禤達科,劉元獻,李許娜,郭 賽,葉美婷

(廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳518000)

咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease,LPRD)是耳鼻咽喉科常見病及多發(fā)病。研究顯示,將近10%的耳鼻咽喉科門診患者及超過50%的聲嘶患者存在咽喉反流[1-2]?？焖俚纳罴肮ぷ鞴?jié)奏、不規(guī)律的生活方式及飲食習慣,是引起LPRD高發(fā)的重要因素,該病嚴重影響人們的健康與生活質(zhì)量。目前中醫(yī)對LPRD的病因病機認識還不夠全面,尚無中醫(yī)專屬病名,亦無統(tǒng)一的辨證分型。因LPRD與急性喉痹、慢性喉痹、急性喉瘖、慢性喉瘖、梅核氣在癥狀上有較多相似性,且并無特異性,僅從癥狀上難以區(qū)分,故在中醫(yī)臨床實踐中常易混淆。隨著LPRD被逐步認識及重視,部分學者提出,LPRD是否有必要從喉痹、喉瘖等中醫(yī)病證中剝離出來,單獨成為一個病種。

在中西醫(yī)結(jié)合臨床診療的大背景下,任何一個中醫(yī)病種或病證的產(chǎn)生及形成,必須具備兩個基本條件:一是與之相對應的西醫(yī)疾病在病理機制、臨床診斷及治療方法等方面與已知疾病存在特異性;二是具備特有的中醫(yī)病因病機、臟腑關系及治療原則、用藥特點等,并在指導中醫(yī)臨床實踐中具有較好療效。通過回顧及分析咽喉反流性疾病已有研究,結(jié)合本院開展的咽喉反流性疾病中醫(yī)證候及證型分布規(guī)律研究結(jié)果,筆者認為目前LPRD在中西醫(yī)臨床中已具備上述基本條件,可作為中醫(yī)單獨病種進行臨床實踐及研究。

1 LPRD的西醫(yī)研究

LPRD指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位(包括咽、喉、鼻腔、氣管等部位),造成局部黏膜損傷,表現(xiàn)為咽異物感、咳嗽、聲嘶等癥狀的一類疾病[3]。

LPRD的發(fā)病機制主要包括:①反流發(fā)生的動力學機制:食管下括約肌功能減弱、食管上括約肌功能減弱、體位及其他因素。②咽喉部黏膜損傷機制:咽喉部黏膜缺乏碳酸氫鹽,胃酸-胃蛋白酶對咽喉部黏膜及周圍組織的損傷,炎性因子對咽喉部的損傷。③反流物刺激遠端食管引起迷走神經(jīng)反射[4]。目前LPRD的診斷方式有反流體征指數(shù)量表(RFS)、反流癥狀指數(shù)量表(RSI)、質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療、24 h MII-PH監(jiān)測、胃蛋白酶檢測等,治療主要有生活飲食的調(diào)節(jié)、藥物治療、手術治療。藥物治療為LPRD的主要治療手段,其中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療是目前國際上公認的首選方案,其他藥物包括H2受體阻滯劑、促胃腸動力劑、胃黏膜保護劑等。LPRD的診治涉及多學科、多系統(tǒng),不僅在耳鼻咽喉疾病中,與聲帶小結(jié)、聲帶息肉、喉接觸性肉芽腫、聲帶白斑、任克氏水腫、喉狹窄、喉癌、鼻炎、鼻竇炎、假性變應性鼻炎、復發(fā)性中耳炎等有密切的關系,也與呼吸科哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等,消化科胃食管反流病、食管裂孔疝等,兒科慢性咳嗽、喉痙攣、厭食等有關。2015年版《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識》及解讀中提出,LPRD的診療中存在認識不足或過度診斷等情況,尤其是抑酸治療作為LPRD最常用的治療策略被過度使用,出現(xiàn)藥物耐受,停藥后酸分泌反跳性增多,抑制鈣的吸收而導致骨質(zhì)疏松,增加艱難梭菌感染的機會和胃癌風險等。由于LPRD癥狀復雜多變、體征輕重不一,而且無特異性,臨床工作中很難實現(xiàn)客觀診斷及病情分級,成為臨床診治工作的難題。

2 中醫(yī)治療LPRD的臨床療效研究

隨著LPRD被逐漸認識及重視,中醫(yī)藥治療LPRD可以發(fā)揮中醫(yī)辨證的個體化特點,根據(jù)不同中醫(yī)證型,選擇不同的方劑治療。劉鐵陵等[5]采用單純中醫(yī)藥分型論治咽喉反流患者,治療后3個月的顯效率達70.7%。張新玲等[6]采用參苓白術散加減治療咽喉反流作為觀察組,與蘭索拉唑片對照組比較,結(jié)果顯示,觀察組總有效率顯著高于對照組,不良反應發(fā)生率低于對照組。李瑛等[7]隨機選取200例LPRD患者,對照組給予奧美拉唑治療,觀察組在對照組基礎上聯(lián)合院內(nèi)自擬中藥湯劑治療,結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率顯著高于對照組,且隨訪3個月復發(fā)率明顯低于對照組。可見,在已有研究中,中藥治療LPRD具有療效確切、不良反應小、復發(fā)率低等優(yōu)勢。

3 LPRD的病因病機及臟腑相關研究

查閱分析LPRD相關中醫(yī)及中西醫(yī)文獻,發(fā)現(xiàn)該病在病因病機、病位、臟腑相關等方面與喉痹、喉瘖有所不同,而且具有一定規(guī)律性及獨特性。李平[8]提出LPRD與肝膽失調(diào)關系密切,由于肝膽位置較深,難以直接清晰地觀察,通過中醫(yī)問診,可以發(fā)掘出很多細微病變,幫助定位脾、胃、肝、膽病變。李斐[9]認為,肝強脾弱、氣機阻滯、升降失常、上漬咽喉是LPRD的主要病機。鐘艷萍等[10]認為,LPRD在中醫(yī)中歸于“吞酸”“喉痹”“喉瘖”“嘈雜”及“梅核氣”等疾病范疇,一般認為其發(fā)病與邪氣侵擾、情志失調(diào)、脾胃虛弱、胃陰不足、酒食所傷、痰氣郁阻等有關,該病的病機為肝失疏泄、肝胃不和、胃氣上逆。陳建能等[11]認為LPRD與脾胃關系密切,病位在咽喉,實責之于脾胃,以中虛氣逆為病機之本,痰火上壅為標,治宜遵循健脾化痰、降氣利咽的原則。叢品教授認為,LPRD實證及虛實夾雜患者病程較短,正氣受損不明顯,進一步發(fā)展,氣郁日久,脾胃功能逐漸減弱,脾失健運,痰濕、濕熱等病理因素自內(nèi)而生,故以虛實夾雜證為主;該病后期以虛證為主,久病失調(diào),正氣損傷,機體生理功能下降,抗反流能力下降,黏膜修復能力下降[12]。所以,在治療LPRD時,早期應以疏肝、解郁、清熱為主,中期應健脾益氣兼以祛邪,晚期則以補益脾胃為主。

從上述研究可見,LPRD病因病機主要有以下幾方面:①飲食不節(jié),損傷脾胃,運化失職,或氣血津液生化乏源,氣血虧虛,咽喉失養(yǎng);②脾胃虛弱,內(nèi)生痰濕,嗜食辛辣厚味酒恣,濕熱內(nèi)生,痰熱互結(jié),上犯咽喉;③情志不暢,肝郁脾虛,氣機失調(diào),胃氣上逆,滯塞咽喉。咽司吞咽,下接食管,直貫于胃,咽是水谷入胃的必經(jīng)之路;胃為水谷之海,主受納及腐熟水谷;脾主運化水谷精微。三者同屬一門,咽與脾胃在水谷的受納、消化與輸布上,構成了三者關系的軸心。咽主地氣,與脾胃相通,為脾胃之候[13]。該病病位在咽喉,與胃、食道密切相關,病變臟腑在肝、脾、胃,治則以疏肝健脾、和胃降逆為主。

4 LPRD中醫(yī)證型研究回顧

中醫(yī)辨證施治,證型是其核心。目前中醫(yī)對LPRD的病因病機認識還不夠全面,證候發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律,以及證候與不同因素之間的關系有待進一步完善。國內(nèi)已有學者對LPRD中醫(yī)證型及用藥規(guī)律進行了有效的探索及研究。鐘秀婷[14]調(diào)查195例LPRD患者,共得出7種常見的中醫(yī)證型,其中以肝胃不和證及肝郁脾虛證為多,其次為脾胃虛弱證、肝胃郁熱證、痰氣交阻證,胃陰虧虛證及氣滯血瘀證相對少見。李平[8]將LPRD中醫(yī)證型歸納為5個:肝脾不和、氣郁痰阻、肝火犯胃、濕阻中焦、脾胃濕熱及胃陰虧虛,分別以半夏厚樸湯、丹梔逍遙散合左金丸、三仁湯合半夏厚樸湯、甘露消毒丹、沙參麥冬湯為主方進行加減治療。蔡燕文等[15]歸納LPRD的3個中醫(yī)證型,分別是氣滯痰凝、肺胃濕熱及肺胃陰虛,分別以半夏厚樸湯、甘露消毒丹及沙參麥冬湯作為主方進行加減治療。劉鐵陵等[5]收集近年來臨床中有慢性聲嘶、咽異物感、咽喉燒灼感、咽喉部隱痛、頻繁清嗓、慢性咳嗽、吞咽困難及痰液增多或咽喉干燥等癥狀,并經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查證實有喉炎存在,懷疑與咽喉反流有關的咽喉炎患者,根據(jù)其主癥及兼癥分為氣滯痰凝、肺胃濕熱、肺胃陰虛3種證型,分別給予半夏厚樸湯、甘露消毒丹、沙參麥冬湯為主方進行加減治療。

5 LPRD中醫(yī)證候及證型分布規(guī)律研究

深圳市中醫(yī)院耳鼻喉科年門診量超10萬,其中LPRD患者在咽喉疾病患病人群中占近1/3。筆者選擇深圳市中醫(yī)院門診初診為喉痹、喉瘖的204例患者,其中男98例,女106例;年齡19～77歲,平均38歲;病程最短2 d,最長20年;參考《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識2015》,RSI評分＞13分和/或RFS評分＞7分者做出LPRD初步診斷。204例患者中,RSI評分203例,RFS評分110例,RSI評分＞13分88例,RFS評分＞7分52例,RSI評分＞13分且RFS評分＞7分18例。統(tǒng)計結(jié)果如下:①中醫(yī)證型分布(排名前5位):88例RSI評分＞13分患者中,證型以濕熱蘊脾證及胃熱熾盛證為多,依次為19例(22%)和15例(17%),其次為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、肝胃不和證,依次為9例(10%)、9 例 (10%)、9 例(10%)。52例RFS評分＞7分患者中,證型以濕熱蘊脾證、肝郁脾虛證為多,依次為11例(21%)和9例(17%),其次為胃熱熾盛證、肝胃不和證、脾虛濕盛證,依次為5例(10%)、4例(8%)、3例(6%)。18例RSI評分＞13分且RFS評分＞7分患者中,證型分布前3位分別是濕熱蘊脾證、肝郁脾虛證、肝胃不和證,依次為5例(28%)、3例(17%)、2例(11%)。②中醫(yī)證候分布(排名前5位):88例RSI評分＞13分患者癥狀描述,以咽部異物感、咽干、咽癢、咳嗽、痰多癥狀多見。52例RFS評分＞7分患者與18例RSI評分＞13分且RFS評分＞7分患者癥狀描述,以咽部異物感、咽干、咽癢、咳嗽、聲嘶癥狀多見,與RSI基本一致。通過對204例LPRD患者的中醫(yī)證型進行初步分析,其中以濕熱蘊脾、肝郁脾虛、胃熱熾盛、肝胃不和、脾虛濕盛5個證型較為多見,與國內(nèi)研究基本一致。但與《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》中喉痹、喉瘖、喉咳的證型特點有明顯不同[16],說明LPRD在中醫(yī)證型上有其獨特性。雖然LPRD在證候上與上述疾病無特異性,但仍具有一定規(guī)律性,主要以咽部異物感、咽干、咽癢、咳嗽、聲嘶癥狀多見。

6 小結(jié)

綜上所述,LPRD與喉痹、喉瘖比較,在病因病機、病位、臟腑關系及治療原則、方藥等方面存在特異性,且已在臨床實踐中得到療效驗證,因此將LPRD作為中醫(yī)單獨病種有其必要性和科學性。同時我們應該深刻認識到,在西醫(yī)對LPRD的發(fā)病機制、診斷方法及治療仍存在一定爭議之際,LPRD的中醫(yī)臨床診療的規(guī)范化、標準化研究應有緊迫性。在疾病臨床診療及研究工作中,往往是一個西醫(yī)病種的產(chǎn)生直到臨床規(guī)范化應用及推廣后,中醫(yī)才開始進行相關臨床及科研工作,導致研究進展相對滯后。因此,借助現(xiàn)代醫(yī)學技術,開展LPRD中醫(yī)病名、病因病機、證候、證型、治療原則、方藥等規(guī)范化、標準化研究,更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在LPRD臨床診療中的作用及優(yōu)勢,造福廣大患者。