謝 鑫 宋 翊 冉傳生 陳少云 魏大榮 王成虎 周宗衛(wèi) 冉 君向 陽 余中成 趙玉華 羅曉瓊 陶文強(qiáng) 李延萍 唐 軍△ 劉華寶△
(1.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021;2.重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院,重慶 404100;3.重慶三峽中心醫(yī)院,重慶 404000)
新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60~140 nm,可以對肺、脾、心、肝、腎、腦等多器官造成損傷[1-2]。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來,重慶市衛(wèi)生健康管理部門第一時間設(shè)立4個定點(diǎn)集中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu),對新型冠狀病毒肺炎患者實(shí)行集中救治,同時分批對密切接觸者進(jìn)行核酸檢查。2020年2至3月,在重慶地區(qū),特別是萬州區(qū),隨著排查面的增大,發(fā)現(xiàn)了一些新型冠狀病毒無癥狀感染者(以下簡稱:新冠無癥狀感染者),這部分患者無典型發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)的臨床癥狀,但仍具有家族聚集性發(fā)病特點(diǎn),具有傳染性,對公眾具有潛在的危害,如不加以治療,部分患者可能向重癥及危重癥轉(zhuǎn)變,從而增加臨床治療難度及病死風(fēng)險。故重慶市衛(wèi)生健康管理部門第一時間組織了市級中醫(yī)專家組,設(shè)立重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院為定點(diǎn)集中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu),全力收治新冠無癥狀感染者。結(jié)果表明,中西醫(yī)結(jié)合治療對新冠無癥狀感染者效果尤為明顯。本研究觀察柴胡甘露飲聯(lián)合西藥對新冠無癥狀感染者的治療作用?,F(xiàn)報告如下。
1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]擬定。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述新冠無癥狀感染診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為濁毒侵襲。排除標(biāo)準(zhǔn):有發(fā)熱、呼吸道癥狀者;合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病與精神病者;影像學(xué)可見明顯肺炎表現(xiàn)者。終止標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能惡化不能繼續(xù)抗病毒治療者;轉(zhuǎn)為重癥或危重癥者;病情變化不適合繼續(xù)使用柴胡甘露飲者。
1.2 臨床資料 納入2020年2至3月在重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院接受治療的46例新冠無癥狀感染者。其中男性18例,年齡8~60歲,平均(38.33±14.03)歲;女性28例,年齡15~66歲,平均(36.59±13.78)歲。男女比例為1∶1.56。其中40例沒有合并其他基礎(chǔ)疾病,6例有合并基礎(chǔ)疾病,包括高血壓病2例、高血壓伴慢性支氣管炎1例、乙型病毒性肝炎1例、腎結(jié)石1例、脂肪肝1例。
1.3 治療方法 1)常規(guī)治療。參照文獻(xiàn)[3]執(zhí)行。(1)臥床休息,加強(qiáng)支持治療,保證充分熱量;注意水/電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指血氧飽和度等。(2)根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、生化指標(biāo)、凝血功能、動脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。(3)及時給予有效氧療措施。(4)抗病毒治療:α-干擾素霧化吸入;洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林;阿比多爾(用法用量均參照文獻(xiàn)[3]執(zhí)行)。由于新冠無癥狀感染者雖然有病毒感染,但無發(fā)熱及典型呼吸道癥狀,故治療上也區(qū)別于新冠肺炎患者,未使用磷酸氯喹治療。2)中醫(yī)治療。入組患者中28例無任何臨床癥狀,18例有一種或多種輕微兼癥,主要表現(xiàn)為輕微咽癢、失眠、口干苦、納差等,舌紅或淡紅,苔薄黃或黃膩?!半s病重脈,溫病辨舌”,說明舌象與溫病的關(guān)系密切。在溫病的辨證中,舌象能及時反映溫病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,故新冠無癥狀感染者辨證主要參考舌象及兼癥。本病仍屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇,核心病因是濕濁毒疫,核心病機(jī)是濕濁毒邪侵犯太陰,或藏于肺,或藏于脾,或累及膜原,正邪平衡,伏而不發(fā),治法為芳香化濁、解毒除濕,基礎(chǔ)處方為柴胡甘露飲:柴胡10 g,黃芩10 g,石菖蒲15 g,藿香10 g(后下),白蔻仁6 g,連翹15 g,南沙參30 g,薏苡仁30 g,厚樸10 g,茯苓15 g,姜半夏 12 g,陳皮 6 g,蟬蛻 10 g,僵蠶 15 g,杏仁10 g,桔梗10 g,麥芽15 g。水煎服,每日1劑,每劑煎煮2次,取汁300 mL,每次飯后30 min服用100 mL,每日3次。每3日根據(jù)患者病情變化調(diào)整一次處方。治療至患者出院為止。
1.4 觀察指標(biāo) 1)核酸連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰時間。2)重癥轉(zhuǎn)化率。3)影像學(xué)指標(biāo)觀察:主要評估治療后患者胸部CT情況。4)生化指標(biāo)檢測:主要評估治療過程中淋巴細(xì)胞變化情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以()表示,計數(shù)資料用百分比(%)表示。
2.1 患者脫落退出情況 研究過程中,無患者脫落退出。
2.2 患者臨床指標(biāo)改善情況 核酸連續(xù)兩次轉(zhuǎn)陰時間5~22 d,平均(10.65±4.15)d;無重癥轉(zhuǎn)化。治療前22例患者肺部CT未見炎性改變,24例肺部CT提示炎性改變;經(jīng)治療,18例肺部CT提示炎癥開始吸收時間3~11 d,平均(5.17±2.64)d,其中12例炎癥完全吸收時間5~17 d,平均(10.17±4.24)d。
2.3 患者治療前后淋巴細(xì)胞檢測情況 治療前,淋巴細(xì)胞值(0.79~3.82)×109/L,平均(1.78±0.67)×109/L;治療第7日,淋巴細(xì)胞值(0.76~2.98)×109/L,平均(1.66±0.48)×109/L;治療后,淋巴細(xì)胞值(0.8~3.39)×109/L,平均(1.74±0.57)×109/L。
2.4 安全性評價 觀察過程中,患者的血常規(guī)、心肌酶、腎功能等均未見明顯異常。入組前,有7例轉(zhuǎn)氨酶升高,其中2~3倍參照值上限1例,3~4倍參照值上限1例。治療后,入組前轉(zhuǎn)氨酶升高的7例患者中,4例轉(zhuǎn)為正常,另3例轉(zhuǎn)氨酶水平較入組前下降;3例入組前轉(zhuǎn)氨酶正常,治療后升高小于2倍參考值上限,轉(zhuǎn)氨酶升高考慮為洛匹那韋利托那韋片副作用,因其他治療不變的情況下,停用洛匹那韋利托那韋片后,轉(zhuǎn)氨酶明顯下降。
新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)總體以濕邪致害為主,但由于地區(qū)不同、體質(zhì)有異,各地表現(xiàn)不一。王永炎院士[4]團(tuán)隊認(rèn)為本病為“非其時而有其氣”所致,基本病機(jī)是疫毒濕寒與伏燥搏結(jié),壅塞肺胸,損傷正氣,導(dǎo)致氣機(jī)痹阻,升降失常,元?dú)馓撍?。仝小林院士等[5]在武漢對患者發(fā)病情況、發(fā)病時的癥狀以及病情演變、舌苔和脈象的變化進(jìn)行了詳細(xì)診察,發(fā)現(xiàn)無論危重癥患者還是輕癥患者,無論舌苔偏黃還是偏白,總體呈現(xiàn)厚膩腐苔,說明濕濁之象非常重,表現(xiàn)外濕與內(nèi)濕一致的現(xiàn)象。各地中醫(yī)治療方法也有差異,總體而言,南方地區(qū)以解毒、行氣、化濕為主,北方地區(qū)以宣肺、潤肺、疏風(fēng)、解毒為主[6]。筆者認(rèn)為,重慶地區(qū)新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)學(xué)“濕濁疫毒”范疇[7]。濕濁疫毒侵襲,初期多夾風(fēng)為患,以太陰表證為特征,主要癥狀為身困酸痛,鼻塞、咽干,或發(fā)熱,或咳,或腹脹便溏,手足自溫?!疤幹?,濕氣從之”。此期以濕濁疫毒郁肺為主。
新冠無癥狀感染者的核心病機(jī)是濕濁毒邪侵犯太陰,或藏于肺,或藏于脾,或累及膜原,正邪平衡,藏而不發(fā),治法為芳香化濁,解毒除濕,基礎(chǔ)處方為柴胡甘露飲。柴胡甘露飲為甘露消毒丹、達(dá)原飲、小柴胡湯加減而成。甘露消毒丹出自溫病名家王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》一書,有利濕化濁、清熱解毒之功,主治濕溫時疫初期邪在氣分[8];小柴胡湯是和解少陽方,主要調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降的樞機(jī),具有和解少陽之功效,主治少陽病證邪在半表半里[9];達(dá)原飲主治溫病初起、邪伏膜原[10]。柴胡甘露飲以石菖蒲芳香化濁,藿香化濕醒脾,辟穢和中,兩藥共用以芳香化濁除濕,故為君藥。濁毒之邪侵入,進(jìn)入半表半里則伏于膜原,入里則伏于肺,影響樞機(jī),易于化熱,故以柴胡、黃芩清熱解毒,和解少陽,升清化濁,再配以白豆蔻、薏苡仁、厚樸助君藥行氣健脾,除濕化濁,截斷邪氣入里,以達(dá)到化濁解毒除濕之功效,是為臣藥。濁濕為害,最易困阻中焦,需健脾除濕,故佐以姜半夏、茯苓、陳皮、麥芽健脾燥濕,濁毒易于化熱,故佐以連翹清熱解毒,蟬蛻、僵蠶助臣藥透邪外出,南沙參養(yǎng)胃生津,同時制約辛溫之品傷陰之弊,故同為佐藥。杏仁、桔梗開泄肺氣,一升一降,使肺氣宣降,藥達(dá)病所,是為使藥。
正如《溫病條辨·上焦篇》中所說“其性氤氳黏膩,非若寒邪之一汗而解,溫?zé)嶂粵龆?,故難速已”[11]。濕邪為患,纏綿難愈,加用中藥故而化濁祛濕,清熱解毒,行氣健脾,濕邪漸去,正氣得復(fù),有利于核酸檢測轉(zhuǎn)陰。濕濁疫毒從口鼻而入,首犯手太陰肺,失治誤治后,以肺衛(wèi)輕型或普通型為主,表現(xiàn)為咳嗽無氣促,干咳,或有痰,痰多白色質(zhì)清痰,偶有黃痰,伴或不伴發(fā)熱,或腹脹便溏,肺部影像可有累及。濕濁疫毒有偏重從化之變,素體有肺脾氣虛,或有痰濕、陰虛者,有重型傾向。故柴胡甘露飲及時干預(yù),化濕濁,清其熱,補(bǔ)其氣,有陰虛者益氣養(yǎng)陰,顧護(hù)陰液,因而無一轉(zhuǎn)為重癥。濕濁疫毒郁阻于肺,肺失宣降,故而可見咳、喘、悶、痰等肺系癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查也可發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)改變,通過治療,不僅使?jié)駶嵬?、癥狀減,肺部影像學(xué)也得到改善。黃志紅等[12]將實(shí)驗(yàn)動物置于潮濕環(huán)境中自然發(fā)病,發(fā)現(xiàn)動物T淋巴細(xì)胞亞群異常,從而引起細(xì)胞免疫功能降低。項(xiàng)婷等[13]發(fā)現(xiàn),濕證T細(xì)胞免疫功能低下,其機(jī)理一方面是潮濕環(huán)境中濕邪(包括病毒、細(xì)菌等微生物)的致病性增強(qiáng),濕邪纏綿不解,壅遏氣機(jī),阻礙陽氣的運(yùn)行,進(jìn)一步損傷人體陽氣,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低;另一方面是濕證患者臟腑功能失調(diào),陽氣防御功能降低,不能及時將濕邪清祛除體外。因此,我們認(rèn)為,柴胡甘露飲可以通過清化濕濁、健脾燥濕,進(jìn)而提高免疫功能。本次研究納入的病例數(shù)較少,缺乏更大數(shù)據(jù)的支持,且由于疫情特殊性未設(shè)置對照組,同時隨訪時間較短。這些因素可能對本次研究治療效果評價有影響,在今后的研究過程中需要進(jìn)一步完善。
(感謝重慶市中醫(yī)院、重慶市衛(wèi)生健康委員會、重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生健康委員會、重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院為本研究開展提供的大力支持?。?/p>