陳婷婷 姬 佳 石 斐 孫 潔 張 軍

作者單位：北京小湯山醫(yī)院康復(fù)中心 102211

失眠，中醫(yī)稱為“不寐”“不得臥”“目不瞑”或“不得眠”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、醒后不能再睡、時(shí)睡時(shí)醒、多夢(mèng)、醒后疲勞，嚴(yán)重者則徹夜難眠。失眠多是由于臟腑功能紊亂、陰陽(yáng)失調(diào)、神失所養(yǎng)所引發(fā)。由于中醫(yī)辨證思路的不同，也就形成了多種治療失眠的方法，總結(jié)起來(lái)，大致分為從調(diào)神論治、從平衡陰陽(yáng)論治、從調(diào)和臟腑論治、從調(diào)整經(jīng)絡(luò)論治四種。思路雖異，但它們之間存在著內(nèi)在的聯(lián)系。

1.從調(diào)神論治

中醫(yī)所說(shuō)的“神”有狹義和廣義之分。狹義的“神”是指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。而廣義的“神”是指人的一切生命活動(dòng)的總和?！毒霸廊珪げ幻隆分赋觯骸懊卤竞蹶?，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，表明人的寤寐是由神來(lái)調(diào)節(jié)的，神安才能入睡。根據(jù)其功能及部位的不同，神又分為很多種，其中腦神、心神、五臟神與我們的睡眠聯(lián)系最為密切。

“腦為元神之府”，所謂元神，來(lái)自先天，稟受于父母的先天之精，在人出生之前隨形具而生之神，藏于腦中，又稱為腦神。腦為精神匯聚的場(chǎng)所，主神智活動(dòng)。大腦就像人體的最高司令部，是人體各種生理功能的最高級(jí)調(diào)節(jié)中樞,它除具有感覺(jué)和對(duì)軀體、內(nèi)臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)功能外,還有更為復(fù)雜的整合功能[1]。有學(xué)者提出腦神主睡眠說(shuō)，認(rèn)為睡眠和覺(jué)醒由腦神的活動(dòng)來(lái)主宰，失眠的病位主要在腦，病機(jī)關(guān)鍵是腦神失所主，辨證施治當(dāng)從腦神為主[2]。腦為髓海，中藥可以選用一些補(bǔ)腎益精填髓之品入方劑。針灸在治療失眠時(shí)常局部取穴，選用頭部的百會(huì)、四神聰、神庭、本神等穴來(lái)補(bǔ)髓益智、鎮(zhèn)靜安神。另外，從選穴名稱可以看出，以上腧穴多有個(gè)“神”字。以“神”命名，表明該穴位的治療作用于人體的精神意志密切相關(guān)，以神治神，針刺之可調(diào)元神、安腦神，對(duì)諸神志病的治療有一定積極作用[3]。

“心者，君主之官，神明出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》)，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)。心在臟腑中居于首位，藏神，主神志，主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動(dòng)。心主神志功能正常，則精神振奮，神志清晰，思維敏捷，反應(yīng)靈敏；如心主神志功能異常，就會(huì)出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、健忘、反應(yīng)遲鈍、精神委頓，甚則出現(xiàn)譫妄、昏迷等臨床表現(xiàn)。心又主血脈，“血者，神氣也”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)，血液是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脈充盛，心神得養(yǎng)，才能發(fā)揮其正常生理功能。臨床上由于心陽(yáng)亢盛、心血不足或肝火擾心、痰熱擾心等原因，均會(huì)出現(xiàn)失眠的癥狀，治以養(yǎng)心安神、清心安神、寧心安神之法，予相應(yīng)的湯劑治療。針灸方面，常選用手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)的腧穴，如神門、內(nèi)關(guān)、大陵，或膀胱經(jīng)上的心俞、厥陰俞以安神。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。是謂五臟所藏”。《靈樞·本神》曰：“心藏神、脈舍神”，“肝藏血、血舍魂”，“肺藏氣、氣舍魄”，“脾藏營(yíng)、營(yíng)舍意”，“腎藏精、精舍志”。五臟之神，以五臟所生化物質(zhì)為存在的基礎(chǔ)，由腦心所主宰，通過(guò)機(jī)體的功能活動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)[4]。睡眠的本質(zhì)是神安于其所舍之臟。若五臟功能正常，化生精氣充盛，所藏之神有所充養(yǎng)，則五神可安于其所舍之臟而使人得以安臥。反之，五神不能安于所舍之臟，則使人不得安臥[5]。膀胱經(jīng)第一側(cè)線上的背俞穴常用來(lái)調(diào)節(jié)臟腑功能，而第二側(cè)線的穴位均以五臟六腑所藏之神命名，善治臟腑功能失調(diào)所引起的神志病變。

事實(shí)上，腦神、心神、五臟神并非孤立存在的，它們之間有著密切聯(lián)系。五臟神從屬于心神，腦神統(tǒng)帥著心神而共同協(xié)調(diào)控制諸臟器，調(diào)節(jié)人體的生理功能與精神心理活動(dòng)[6，7]?！爸紊瘛痹谑叩闹委熤芯哂兄匾呐R床意義。

2.從平衡陰陽(yáng)論治

歷代醫(yī)家對(duì)失眠病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖不盡相同，但可總歸于陰盛陽(yáng)衰、陰陽(yáng)失交。人體的生命活動(dòng)與自然界的陰陽(yáng)變化相一致，地球自轉(zhuǎn)形成了晝夜交替的規(guī)律，而人體遵循這樣的規(guī)律逐漸形成了寤寐周期，即陰陽(yáng)的消長(zhǎng)變化是人體睡眠的根本機(jī)制。陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)。若陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，出現(xiàn)陰虛不能納陽(yáng)，或陽(yáng)盛不得入于陰，人體就會(huì)表現(xiàn)出不寐的癥狀。正如《靈樞·口問(wèn)》所云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，與人體睡眠關(guān)系最為密切的就是營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)本身屬陰陽(yáng)范疇，營(yíng)衛(wèi)的生成不足及運(yùn)行失調(diào)所導(dǎo)致的寤寐異常應(yīng)該是陰陽(yáng)機(jī)制的一種特殊表現(xiàn)形式。水谷入胃，通過(guò)脾的運(yùn)化作用，化生為水谷精微物質(zhì)，其中柔潤(rùn)者為營(yíng)氣，行于脈中為陰，而性剽悍者為衛(wèi)氣，行于脈外為陽(yáng)。只有營(yíng)衛(wèi)生成充足，才能保證氣血充足旺盛，為營(yíng)衛(wèi)的正常運(yùn)行奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。若營(yíng)衛(wèi)生成不足，或外邪阻塞經(jīng)絡(luò)，脈道澀滯不通，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，則會(huì)出現(xiàn)寤寐異常。《內(nèi)經(jīng)》中有多篇文章對(duì)此進(jìn)行了論述，如《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄靶l(wèi)氣留于陰，不得行于陽(yáng)，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽(yáng)則陽(yáng)氣虛，故目閉也?！薄胺蛐l(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！?/p>

中醫(yī)治療失眠應(yīng)以平衡陰陽(yáng)為法，針對(duì)機(jī)體、臟腑氣血陰陽(yáng)偏盛偏衰的變化，采取損其有余、補(bǔ)其不足的原則治療。針灸可以通過(guò)調(diào)理陰陽(yáng)蹺脈以及任督二脈使陰陽(yáng)平衡。陰陽(yáng)蹺脈交會(huì)于目?jī)?nèi)眥，并分主一身左右之陰陽(yáng)，有司眼瞼開合之功能。任脈為陰脈之海，督脈為陽(yáng)脈之海，故二脈對(duì)于調(diào)整人體陰陽(yáng)至關(guān)重要。另外，根據(jù)“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”的原理，結(jié)合臟腑辨證，可以采用俞募配穴的原則，以調(diào)整臟腑的氣血，使臟腑陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”(《素問(wèn)·生氣通天論》)。正如《靈樞·根結(jié)》所說(shuō)的：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)。調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！?/p>

3.從調(diào)和臟腑論治

目前失眠的治療多以臟腑辨證為基礎(chǔ)，認(rèn)為其病位主要在心，同時(shí)又與肝膽、脾胃、腎、肺的關(guān)系密切。心主神明，若心火亢盛，心神內(nèi)擾，或心陰血不足，心神失養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)失眠；肝主疏泄，膽主決斷，肝膽氣機(jī)不暢，郁而化火，上擾心神，可導(dǎo)致失眠；脾胃為后天之本，氣血運(yùn)化之源，脾胃運(yùn)化失司，氣血乏源無(wú)以養(yǎng)心，或痰濕內(nèi)生，郁久化熱，上擾心神，亦可見(jiàn)失眠；腎主水、藏精，腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，致心火亢盛，心神內(nèi)擾，或腎精不足，不能化血養(yǎng)心，均可引起失眠；肺朝百脈，助心行血，若肺的功能不足，直接影響心主血脈的功能，進(jìn)而影響全身氣血的運(yùn)行，臟腑功能失調(diào)，影響睡眠。張星平等[8]依據(jù)單一臨床癥狀對(duì)失眠進(jìn)行五神分型，發(fā)現(xiàn)以入寐維艱的一類病機(jī)為心神不入于舍，稱為心不藏神型；以夢(mèng)擾紛紜的一類病機(jī)為肝魂不入于舍，稱為肝不藏魂型；以思慮紛紜、入睡困難的一類病機(jī)為脾意不入于舍，稱為脾不藏意型；以睡眠輕淺的一類病機(jī)為肺魄不入于舍，稱為肺不藏魄型；以夜寐早寤的一類病機(jī)為腎志不入于舍，稱為腎不藏志型。范秀芳等[9]又進(jìn)一步對(duì)失眠五神分型與四診分型在五臟定位上的一致性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)失眠五神分型法的5種分型分別對(duì)應(yīng)五臟，和傳統(tǒng)四診辨證分型的一致性高。

總之，五臟功能失調(diào)均可導(dǎo)致失眠。臨床上，當(dāng)結(jié)合患者的癥狀體征及失眠特點(diǎn)，了解各臟腑氣血陰陽(yáng)盛衰，辨清病位、病性，治以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)，以安神定志。針灸治療可以選用特定穴，如合穴、原穴、背俞穴、募穴等。

4.從調(diào)整經(jīng)絡(luò)論治

針灸學(xué)是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，針灸治療也是中醫(yī)治療的重要手段，在失眠治療中發(fā)揮了重要作用。失眠作為一個(gè)內(nèi)科疾病，臟腑辨證論治固然重要，但是經(jīng)絡(luò)理論是針灸學(xué)的核心內(nèi)容，從經(jīng)絡(luò)論治亦是非常重要的，更能體現(xiàn)出針灸在失眠治療中的特色所在。在針灸治療失眠選經(jīng)定穴時(shí)，我們常常選用陰陽(yáng)蹺脈以及任督二脈的腧穴。

陰蹺脈和陽(yáng)蹺脈屬奇經(jīng)八脈，陰蹺主一身左右之陰，陽(yáng)蹺主一身左右之陽(yáng)。失眠的主要病機(jī)在于陰陽(yáng)失調(diào)，故陰、陽(yáng)蹺脈為調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)，治療失眠的重要經(jīng)絡(luò)。《靈樞·寒熱病》曰：“陰蹺、陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目銳眥，陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”陰、陽(yáng)蹺脈交會(huì)于目?jī)?nèi)眥，可使陰陽(yáng)氣相并，共同濡養(yǎng)眼目，司眼瞼開合。而眼睛的張合是人體睡眠和覺(jué)醒的重要標(biāo)志，故陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈分別為晝夜運(yùn)行交替的橋梁，可調(diào)節(jié)人體睡眠，當(dāng)陽(yáng)蹺脈氣盛則表現(xiàn)為目開而不欲睡，當(dāng)陰蹺脈氣盛則表現(xiàn)為目合而入睡。另外，陰、陽(yáng)蹺脈與衛(wèi)氣的運(yùn)行有著密切聯(lián)系。《靈樞·大惑論》中指出：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝也?！比梭w衛(wèi)氣根據(jù)晝夜節(jié)律變化出入于陰陽(yáng)蹺脈，白晝衛(wèi)氣行于陽(yáng)則陽(yáng)蹺滿盛，目張而不寐；夜晚陰氣盛則陰蹺滿盛，目閉而欲寐。因此調(diào)節(jié)蹺脈的經(jīng)氣，可使衛(wèi)氣的出入運(yùn)行正常，發(fā)揮正常的生理功能，使人體睡眠恢復(fù)正常。照海、申脈二穴為八脈交會(huì)穴，分別通陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈。中醫(yī)治則有虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。張景岳說(shuō)：“補(bǔ)其不足者，即陰蹺所出，足少陰之照海也；瀉其有余，即陽(yáng)蹺所出，足太陽(yáng)之申脈也?！迸R床多補(bǔ)陰蹺脈要穴照海，瀉陽(yáng)蹺脈要穴申脈，達(dá)到通調(diào)經(jīng)脈氣血，調(diào)整陰陽(yáng)平衡的作用，以致目閉而瞑。

《素問(wèn)·骨空論》中描述了督脈的循行，“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其絡(luò)循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽(yáng)中絡(luò)者合，少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆，內(nèi)俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。”可見(jiàn)督脈與腦、腎有密切聯(lián)系。針刺督脈腧穴可以補(bǔ)腎填精，充養(yǎng)腦髓?！澳X為元神之府”，腦髓充則神明，神明則寤寐正常。另外，督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相通，且最鄰近的經(jīng)脈也是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，體內(nèi)各臟腑通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴與督脈脈氣相通，背俞穴乃臟腑之氣輸注于背腰部的孔穴。因此，調(diào)整督脈氣血，對(duì)臟腑氣血的調(diào)整亦有幫助?！端貑?wèn)·骨空論》曰：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元，至咽喉，上頤，循面入目”。任脈與督脈同出于胞宮，循行于人體前正中線上行，其間多次與足三陰經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)等經(jīng)絡(luò)交會(huì)，最后交督脈于齦交穴。而且，心包、心、胃、小腸、膀胱、三焦六條經(jīng)的募穴均位于任脈上，募穴乃臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，故針刺任脈上的腧穴，不僅可以調(diào)節(jié)任脈的經(jīng)氣，還可以調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣。由此可見(jiàn)，督脈和任脈對(duì)于調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能有著重要作用，臟腑功能正常，神有所藏，故可安眠。而從陰陽(yáng)角度講，督脈為“陽(yáng)脈之海”，總督六陽(yáng)經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣；任脈為“陰脈之海”，總?cè)瘟幗?jīng)，調(diào)節(jié)一身陰經(jīng)經(jīng)氣。任督二脈一陰一陽(yáng)、一前一后，遙相呼應(yīng)。選用任督二脈穴位，乃針對(duì)失眠陰陽(yáng)失衡的病機(jī)，從整體去調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)，使其消長(zhǎng)平衡。陽(yáng)不盛，陰不虛，回歸陰平陽(yáng)秘，則精神乃治。

另外，我們可以在診斷時(shí)加入經(jīng)絡(luò)診察。《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑外絡(luò)于肢節(jié)。”經(jīng)絡(luò)能溝通表里，聯(lián)絡(luò)上下，將人體各部的組織器官聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)的整體。由于經(jīng)絡(luò)循行有一定部位，并和一定臟腑屬絡(luò)，故臟腑經(jīng)絡(luò)有病可在一定部位反映出來(lái)。因此我們可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)診察，根據(jù)疾病在各經(jīng)脈所經(jīng)過(guò)部位的表現(xiàn)，或某些點(diǎn)上的明顯異常反應(yīng)如壓痛、結(jié)節(jié)、條索狀等，來(lái)協(xié)助診斷與治療。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所云：“用針者，必先查其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之?！?/p>

5.總結(jié)與展望

失眠是一個(gè)癥狀，可見(jiàn)于多種疾病，是各種因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血、營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失交，陰不納陽(yáng)或陽(yáng)不入陰，神失所主的一種外在表象。人的寤寐雖由神來(lái)控制，但神的功能的發(fā)揮要以氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血由臟腑化生和調(diào)節(jié)，臟腑功能正常，才能使人體氣血充盛、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰陽(yáng)平衡，而營(yíng)衛(wèi)氣血的運(yùn)行又依賴于經(jīng)絡(luò)的通暢及其功能的正常，因此，在這其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都可能引起失眠的發(fā)生。臨床上，治療失眠的思路雖然各異，但它們之間都存在內(nèi)在聯(lián)系。總之，只有臟腑功能正常，氣血充盛，陰陽(yáng)平衡，神有所安，才能寤寐有常。

中醫(yī)治療失眠的優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠改善失眠癥狀本身，對(duì)于失眠所引發(fā)的一系列全身癥狀如頭昏、心悸、健忘、神疲乏力等也能起到良好的調(diào)節(jié)作用，更能避免西藥帶來(lái)的一些不良反應(yīng)和成癮性。中醫(yī)治療失眠的方法很多，包括中藥、針刺、按摩、拔罐、耳穴壓豆、艾灸、足療等，要靈活選用。例如：一個(gè)長(zhǎng)期熬夜工作的女性，失眠伴有健忘、心悸、乏力，月經(jīng)量多，淋漓不盡，面色萎黃，當(dāng)先選用中藥湯劑以補(bǔ)血養(yǎng)血，再考慮針灸、耳穴壓豆等其他方法，因?yàn)橛行沃蔷S持人體正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)；又如一個(gè)脾氣暴躁的失眠患者，講述病情時(shí)面紅目赤，聲高氣粗，語(yǔ)速飛快，測(cè)血壓偏高，典型肝火偏旺的表現(xiàn)，治療可先選擇肝俞、膽俞拔罐放血或走罐，以清瀉肝火，再配合其他治療方法?？傊Y(jié)合患者病癥特點(diǎn)、病程、辨證選擇合適的治療方法，才能取得滿意療效。

目前有一些研究表明[10～12]，中醫(yī)辨證分型與多導(dǎo)睡眠圖存在著相關(guān)性，不同證型的失眠患者間，其多導(dǎo)睡眠圖結(jié)構(gòu)參數(shù)也呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，雖然目前還缺少令人信服的大樣本研究，但這些研究也為臨床治療提供了新思路。我們可以把患者失眠的癥狀特點(diǎn)、多導(dǎo)睡眠圖的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及辨證之間的相關(guān)性做進(jìn)一步大樣本的分析，或許有助于我們綜合判斷患者的病機(jī)，在臨床研究中，我們也能針對(duì)不同的失眠類型去深入探索更好的治療方法，在療效評(píng)價(jià)上能更有針對(duì)性，讓中醫(yī)治療失眠更系統(tǒng)化，這樣也更方便中西醫(yī)在失眠問(wèn)題上的溝通與交流。