余昪昪， 楊玉姣

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情發(fā)展至2020年2月以來，病毒核酸檢測“復(fù)陽”現(xiàn)象開始受到關(guān)注。最早可查的“復(fù)陽”病例可追溯到2020年2月14日，加拿大的一對夫妻在治愈14 d后雙雙“復(fù)陽”，而我國多個省份疾控部門2月中下旬以來陸續(xù)通報了“復(fù)陽”病例[1-2]。目前，現(xiàn)有關(guān)于“復(fù)陽”病例的系統(tǒng)研究及文獻較少，其中所公布病例出現(xiàn)“復(fù)陽”的時間大多為出院后7～14 d，本文報告1例湖北省中醫(yī)院治愈出院的COVID-19患者35 d后“復(fù)陽”案例，以增加對該病毒核酸檢測“復(fù)陽”時間的認識，并為COVID-19這一新發(fā)傳染病管理提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

患者，男，38歲，醫(yī)師。主訴：發(fā)熱伴乏力4 d。患者2020年1月21日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，伴乏力，無頭暈頭痛、咳嗽咯痰等其他癥狀。自予頭孢克洛及雙氯芬酸鈉栓后體溫可下降。1月24日肺部CT示雙肺散在小片狀磨玻璃影，以下肺明顯。予以頭孢哌酮-舒巴坦、莫西沙星、免疫球蛋白靜脈輸液治療。1月25日患者仍發(fā)熱，伴乏力、咳嗽，遂以“肺部感染”收住隔離病房。入院癥見發(fā)熱、乏力、咳嗽、納差，睡眠可，大小便正常?；颊甙l(fā)病前曾接診過發(fā)熱患者。既往體健，無特殊病史。否認藥物、食物過敏史。查體：體溫36.9 ℃，脈搏93 次/min，呼吸20次/min，指氧飽和度98%。雙肺呼吸音變粗，未聞及干濕啰音。舌淡紅，苔厚膩，脈弦。入院前門診查流感病毒抗原、呼吸道病原抗體9項均為陰性。入院診斷：肺部感染。1月27日新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測陽性，確診為COVID- 19。住院期間予以抗病毒藥物（鹽酸阿比多爾片、洛匹那韋/利托那韋片），抗菌藥物（注射用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液），糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍片），免疫調(diào)節(jié)劑[靜注人免疫球蛋白（pH4）]及口服辨證中藥治療。治療第7天退熱，第9天咳嗽、乏力已明顯好轉(zhuǎn)。2月21日符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》在連續(xù)2次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1 d）[3]，予以解除隔離出院。出院時復(fù)查各項實驗室檢查指標(biāo)，其中外周血白細胞、淋巴細胞絕對值、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常；降鈣素原明顯下降，已接近正常值；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶較前略有升高，白蛋白稍降低；腎功能未見異常。出院后居家隔離14 d，并定期復(fù)查。

患者3月18日復(fù)查肺部CT僅提示雙肺紋理增多，未見磨玻璃影、條索纖維灶。次日報告核酸檢測結(jié)果為陰性。3月25日準(zhǔn)備復(fù)工時體檢核酸檢測顯示陽性，SARS-CoV-2特異性IgM抗體陰性、IgG抗體陽性，考慮為“復(fù)陽”，當(dāng)日即轉(zhuǎn)送至轄區(qū)定點隔離點隔離觀察。

2 討論

“復(fù)陽”現(xiàn)象儼然已對疫情防控提出了新的挑戰(zhàn)，但目前痊愈患者核酸檢測復(fù)陽比例尚無確切資料，根據(jù)已有報道顯示的數(shù)據(jù)存在較大差異。有數(shù)據(jù)顯示，截至2020年3月4日24時，全國出院后“復(fù)陽”病例約為0.1%[4]。也有更高比例復(fù)陽的報道[5-6]。鑒于COVID-19“復(fù)陽”病例增多，為加強對出院患者的健康管理和隔離，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將“應(yīng)繼續(xù)進行14 d自我健康狀況監(jiān)測”改為“應(yīng)繼續(xù)進行14 d隔離管理和健康狀況監(jiān)測”，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動[7]。由此可見，新版方案中加強了出院后的繼續(xù)隔離觀 察。

理論上，如果能在患者體內(nèi)分離到活病毒，就意味著具有傳染性。但對出院患者的病毒核酸檢測再次陽性，其檢測到的未必是活病毒，也可能是病毒的基因片段，迄今為止尚未在“復(fù)陽”患者的標(biāo)本中分離培養(yǎng)出活病毒[2]。且學(xué)者多次強調(diào)未發(fā)現(xiàn)“復(fù)陽”病例傳染他人的報道。目前比較公認的是，“復(fù)陽”并非再次感染，而是病毒復(fù)制周期性變化導(dǎo)致，在患者病情好轉(zhuǎn)的情況下，病毒在體內(nèi)的載量較低，但病毒并沒有被完全清除，而是有一定的周期性復(fù)制表達，在病毒載量低的情況下，進行核酸檢測顯示為陰性，而病毒周期性復(fù)制表達較強的情況下，檢測就又可能出現(xiàn)陽性，對于大多數(shù)的“復(fù)陽”患者，僅僅是核酸檢測陽性，而并沒有再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀和身體危害的情況下，檢測到的不一定是活的完整病毒表達，這也是目前“復(fù)陽”患者最常見的一種狀況，而“復(fù)陽”患者的傳染性大部分專家認為非常小，目前沒有“復(fù)陽”患者傳染密切接觸者的報道，鑒于SARS-CoV-2是一種新發(fā)現(xiàn)病毒，有必要進行深入觀察，做好所有出院患者繼續(xù)隔離觀察和定期隨訪[8]。武漢市在2020年3月初對出院患者的管理作出調(diào)整，要求進行14 d集中隔離觀察和14 d居家醫(yī)學(xué)隔離觀察，共28 d隔離觀察 期。

本例患者為本院醫(yī)師，較普通COVID-19患者具有更高的隨訪依從性和更好的醫(yī)療就診條件，正得益于此，在康復(fù)35 d后尚可發(fā)現(xiàn)核酸檢測“復(fù)陽”，這是目前為止具有最長“復(fù)陽”時間的病例。該患者出院時已無不適癥狀，“復(fù)陽”當(dāng)日所查SARS-CoV-2特異性IgM抗體陰性、IgG抗體陽性，其在前1周復(fù)查肺部CT所見感染病灶已吸收、未見明顯纖維條索灶，并且其密切接觸者中未發(fā)現(xiàn)有感染者。因此，根據(jù)其臨床特征和檢查結(jié)果，該病例在完全臨床治愈的情況下核酸檢測“復(fù)陽”最大的可能是排出病毒殘留的RNA片 段。