張 淼,王 強(qiáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津300250)

胸痹心痛指由于年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、寒邪內(nèi)侵等因素導(dǎo)致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物痹阻心脈,或氣血陰陽虧虛、臟腑虛損導(dǎo)致心脈失養(yǎng),引起以胸部悶痛,甚則痛徹胸背、喘息不得平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。張仲景在《金匱要略》中首次將胸痹心痛合為一章,并系統(tǒng)闡述了胸痹心痛的病位及病因病機(jī),以及胸痹心痛的相關(guān)兼癥及治法,成為后世論治胸痹心痛的參考標(biāo)準(zhǔn)及臨床指導(dǎo)[1]。王強(qiáng)主任醫(yī)師是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典病房科主任,碩士研究生導(dǎo)師,從事臨床、科研及教學(xué)工作30余載,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)驗(yàn)頗豐,擅長應(yīng)用中醫(yī)辨證論治多種內(nèi)科雜癥,尤其對(duì)胸痹心痛的治療頗有獨(dú)到之處。筆者有幸侍診左右,受益良多,現(xiàn)將王強(qiáng)主任治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 胸痹心痛的病因病機(jī)

張仲景在《金匱要略》中論治胸痹心痛時(shí),認(rèn)為其病因病機(jī)責(zé)之于“陽微陰弦”?！督饏T要略》云:“師曰:夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也?！笨芍獜堉倬爸鲝堦枤馓澨撌菍?dǎo)致胸痹心痛的病因病機(jī)。徐忠可在《金匱要略論注》中分析:“故欲知病脈,當(dāng)先審脈中太過不及之形,謂最虛之處,即是容邪之處?！庇纱丝芍?陽氣虛衰為胸痹心痛的基本病機(jī),為本虛。因五臟陽氣虛衰,氣血、津液運(yùn)行受阻,故氣血痰瘀凝滯,成為“陰弦”,即標(biāo)實(shí)。在《臨證指南醫(yī)案》胸痹篇中,葉天士也佐證了這個(gè)觀點(diǎn):“若夫胸痹,則但因胸中陽虛不運(yùn),久而成痹?！?/p>

2 從陰陽消長規(guī)律探討胸痹心痛病因病機(jī)

由上述分析可知,胸痹心痛病因病機(jī)當(dāng)責(zé)之于“陽微陰弦”,其本為陽氣虧虛。但人體陰陽二氣不斷變化,此長彼消,以求“陰平陽秘”。陰陽遵循對(duì)立制約和互根互用的關(guān)系,進(jìn)行消、長的運(yùn)動(dòng)變化。而一年四季也可通過陰陽的消長影響人體的功能,并出現(xiàn)應(yīng)時(shí)的生物節(jié)律性變化,正如《素問·厥論》所載:“春夏則陽氣多而陰氣少,秋冬則陰氣盛而陽氣衰?！惫P者在臨床跟診時(shí)發(fā)現(xiàn),王強(qiáng)主任尤為注重患者就診時(shí)的節(jié)氣。以此為鑒,以春分和秋分兩個(gè)晝夜平分及夏至和冬至兩個(gè)晝最長和夜最長的節(jié)氣為節(jié)點(diǎn)劃分陰陽:春分至夏至為晝漸長夜?jié)u短,為陽中之陽;夏至至秋分為晝漸短夜?jié)u長,為陽中之陰;秋分至冬至為夜?jié)u長晝漸短,為陰中之陰;冬至至春分為夜?jié)u短晝漸長,為陰中之陽。法于陰陽,和于術(shù)數(shù),人體陰陽消長與自然陰陽消長同頻并軌。春分至夏至,陽氣初長,氣溫漸暖,人法天時(shí)取陽氣于自然,體內(nèi)陽氣增長之勢(shì)迅猛;夏至至秋分,陽氣長極,氣溫炎熱,人應(yīng)之陽氣盛極,陰氣萌動(dòng);秋分至冬至,陽氣減,陰氣生,氣溫由熱轉(zhuǎn)涼,人應(yīng)之收斂陽氣,陰氣外盛;冬至至春分,陰氣長極,氣溫變寒,陰中求陽,人應(yīng)之陰氣盛極,陽氣始生。

胸痹心痛與西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)大致相符。西醫(yī)描述冠心病的典型癥狀為胸痛,發(fā)病已超過20 min,無明確的非心臟病因。由此可見,冠心病與胸痹心痛臨床表現(xiàn)大致相符。臨床數(shù)據(jù)顯示,冠心病患者在秋冬季節(jié)發(fā)病率、死亡率較高,同時(shí)筆者在跟診時(shí)發(fā)現(xiàn),秋冬季節(jié)心血管門診的患者數(shù)量也明顯高于春夏兩季,該現(xiàn)象與秋冬之時(shí)人體陽氣虧虛、陰氣盛行的理論不謀而合。綜上所述,自然界的陰陽消長是胸痹心痛發(fā)病的一個(gè)重要病機(jī)。

3 基于陰陽消長規(guī)律的胸痹心痛分時(shí)治療策略

在中醫(yī)整體觀念的引導(dǎo)下,根據(jù)“天人相應(yīng)”理論,王強(qiáng)主任認(rèn)為,順應(yīng)自然界四時(shí)陰陽變化協(xié)調(diào)人體陰陽消長平衡是冠心病治療的一個(gè)新思路和切入點(diǎn)。筆者按照此思路發(fā)揮,將具體分時(shí)治療策略總結(jié)如下。

3.1 陽中之陽(春分至夏至) 春分到夏至這個(gè)時(shí)期,以陽氣為主導(dǎo),同時(shí)是陽氣升發(fā)之勢(shì)較盛的時(shí)期。對(duì)于以“陽微陰弦”為主要病因病機(jī)的胸痹心痛而言,治療原則以因勢(shì)利導(dǎo)為主,借人體自身陽氣升發(fā)之勢(shì)鼓舞陽氣,以標(biāo)為重,選用活血化瘀祛痰的藥物輔以溫陽藥物,宜選擇瓜蔞薤白白酒湯配以陳皮、鹽橘核理氣化痰。瓜蔞薤白白酒湯是由瓜蔞、薤白、白酒組成,瓜蔞化痰通痹,理氣寬胸,為君藥;薤白溫通胸陽,散結(jié)下氣,為臣藥;白酒辛散上行,既可溫煦胸中之陽,也能疏通胸膈之氣,為佐使藥。三藥相合,使痰濁得化,胸陽得振,氣機(jī)通暢,則胸痹自除。此時(shí)期內(nèi),人體陽氣為主導(dǎo),且陽氣升發(fā)之勢(shì)迅猛,服用本方可宣通氣機(jī)、通陽豁痰,配以合理調(diào)養(yǎng),胸痹心痛癥狀可大有好轉(zhuǎn)。

3.2 陽中之陰(夏至至秋分) 夏至到秋分這個(gè)時(shí)期,雖然仍以陽氣為主導(dǎo),但陽氣升發(fā)之勢(shì)漸漸衰減,不似前一個(gè)時(shí)期升發(fā)迅猛。所以治療原則雖仍可暫以治療“陰弦”為主要目標(biāo),但化痰祛瘀與溫陽藥的配伍需要有所調(diào)整。《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯可以用于此期,配以木香理氣,當(dāng)歸、桂心等溫陽。瓜蔞薤白半夏湯由瓜蔞、薤白、白酒、半夏組成,半夏燥濕化痰,降逆散結(jié);瓜蔞、薤白豁痰通陽,理氣寬胸,用于胸痹痰濁壅盛、病情較重者。該時(shí)期陽氣升發(fā)之勢(shì)減弱,需在瓜蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上加半夏以增強(qiáng)燥濕化痰之力,同時(shí)增加白酒的用量以助陽氣之勢(shì)。選用此方豁痰通陽,可以更好地發(fā)揮藥效,且助陽氣升發(fā)。該時(shí)期胸痹心痛患者雖然發(fā)病率不高,但應(yīng)該開始注意適當(dāng)避風(fēng)寒以護(hù)自身陽氣。

3.3 陰中之陰(秋分至冬至) 秋分之后,陰盛陽衰,陰氣開始成為主導(dǎo),并且陰氣增勢(shì)迅猛,對(duì)于陽氣的克制力較強(qiáng),因此以“陽微”為主要病機(jī)類型的胸痹心痛發(fā)病率迅速升高。因時(shí)制宜,在這個(gè)階段的治療原則,應(yīng)以扶正“陽微”為主,陰中求陽方能助胸痹心痛患者平安度日。仲景之方烏頭赤石脂丸在此時(shí)用作急救方效果顯著。王強(qiáng)主任在該時(shí)期治療胸痹心痛,以當(dāng)歸四逆湯為常用方進(jìn)行加減,配以肉桂、吳茱萸、肉蓯蓉、當(dāng)歸等溫陽藥溫補(bǔ)陽氣,同時(shí)選用一兩味涼藥以防辛溫太過。當(dāng)歸四逆湯由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗組成,當(dāng)歸既能養(yǎng)血,又能和血養(yǎng)血,為君藥;桂枝溫通經(jīng)脈以暢血行,芍藥益陰和營,二味相配,內(nèi)疏厥陰,調(diào)和營衛(wèi),為臣藥;細(xì)辛散表里內(nèi)外之寒邪,通草入經(jīng)通脈,為佐藥;甘草、大棗溫養(yǎng)脾氣,為使藥。諸藥合用,有溫養(yǎng)經(jīng)脈、通暢血行之功。此外,還需配以肉桂、吳茱萸等溫藥以補(bǔ)益陽氣。該時(shí)期是胸痹心痛患者 “最難將息之時(shí)”,因此一方面以藥溫補(bǔ)陽氣,另一方面患者也要做好自我保護(hù)和調(diào)養(yǎng),不論是生活起居還是情緒都必須充分重視。

3.4 陰中之陽(冬至至春分) 冬至至春分這個(gè)時(shí)期,仍以陰氣為主導(dǎo),但陰氣已從冬至盛極轉(zhuǎn)衰,陽氣始生。該時(shí)期胸痹心痛仍較易發(fā)病,但較前期已經(jīng)逐漸平穩(wěn),因此此時(shí)治療原則應(yīng)以溫陽為主、祛痰為輔,可以選用枳實(shí)薤白桂枝湯,佐以黨參、炙甘草等助陽氣升發(fā)。枳實(shí)薤白桂枝湯由枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞組成,此方重用枳實(shí)、厚樸,枳實(shí)善于降氣開痞,除胸脅痰癖;厚樸氣味厚而主降,溫而專于散,苦而專于泄,下氣除滿,與枳實(shí)相伍,善瀉實(shí)滿,消痰下氣,為主藥。薤白辛溫通陽,寬胸散結(jié);瓜蔞滌痰散結(jié),寬胸利膈,為治胸痹要藥,共為輔藥。佐以桂枝,既助薤白溫通胸陽,又能溫里而降沖氣。冬至至春分之時(shí),人體雖仍以陰氣主導(dǎo),但陽氣始生,升發(fā)之勢(shì)漸起,溫陽藥用量可比上一階段適當(dāng)減少,可增加理氣藥用量以助陽氣升發(fā)之勢(shì)。此時(shí)陰氣雖有衰減之勢(shì),但仍處于陰盛陽虛之候,所以仍需囑患者注意保暖休息,切不可著風(fēng)寒之邪,損傷陽氣。

綜上,采用四時(shí)分候治療胸痹心痛,以春分、夏至、秋分、冬至為節(jié)點(diǎn)劃分時(shí)段,時(shí)段不同,治則及用藥側(cè)重不同,借四時(shí)自然陰陽之力,助胸痹心痛患者陰陽消長平衡的恢復(fù),以避免其發(fā)病。該治療策略有助于降低冠心病患者秋冬發(fā)病率,同時(shí)可緩解或減輕患者發(fā)病時(shí)的癥狀,這與“法于陰陽,和于術(shù)數(shù)”的中醫(yī)整體觀念不謀而合。

4 小結(jié)

“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”提示中醫(yī)分候治療的重要性。目前臨床已有運(yùn)用中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論辨治相關(guān)疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),如婦人月經(jīng)病、抑郁癥等。陳紫瑩等[2]運(yùn)用中醫(yī)分時(shí)理論治療合并糖尿病的抑郁癥、失眠癥等精神性疾病,取得良好療效。王強(qiáng)主任根據(jù)不同季節(jié)及節(jié)氣,巧補(bǔ)陰陽以治療胸痹心痛也取得顯著療效。根據(jù)自然界四時(shí)陰陽不同,選擇不同的治療原則,與中醫(yī)整體理論高度契合,值得進(jìn)一步探索及推廣。