?！毒霸廊珪?shū)》曰:“津凝血敗,皆化為痰?！碧叼鲋?閉阻心脈,遏制心氣,日久損陽(yáng)。痰濁、瘀血也可互結(jié)為病,痰可致瘀,瘀久見(jiàn)痰,故痰瘀同病主導(dǎo)整個(gè)慢性心力衰竭病程的發(fā)生、發(fā)展、演變和轉(zhuǎn)歸[9]。此外,心力衰竭后期常伴隨水濕內(nèi)停,終末期臨床表現(xiàn)更為顯著,心氣、心陽(yáng)抑制,臟腑失司,氣化乏力無(wú)源,淫邪由此而生,喘悶、水腫等癥狀慢慢顯現(xiàn)。血不利則為水,可見(jiàn)水濕內(nèi)停是慢性心力衰竭的必然結(jié)果。

2 分清臟腑,抓其本,治其標(biāo)

胡業(yè)彬教授遵循整體觀念和辨證論治,臨證過(guò)程中同時(shí)體現(xiàn)“同病異治”和“異病同治”兩大特色。胡業(yè)彬教授認(rèn)為,心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展和五臟有密切關(guān)系,早期多為心肺氣虛,表現(xiàn)為心慌、乏力、氣短、動(dòng)則加重,勞則喘促加重、汗出不止。中期脾、腎之氣受累,后期損及心腎之陽(yáng),心腎陽(yáng)虛進(jìn)而出現(xiàn)痰飲、瘀血、水濕互結(jié),表現(xiàn)為心悸怔忡、水腫便少、肢寒怕冷、端坐呼吸、面色暗淡、舌見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)、脈沉遲澀結(jié)[10]。

2.1 瀉肺寧心,心肺并治 心肺同居上焦,心主一身之血,肺主一身之氣,兩者相互協(xié)調(diào)是氣血正常運(yùn)行的保障,維持臟腑、組織的新陳代謝。心力衰竭日久,必?fù)p及肺,助心行血無(wú)力,則出現(xiàn)心血瘀阻,導(dǎo)致口唇發(fā)紺、心悸、氣短、乏力。肺朝百脈,主治節(jié)。肺失治節(jié)之力,則水液輸布障礙,出現(xiàn)痰水互結(jié)。胡業(yè)彬教授常以葶藶大棗瀉肺湯消肺中之痰水以治其急,生脈散補(bǔ)肺斂肺以治其緩。

2.2 追根溯源,調(diào)理心脾 心主一身之血,心血供養(yǎng)于脾以維持正常運(yùn)化。若心氣血虛,則脾失健運(yùn),化源不足,統(tǒng)攝無(wú)力,慢性失血,形成惡性循環(huán)。心為五臟之首,脾為后天之本,氣血生化之源。五行之中,心脾為母子關(guān)系,母病及子,子病亦可犯母,使心脾同病?？梢?jiàn),除了心臟之氣的調(diào)養(yǎng),還應(yīng)重視治本之法,奉脾胃調(diào)治,正所謂源清本正則邪祛心安。胡業(yè)彬教授一直推崇張仲景的保胃氣思想,故常以歸脾湯或加茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草,心脾同治,起到“不祛邪而實(shí)治邪”的作用。

2.3 雙心同治,開(kāi)郁定心 由于心力衰竭患者長(zhǎng)期處于疾病狀態(tài),病程遷延反復(fù),生活質(zhì)量下降。同時(shí),結(jié)合該病患者再住院率較高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等原因,抑郁癥發(fā)病率較高,隨著心功能加重,抑郁癥的發(fā)病率也隨之升高?！毒霸廊珪?shū)·郁證》中有“因病而郁”和“因郁而病”之說(shuō)。心藏神,主意識(shí)、思維、情感等精神活動(dòng)。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),維護(hù)情志舒暢。若肝失疏泄,則影響心神,對(duì)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸也極其不利。胡業(yè)彬教授臨證常以柴胡疏肝散加減,雙心同治,開(kāi)郁定心。

2.4 溫腎益心,巧用真武 心為生之本,五臟六腑之大主;腎為先天之本,主一身之陰陽(yáng),五臟之陰非此不能滋,五臟之陽(yáng)非此不能發(fā),心腎水火必須交通互濟(jì),才能陰陽(yáng)平衡。若心氣虛,則心陽(yáng)衰,日久腎陽(yáng)不溫而虧,腎不主水,則水液潴留,泛濫全身,進(jìn)而水腫。同時(shí),長(zhǎng)久腎衰,腎精受損,腎陽(yáng)受抑,命門火衰,精血同源,精虧不能生血,血虛難奉于心,另外命門之火衰竭,氣化不利,水液內(nèi)阻,全身失養(yǎng),水氣凌心,亦致心力衰竭。故常臨證時(shí)以溫腎陽(yáng)、益心氣、利水強(qiáng)心之真武湯為主,病重難愈者加丹參活血養(yǎng)血,黃芪補(bǔ)五臟之氣,萊菔子、桔梗宣通上下。

3 典型病案

患者,女,60歲,因“反復(fù)活動(dòng)后氣喘心慌5年,加重1 d”于2013年12月16日初診?；颊咴V近年來(lái)反復(fù)氣喘、無(wú)力,全身浮腫,動(dòng)則汗多,口渴欲飲熱水,二便如常。刻下癥:氣喘,無(wú)力,動(dòng)則加重,尿少浮腫,汗多難止,夜寐差,舌質(zhì)暗淡、苔膩,脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷:冠心病,心功能不全,心功能Ⅲ級(jí)。中醫(yī)診斷:喘證,心腎陽(yáng)虛夾瘀證。治以溫腎活血、振奮心陽(yáng)、利水消腫,方用真武湯加減。處方:淡附片3 g(先煎),茯苓15 g,白術(shù)、白芍、丹參、陳皮各10 g,桂枝6 g,生姜5 g,紅參3 g。7劑,每日1劑,水煎早晚分服。2013年12月28日二診:藥后諸癥均減輕,舌淡、苔白潤(rùn),脈沉結(jié),辨證準(zhǔn)確,暫不更方,守方7劑。2014年1月10日三診:藥后諸癥均明顯減輕,舌淡、苔白潤(rùn),脈沉,予茯苓溫腎(由安徽省中醫(yī)院制劑中心提供,由淡附片3 g,茯苓15 g,白術(shù)、白芍、丹參、陳皮各10 g,桂枝6 g,生姜5 g,紅參3 g,提取有效成分,制為膠囊,每粒0.4 g)口服,每次3粒,每日3次,12周后癥狀消失。

按語(yǔ):該案患者久病,體質(zhì)虛弱,臟腑之氣虛衰,腎氣不足,不能助肺納氣,肺氣上逆,氣虛日久累及體陽(yáng),腎陽(yáng)虛衰,腎主水失司,水邪泛濫,凌心射肺,故患者表現(xiàn)為喘促不能平臥、尿少、肢腫、喘促等癥。四診合參,治以溫腎活血、振奮心陽(yáng)、利水消腫之法,擬方真武湯加桂枝6 g,陳皮10 g,丹參10 g,紅參3 g。真武湯溫陽(yáng)利水,加用桂枝通陽(yáng)行脈,其性走而不守;丹參活血化瘀;紅參補(bǔ)益心氣,振奮心陽(yáng),亦可配合茯苓化氣利水。心力衰竭患者因胃腸瘀血,脾胃運(yùn)化失司,予陳皮理氣調(diào)中、燥濕化痰,既調(diào)脾胃亦燥濕化痰。陽(yáng)氣盛則心神寧,痰瘀散則血潤(rùn)脈通,水濕利則痰濁消散,方藥對(duì)證,故諸癥皆除。

4 小結(jié)

胡業(yè)彬教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病多年,善于從心力衰竭病因、病機(jī)出發(fā),遵循整體觀念、辨證論治,急則治標(biāo),緩則治本。尤其是在治療慢性心力衰竭時(shí),巧用真武湯加減,能夠明顯改善患者臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值。