周 雪 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250300）

【關鍵字】 頭痛 氣機“升降出入” 氣機紊亂狀態(tài)

頭痛可分為原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛兩種。原發(fā)性頭痛包括偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、原發(fā)性三叉神經痛及其他原因所致頭痛，繼發(fā)性頭痛多由腦外傷或其他原因所致。頭痛多呈反復性發(fā)作，復發(fā)率高，嚴重影響患者生活質量，導致患者焦慮、抑郁等情緒障礙[1]?！端貑枴づe痛論》言“百病生于氣也”。筆者圍繞“百病生于氣”的理論，從氣機紊亂的角度入手，論述頭痛與氣機紊亂狀態(tài)之間的聯系，以期為頭痛的辨治提供新的思路。

1 頭痛病因病機認識

《靈樞·邪氣臟腑病形》言“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。頭為諸陽之會，清陽之府，為髓海所在，五臟六腑之精氣皆上注于頭，其疼痛的病機可分為實證與虛證[2]，若邪阻脈絡，經絡阻滯，則致“不通則痛”發(fā)為頭痛，若精血不足，清竅失于氣血濡養(yǎng)則表現為“不榮則痛”。頭痛屬于中醫(yī)學“頭痛”“首風”“腦風”范疇。早在《黃帝內經》中，就已經認識到外感和內傷是頭痛的主要病因?！端貑枴わL論》言“新沐中風，則為首風”，指出外感風邪與頭痛密切相關[3]。后李東垣將頭痛分為外感與內傷頭痛，根據病機的不同分為傷寒頭痛、濕熱頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛等。其后對頭痛的認識逐漸深入。頭部是氣機升降的轉折點，在人體中具有不同于其他臟器的解剖部位與功能，體內氣機的運行過程中，肝氣升發(fā)的道路為氣機的上升，氣機上升至頭部而轉為下降，肺經肅降之道路亦是氣機的下降之路，升已而降，降已而升，皆緣于此，最易發(fā)生逆亂[4]，導致頭痛。

2 氣機升降出入是生命活動的根本

2.1 氣的概念

《素問·寶命全形論》言“人以天地之氣生，四時之法成”。氣是宇宙中無形而運動不息的極細微物質，是自然界萬物生長的本源，人處于氣交之中，遵循四時五運六氣的變化而謹守其體。人體自身之氣由先天元氣及后天水谷之氣與自然界的清氣構成，是構成人體和維持人體生命活動的精微物質。《靈樞·決氣》篇言“熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，其內能濡養(yǎng)五臟六腑，外可達筋骨皮毛，溫煦肌膚，充養(yǎng)皮毛，推動和調控著人體的各項生命活動，進行著人體與外界環(huán)境的氣體交換及機體本身的氣化活動。

2.2 氣機運動形式

宋代《圣濟總錄》中首先提出“氣機”一詞，氣的運動稱為氣機，是生命活動的根本。早在《黃帝內經》中就已經提出人體之氣的運動主要包括“升降出入”4種形式?！端貑枴ち⒅即笳摗费浴俺蓴∫蟹鮿樱瑒佣灰?，則變作矣……出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。神機即人體內規(guī)律協(xié)調的升降出入的氣化活動，推動人體內精、氣、血、津液等精微物質的運行，若氣機運行紊亂則導致痰濁、水飲、瘀血等病理產物；氣立即人體內外環(huán)境之間的氣體交換，以獲取自然界中的必需物質[5]。若人體氣機和暢通達，升降出入有序，則臟腑、經絡、氣血津液可協(xié)調穩(wěn)定，九竅通利，血脈平和，達“陰平陽秘”的狀態(tài)[6]；若外感六淫邪氣，或內傷七情，均可致氣機失調，逆而為害，郁閉滯塞，出入不利，久而累血，影響臟腑表里、上下、內外，而百病叢生。至金元時期，劉完素注重玄府閉塞在發(fā)病中的作用及心腎水火之升降；李東垣提出脾胃為升降之樞紐[7]。朱丹溪提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”[6]，均重視氣機升降在發(fā)病機理及治療中的應用。

2.3 氣機紊亂的致病因素

張景岳云“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而致，故百病皆生于氣”。六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）異常及內傷七情均可作用于機體，導致氣機紊亂，氣血運行不利而發(fā)生疾病。六氣為自然界正常氣候，氣之在天，和則萬物榮，不和則災害起[6]。人與天地相參，一年里氣候變化春風夏熱，長夏多濕，秋燥冬寒，其規(guī)律影響著人體腠理皮毛、臟腑經絡、陰陽氣血的變化，若六氣異常，太過或不及均可變?yōu)榱皻鈱е录膊〉漠a生，故春季多風病，夏季多暑病，長夏多濕病，秋冬多燥病，冬季多寒病。七情內傷亦可影響氣機運行而產生水飲、痰濁、瘀血等病理產物?！端貑枴づe痛論》曰“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。從外感邪氣、情志過激、過勞所傷三方面論述氣機紊亂的致病因素，暴怒則氣機上逆而發(fā)為嘔吐、嘔血，喜則氣機運行通暢氣和志達，過于悲傷則心系拘急，肺布葉舉失于宣降，營衛(wèi)之氣壅滯于上焦，郁而化熱，耗傷心肺精氣，發(fā)為喘證、胸悶、短氣，恐則氣機退卻下陷，腎精不能上承而發(fā)為遺精、泄瀉，均指出七情內傷所致心理紊亂狀態(tài)，導致氣機運行失常，而發(fā)為疾病。故氣機正常運行是機體生命活動的根本與保證，若氣機紊亂，則內生諸邪而致病[8]。

3 氣機紊亂狀態(tài)與頭痛的發(fā)生

氣機正常升降出入活動是機體臟腑、經絡、氣血津液等正常運行的基礎，如肝升于左，肺降于右，脾胃為中焦樞機，脾主升清，胃主降濁，如此才可保證人體正常的氣血運行及水谷攝納[9]。氣機的紊亂狀態(tài)歸納為氣郁、氣逆、氣陷、氣散、氣脫、氣閉6種。氣閉為氣郁之甚，氣脫為氣散之甚。筆者結合系統(tǒng)辨證脈學，從氣郁、氣逆、氣陷、氣脫4種氣機紊亂狀態(tài)探討頭痛。

3.1 氣郁

氣郁又稱氣滯、氣結，是指人體某一部位，或某一臟腑、經絡的氣機阻滯、運行不暢[10]。氣機郁滯則氣、血、津液運行不利，病理產物上擾清竅則發(fā)為頭痛，或氣血不能上榮清竅而發(fā)為頭痛。

3.1.1 思則氣結，脾失健運 《丹溪心法·頭痛》云“頭痛多主于痰，痛甚者火多”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若長期處于思慮過度的狀態(tài)，則氣機郁滯，脾胃失于健運，中焦斡旋功能失常，無法運化水谷精微，內生痰濁，痰濁上擾清竅，阻于經絡，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為頭重痛，臨床多伴有頭昏沉，陰雨天加重，伴胸悶，身體沉重，舌體胖大，苔白厚膩，脈象多因水濕停滯表現為“沉”“稠”“滑”“短”“粗”，右關脈“澀”“動”“緩”“沉”，治療以行氣燥濕、健脾化痰，恢復中焦升清降濁功能為原則，方以平胃散加減，加用半夏、蒼術、厚樸之類；脾宜升則健，長期水濕困脾，氣機郁滯日久導致氣血乏源，脾氣虧虛，中焦腐熟水谷功能失常，清竅不得精微之滋養(yǎng)，則發(fā)為頭隱痛，伴頭目眩暈，精神疲憊，大便溏薄、泄瀉，舌淡胖苔薄白，脈象表現為“浮”“弱”“散”“薄”；局部右關部“軟”“弱”“凸”或“凹”“浮”或“沉”，治療以補中益氣、健脾燥濕為原則，方以四君子湯加減，加以人參、黃芪、仙鶴草、白術、茯苓之類。

3.1.2 肝主升發(fā)，其氣以條達為暢 機體長期處于郁悶不舒或思慮過度之中，憂思太過，氣機郁結，升降出入失調，日久郁而化火，陽亢火升，上擾清竅發(fā)為頭脹痛，臨床可見胸悶、喜太息，目赤口苦，舌紅苔薄白，邊有瘀斑，脈象表現為“浮”“凸”“熱”“斂”，治以行氣解郁、疏肝清熱為原則，方以丹梔逍遙散加減，可加用夏枯草之類；或長期肝氣郁滯，久病入絡，氣血運行不利，則產生痰濁、瘀血等病理產物，氣血凝滯，發(fā)為瘀血頭痛，如《醫(yī)林改錯·頭痛》云“查患頭痛者，無表證無里證，無氣虛、痰飲等證，忽犯忽好百方不效，用此方一劑而愈”。臨床表現為頭刺痛，痛處固定不移，舌紫黯，邊有瘀斑，脈象主要表現為“細”“澀”“斂”，治以行氣活血化瘀為原則，方以血府逐瘀湯加減，加用丹參、桃仁、益母草之類。

3.2 氣逆

氣逆是指氣機當降不降，反而氣上沖或橫逆的病理狀態(tài)[11]。氣逆一般是氣滯的基礎上進一步發(fā)展而成的，或氣郁化火，火氣上亢，或攜帶瘀血、痰濁等病理產物上擾，或為陽氣不足，攝納無力而致氣機上逆，氣逆主要發(fā)生在肺、胃和肝諸臟?！端貑枴っ}要精微論》言“氣上不下，頭痛巔疾”。3.2.1 肝氣逆于上 若機體長期處于煩躁焦慮的心理狀態(tài)，性情急躁，火熱亢盛，內擾于肝，肝火熾盛，則疏泄太過，氣火上逆，氣逆于上，擾動清竅，或長期肝氣郁滯，郁而化火，陽亢風動，肝火攜瘀血、痰濁上沖則發(fā)為頭目脹痛，伴眩暈，面紅目赤，口苦口干，兩脅灼痛，失眠易怒，舌紅苔黃，脈象主要表現為左寸脈“粗”“熱”“強”“動”“滑”，關尺脈“澀”“熱”“數”，方以平肝潛陽為原則，方以天麻鉤藤飲加減，加用牡丹皮、梔子之類；若年老陰氣自半，肝腎陰虧，不能潛陽，使肝陽亢逆，或長期惱怒焦慮，氣火內郁，耗傷陰液，陰不制陽，則氣逆于上，發(fā)為頭目脹痛，眩暈耳鳴，伴腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少津，脈象主要表現為“上”“動”“來駛去怠”“進多退少”；局部寸部“粗”“熱”“強”“動”；尺部“細”“枯”“弱”“寒”?！妒颐劁洝て畏ā氛f“如人病頭痛者，人以為風在頭，不知非風也。亦腎水不足而邪火沖于頭……治當大補腎水，而頭痛頭暈自除”。治療以平肝潛陽、滋陰補腎為原則，方以鎮(zhèn)肝熄風湯加減，加用龜板、鱉甲、天麻之類。

3.2.2 陽氣不足，攝納無力 鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻吩啤罢骊柖?，一名相火，一名命門火，一名龍雷火，一名無根火，一名陰火，一名虛火。發(fā)而為病，一名元氣不納，一名元陽外越，一名真火沸騰，一名腎氣不納，一名氣不歸源，一名孤陽上浮，一名虛火上沖”。真火即腎中之陽，下焦寒涼元陽不足，則下焦真火反有上騰之病，為離位之相火，看似一派火象，實為下焦陰寒偏盛所致虛陽浮越，發(fā)為頭痛，伴牙痛、耳鳴、眩暈等癥[12]，伴下焦虛寒，舌淡胖苔白，脈象以主要表現為寸脈“浮”“數”“弱”“上”，尺脈“沉”“寒”“弱”，即以扶陽氣為主，陽氣漸足則邪氣自降，治以回陽鎮(zhèn)納為原則，方以潛陽丹加減，加以桂枝、附子之類。

3.3 氣陷

氣陷是指氣的升降失常，可表現為氣升舉無力或下降太過的一種病理狀態(tài)[13]。有氣虛不升的虛證，也有氣機停滯的實證，如氣虛無力升舉，而清陽之氣下陷，或邪氣阻滯，氣機不能振奮上行而沉積于下，常導致氣血協(xié)濕濁瘀血邪氣下陷及機體上部氣血不足。

3.3.1 中氣不足，大氣下陷 機體消耗腎中元氣，脾胃功能下降，氣機虛弱，無力升舉?！鹅`樞·五味》載“大氣為轉而步行者，積于胸中，命曰氣海，循喉咽、呼則出、吸則入”?！鹅`樞·客邪》篇曾曰“宗氣積于胸中，出喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。若長期疲勞過度等原因導致大氣下陷，則其無法運行氣血而行心脈、助呼吸，導致出現一系列氣虛表現[14]，氣運行于全身有推動及溫煦作用，現氣機無力升舉，氣陷于下，則發(fā)為頭隱痛，伴神疲乏力，頭暈，氣短，易出汗，舌淡苔白，脈象主要表現為“下”“薄”“散”“弱”，寸部“細”，尺部“粗，治療以補中益氣、升舉陽氣為原則，方以補中益氣湯或升陷湯加減，加用升麻、柴胡之類。

3.3.2 邪氣阻滯，氣陷于下 《靈樞·刺節(jié)真邪》中所言“宗氣不下，脈中之血凝而留止”。氣有推動血液、津液運行的作用，邪氣阻滯，大氣不轉，則氣血津液運行不利?；颊唛L期隱忍，情志不遂，肝氣郁結，不得疏泄，氣郁不疏，水液運行不暢，凝聚為痰，氣為血之帥，氣滯則血瘀，時間既久，氣滯、痰濁、血瘀三者膠著，氣機運行不利，上焦壅塞[15]，或長期思慮過度，中焦脾胃氣機運行不利，內生濕熱，邪氣阻滯，氣機下沉，最終導致氣機陷于下，清陽不升，臨床可見頭痛，胸悶，喜太息，泄瀉或便秘，舌紅苔黃膩，脈象主要表現為關脈“浮”“凸”“滑”，尺脈“粗”“熱”，治療以疏肝解郁、祛痰行血、祛邪升舉氣機為原則，方以瓜蔞薤白半夏湯通陽散結，疏理胸中氣機，四妙散清下焦?jié)駸?，同時加用升麻、防風、檀香之類。

3.4 氣脫

氣脫為氣散之甚。氣脫狀態(tài)是在氣虛的基礎上，氣不內守，大量外散，以致機體功能突然衰竭的一種病變狀態(tài)[16]。鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌ゎ^痛》篇云“頭痛如裂，身無他苦，舌青不渴，或身大熱，或脈勁者，此皆為元陽外越，暴脫之候，切忌發(fā)散，法宜收納”。此為陰盛陽衰，坎中之陽失其本位，不能潛守，虛陽上越，則陰陽失于平秘，臨床可見頭部劇痛，面色蒼白，渾身乏力，伴大汗，舌體胖，質紫，苔薄白，脈象主要表現為“浮”“弱”“散”“數”，法宜收納，使真陽內潛，下歸于腎，龍水安位，方以四逆湯及潛陽丹加減，加用砂仁、附子、龜板之類。

4 病案舉隅

患某，女性，45歲，主訴“劇烈頭痛2月余”?；颊?月前無明顯誘因出現劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴血壓升高，遂就診于當地醫(yī)院，檢查顱腦CT及MRI均未見明顯異常，神經系統(tǒng)查體未見明顯異常，經治療效果不佳。2019年8月初診，癥見：頭痛劇烈，呈持續(xù)性全頭部脹痛，難以忍受，無頭暈，無惡心嘔吐，無心慌胸悶，納差，眠差，入睡困難，小便調，大便干。舌紅苔黃燥。脈 象 要 素 ：“ 上 ”“ 進 多 退 少 ”“ 上 粗 下 細 ”“ 斂 ”“ 細 ”“ 緊 ”“動”。左寸脈“粗”“熱”“疾”，左尺脈“枯”“細”。既往高血壓病史5年余。治療上靜脈給予患者天麻素改善腦循環(huán)，口服拜新同降壓，鹽酸帕羅西汀20 mg抗焦慮，中醫(yī)特色治療上給予患者頭部刮痧療法疏通經絡，方藥：羚羊角粉2 g，桑葉12 g，菊花12 g，鉤藤30 g，白芍30 g，天麻20 g，竹茹9 g，浙貝母9 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，生地黃20 g，牛膝15 g，玄參20 g，麥冬20 g。水煎服，每日1劑，早晚各溫服。

按：綜合脈證，四診合參，患者中醫(yī)診斷為“頭痛”，證屬氣機逆上，肝腎陰虛，肝陽上亢。治療原則：滋陰潛陽，使氣機下沉?；颊哒w脈象“斂”“緊”，表明患者為金型人，性格急躁剛強，辦事認真?；颊呙}象“緊”“動”，表明患者長期處于煩躁焦慮情緒中；整體脈象“上”“進多退少”“上粗下細”表明患者好著急，氣機收斂上亢，壅塞于頭部，氣血壅于上焦，故頭痛劇烈；長期煩躁焦慮化火傷陰，則尺脈“枯”“細”。由于患者長期心胸狹窄，易煩躁焦慮，導致氣血壅塞于上，沉降不足，中藥處方以羚角鉤藤湯加減。服藥7劑后患者頭痛較前明顯改善，脈象動感明顯較少，整體脈象疏散，上壅之氣血下沉。

5 結 語

頭痛病因病機復雜，通過氣機紊亂狀態(tài)辨治頭痛可為其治療提供新思路，通過調整氣機“升降沉浮”紊亂狀態(tài)，用藥或升提、或沉降，或內收、或外散，使氣機運行恢復正常，陰平陽秘，清升濁降，則頭痛自愈。