朱紹鳳 張立娟 劉 奇 劉 楠 寧美玲 肖 洋

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

膽總管切開取石及T管引流是治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，T管引流使膽汁經(jīng)引流管進(jìn)入腸道或分流至體外，以保證膽總管縫合處不致因膽總管內(nèi)壓力過高而使膽汁外溢，有利于膽道的愈合，防止膽漏以及膽道高壓等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。長時間T管開放引流，大量膽汁、電解質(zhì)及消化酶丟失，很多患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲差、精神萎靡，影響疾病的治愈和健康的恢復(fù)[2，3]。我科利用中心靜脈壓測壓裝置監(jiān)測膽道壓力，根據(jù)膽道壓力決定拔管時機(jī)和拔管時是否需要行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。2016年1～6月在我院擇期行膽總管切開T管引流術(shù)52例，現(xiàn)將膽道探查術(shù)后膽道壓力測定的護(hù)理干預(yù)措施報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男24例，女28例。年齡21～81歲，平均52歲。術(shù)前均行B超、CT、MRCP檢查，明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。19例術(shù)前合并黃疸，3例合并急性膽管炎。心肺功能正常，無營養(yǎng)不良狀態(tài)，相關(guān)輔助檢查可排除膽道腫瘤可能性，既往無腹部手術(shù)史。52例均接受腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中證實(shí)膽總管末端通暢，術(shù)后2個月來我院拔除T管。

1.2 方法

1.2.1 膽道測壓前的心理護(hù)理 由于大多數(shù)患者是首次接受壓力及流速測定，對相應(yīng)的知識缺乏，易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，護(hù)士應(yīng)主動向患者介紹測壓的方法及過程中所需的配合，檢查前充分做好心理護(hù)理，并請已做過檢查的患者為之講解相關(guān)的檢查心得，提高患者對護(hù)理人員的信任，使患者處于最佳的心理狀態(tài)。

1.2.2 膽道測壓的方法及護(hù)理 膽道測壓方法參考文獻(xiàn)[4]。膽道壓力的正常范圍10～14 cm H2O(0.98～1.37 kPa)。測壓前應(yīng)仔細(xì)檢查T管是否妥善固定，防止脫落。少量生理鹽水沖洗T管，保證T管通暢。測壓時應(yīng)取平臥位，T管連接引流袋，連接膽道測壓裝置，監(jiān)護(hù)儀、測壓包、中心靜脈壓連接管。0.9%氯化鈉注射液500 ml連接有創(chuàng)壓力傳感器，排凈氣泡。無菌操作剪斷引流袋，斷端與中心靜脈壓連接管連接，確保無漏氣。將測壓計(jì)的零點(diǎn)調(diào)到腋中線水平，與膽總管水平平齊，固定裝置。扭動三通開關(guān)，通大氣后，扳回；調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀，中心靜脈壓通路校零，患者每次更改體位重新校零；校零成功后觀察3～5 min。觀察并記錄數(shù)據(jù)波動情況，待患者情緒、心率、呼吸平穩(wěn)后，此時讀數(shù)穩(wěn)定在某一數(shù)值后為膽道壓力。測定流速后將T管連接一次性引流袋，協(xié)助患者取半臥位，開放T管，保持引流通暢，觀察膽汁的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄[4]。在測壓過程中，詢問患者有無不適感覺，同時密切觀察患者的意識、面色、心率。如患者出現(xiàn)惡心囑其深吸氣，盡量放松。如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、大汗淋漓、面色蒼白、腹痛，應(yīng)立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，同時給予氧氣吸入，保暖，根據(jù)醫(yī)囑對癥處理。觀察生命體征變化，每小時測血壓、脈搏、呼吸1次，生命體征平穩(wěn)后停測。如有病情變化隨時監(jiān)測。嚴(yán)密觀察患者腹部情況，同時注意T管閉管及拔管后瘺口皮膚處有無滲漏。如有腹痛、腹脹、輕度黃疸、四肢發(fā)冷、血壓下降，提示有膽汁性腹膜炎的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生[5]。膽道測壓后，均再行膽道造影、肝膽CT、膽道鏡檢查進(jìn)一步明確肝內(nèi)外膽道情況。

2 結(jié)果

52例術(shù)后2個月膽道測壓:4例膽道壓力<10 cm H2O，進(jìn)一檢查見膽道通暢，順利拔除T管;42例膽道壓力10～15 cm H2O，(13.2±0.8)cm H2O，其中7例進(jìn)一步檢查提示膽總管內(nèi)殘余結(jié)石，膽道鏡取石后，均順利拔除T管；6例膽道壓力高于正常，(17.6±6.8)cm H2O,膽道鏡檢查未見殘余結(jié)石及腫瘤存在，考慮為膽管下端炎癥性狹窄所致，EST后1周再次測量膽道壓力，已降至正常范圍內(nèi)，順利拔除T管。52例術(shù)后微信及電話隨訪1年，均無不適癥狀。

3 討論

3.1 膽道壓力增高的原因分析

我們認(rèn)為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石T管引流術(shù)后膽道測壓>10 cm H2O，可提示以下信息:①膽總管末端殘留結(jié)石;②慢性膽管炎、膽管下端炎癥性狹窄;③急性或慢性胰腺炎引發(fā)的膽管末端受壓;④各種原因如膽道損傷導(dǎo)致膽道狹窄[6]。

3.2 測壓時注意事項(xiàng)

首先，要注意T管是否通暢。經(jīng)過2個半月封閉T管，不排除殘余結(jié)石排至T管內(nèi)將T管阻塞，導(dǎo)致測量結(jié)果偏低。測壓前如T管內(nèi)膽汁黏稠，可先沖洗T管再測壓。T管與中心靜脈壓連接處要嚴(yán)密無泄漏，測壓計(jì)的零點(diǎn)要與膽總管平齊，否則導(dǎo)致數(shù)值存在誤差。另外，中心靜脈壓通路需要校零，待度數(shù)穩(wěn)定后再測量，防止患者咳嗽、體位變動、呼吸過快、腹壓變動等因素導(dǎo)致數(shù)值波動過大。正確測量膽道壓力，提供準(zhǔn)確數(shù)值。

3.3 正確把握T管的拔管時機(jī)

正確把握T管的拔除時機(jī)是護(hù)理過程的重點(diǎn)[7]。膽道測壓可以為我們正確的選擇時機(jī)提供參考。測壓前應(yīng)積極與主刀醫(yī)生溝通，了解術(shù)中有無膽道損傷、膽道出血等意外，患者有無腹痛、惡心嘔吐等不適主訴，觀察腹部體征，對有可能發(fā)生膽漏的患者，應(yīng)禁止行膽道壓力及流速測定。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：膽道壓力小于正常值范圍，證明膽道通暢，膽道內(nèi)殘余結(jié)石可能性小，一般可順利拔除T管；膽道壓力在正常范圍內(nèi)，建議結(jié)合膽道造影、肝膽CT及膽道鏡檢查進(jìn)一步明確肝內(nèi)外膽道情況后，再決定拔除T管的時機(jī)；當(dāng)膽道壓力高于膽道壓正常上限5%～10%，且明顯伴有膽囊切除術(shù)后綜合征(上腹部疼痛、進(jìn)食后飽脹、噯氣等)，可行EST[8]。

3.4 飲食指導(dǎo)

T管拔出后，由于膽囊已切除，調(diào)節(jié)膽道壓力主要取決于膽總管末端的括約肌，避免飲食對括約肌的刺激，使其處于收縮狀態(tài)，膽汁淤積，引起膽道壓力增高，導(dǎo)致拔出T管后膽道高壓癥候群的發(fā)生。應(yīng)指導(dǎo)患者避免過于刺激性飲食，如避免冷、辛辣、飲酒等。

經(jīng)T管測定膽道壓力對于腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)后拔管有指導(dǎo)意義。對于拔管前存在癥狀者，應(yīng)用此技術(shù)可以明確病因，積極行膽道鏡進(jìn)一步處理。經(jīng)過測壓，加上必要的護(hù)理干預(yù)措施，可有效減少T管拔管后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)。