孟廣強(qiáng)， 王晶石， 吳 林， 王 昭

噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又稱(chēng)為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis， HLH），是一種多種因素介導(dǎo)的免疫相關(guān)的全身炎性反應(yīng)綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性HLH。在繼發(fā)性HLH的多種病因中，感染是較為常見(jiàn)的原因之一。本例是內(nèi)臟利什曼病繼發(fā)HLH，經(jīng)治療原發(fā)病后HLH得到控制。繼發(fā)性HLH治療的關(guān)鍵是積極尋找原發(fā)病因并治療原發(fā)病。

1 臨床資料

患者，女，26歲，甘肅隴南市人，既往務(wù)農(nóng)，在天津務(wù)工1年，無(wú)飼養(yǎng)犬史，無(wú)林間勞作史。主因間歇發(fā)熱3個(gè)月，于2019年12月26日入院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)42.0 ℃，伴寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，自服感冒藥及輸液治療（具體不詳），未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2019年10月8日就診于當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，查血常規(guī)：WBC 1.76×109/ L，NEU 0.9×109/L，HGB 85 g/L，PLT 64×109/L，CRP 145.75 mg/ L；血清鐵蛋白2 000 μg/L，腹部超聲示脾腫大（25.0 cm×5.1 cm）。EB病毒（EBV）-DNA陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)：粒細(xì)胞減少伴繼發(fā)性貧血、血小板減少?？紤]“噬血細(xì)胞綜合征？”先后予頭孢呋辛、左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦、莫西沙星、美羅培南等抗感染無(wú)效?；颊呷杂蟹磸?fù)發(fā)熱，1周后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院，查血常規(guī)：WBC 2.29×109/L，NEU 1.6×109/L，HGB 62 g/L，PLT 36×109/L。G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)均陰性。應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)查外周血病原微生物高通量檢測(cè)：葡萄球菌屬，序列數(shù)116；嬰兒利什曼原蟲(chóng)，序列數(shù)23。鐵蛋白9 343.87 μg/L；NK細(xì)胞活性 1.92%（NK細(xì)胞活性減低）；可溶性CD25（sCD25）1 339 U/ mL（正常范圍223～710 U/mL）；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：骨髓有核細(xì)胞增生減低，漿細(xì)胞比例增高，形態(tài)大致正常；偶見(jiàn)吞噬成熟紅細(xì)胞。免疫分型：成熟淋巴細(xì)胞以成熟T淋巴細(xì)胞為主，見(jiàn)6.19% γδT淋巴細(xì)胞。骨髓病理：骨髓組織增生基本正常，伴T(mén)淋巴細(xì)胞輕度增生。PET-CT：肝脾明顯腫大，肝臟密度均勻性增高，脾臟氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝活躍分布均勻，考慮血液系統(tǒng)疾病，全身其余部位未見(jiàn)FDG代謝異?；钴S征象。原發(fā)性HPS相關(guān)基因全外顯子測(cè)序陰性。診斷為HPS。給予頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合萬(wàn)古霉素積極抗感染治療，同時(shí)開(kāi)始給予地塞米松5 mg 2 次 / d、依托泊苷100 mg 每周1次治療，治療后患者體溫正常，血細(xì)胞恢復(fù)，治療8周后停藥。患者于停藥3周后再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力。

2019年12月26日就診于我科，查體：輪椅推入病房，T 37.5 ℃，P 97次/min，R 23次/min，血壓82/51 mmHg。貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心、腹未發(fā)現(xiàn)異常。肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 2.95×109/ L，NEU 0.76×109/L，HGB 73 g/L，PLT 65×109/ L；纖維蛋白原0.67 g/L；鐵蛋白＞ 2 000 μg/L；sCD25為26 032 ng/L（正常范圍＜6 400 ng/L）；NK細(xì)胞活性16.09%（正常范圍≥15.11%）；CD107a、MUNC13-4蛋白表達(dá)正常范圍。細(xì)胞因子：IL-1 RA、SDF-1α、MIP-1α、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-γ、MIP-1α、TNF-α、IL-18、IL-21、IL-22表達(dá)均高于正常范圍。腹部超聲提示肝脾腫大（肝臟右葉斜徑14.4 cm，脾臟25.4 cm×5.9 cm）。外周血抗核抗體譜測(cè)定均為陰性。外周血血漿和單個(gè)核細(xì)胞的EBV-DNA檢測(cè)為陰性；外周血中CMV-DNA檢測(cè)為陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系可見(jiàn)退行性變，見(jiàn)噬血現(xiàn)象，查見(jiàn)杜氏利什曼原蟲(chóng)。骨髓血免疫分型：未見(jiàn)異常表型細(xì)胞群。IGH、TCR基因重排檢測(cè)為陰性。骨髓病理：未檢出腫瘤細(xì)胞。染色體核型為46，[20]。結(jié)合患者癥狀及輔助檢查結(jié)果，考慮患者HPS復(fù)發(fā)。查外周血杜氏利什曼原蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性，復(fù)查外周血杜氏利什曼原蟲(chóng)DNA陽(yáng)性。

治療方案：患者診斷內(nèi)臟利什曼病，給予兩性霉素B 5 mg起始劑量靜脈滴注抗感染治療，因應(yīng)用后反復(fù)出現(xiàn)血壓、心率下降，難以耐受兩性霉素B藥物不良反應(yīng)遂停用。但患者體溫恢復(fù)正常。后給予銻劑（葡萄糖酸銻鈉300 mg肌內(nèi)注射每日1次，共12 d）治療后患者血細(xì)胞較前逐漸恢復(fù)，評(píng)估HPS部分緩解。復(fù)查骨髓找杜氏利什曼原蟲(chóng)陰性?；颊叱鲈汉蠡禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受銻劑治療。

2 討論

HLH是一種臨床少見(jiàn)的急危重癥，主要以免疫介導(dǎo)的細(xì)胞炎性因子風(fēng)暴為主要特征，可分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH。原發(fā)性HLH是以特定的基因缺陷為特征的遺傳病。而繼發(fā)性HLH是由多種原因誘發(fā)免疫系統(tǒng)過(guò)度活化進(jìn)而引起的一種繼發(fā)反應(yīng)性疾病，病因復(fù)雜多樣。目前繼發(fā)性HLH最常見(jiàn)的病因?yàn)楦腥?、惡性腫瘤和自身免疫性疾病。感染中又以病毒感染最為常見(jiàn)，包括EBV、CMV和人皰疹病毒8型等；其次為細(xì)菌（包括結(jié)核分枝桿菌、螺旋體等）；也見(jiàn)于寄生蟲(chóng)、真菌和原蟲(chóng)等。本例原發(fā)性HLH相關(guān)基因全外顯子測(cè)序陰性，基本排除原發(fā)HLH。而對(duì)于繼發(fā)性HLH的常見(jiàn)原因如腫瘤、自身免疫性疾病均未發(fā)現(xiàn)證據(jù)；在感染方面，EBV、CMV等常見(jiàn)病毒，及細(xì)菌、真菌等其他病原微生物均未發(fā)現(xiàn)明顯證據(jù)。本病例外周血利什曼原蟲(chóng)DNA陽(yáng)性，且骨髓中發(fā)現(xiàn)利什曼原蟲(chóng)，為內(nèi)臟利什曼病。故最終診斷為內(nèi)臟利什曼病繼發(fā)HLH。

內(nèi)臟利什曼病又稱(chēng)黑熱病，是由利什曼原蟲(chóng)感染人體后所致，主要通過(guò)白蟻傳播的一種地方性傳染病。根據(jù)WHO估計(jì)每年約有9萬(wàn)例內(nèi)臟利什曼病新病例[1]。這些病例90%發(fā)生在巴西、印度、埃塞俄比亞、肯尼亞、索馬里、南蘇丹和蘇丹等國(guó)[1]。而國(guó)內(nèi)主要以甘肅、四川、陜西、新疆、山西等地有流行和散發(fā)病例報(bào)道，其中甘肅以隴南地區(qū)為多發(fā)，本患者即來(lái)自該地區(qū)。但是本患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)行病原微生物高通量檢測(cè)，曾發(fā)現(xiàn)利什曼原蟲(chóng)序列數(shù)，因序列數(shù)較少未給予足夠重視。由此可見(jiàn)臨床醫(yī)師對(duì)于杜氏利什曼原蟲(chóng)感染，以及感染后誘發(fā)HLH的認(rèn)識(shí)仍然不足。內(nèi)臟利什曼病主要發(fā)生在兒童，亦可發(fā)生在免疫功能低下的成年人。利什曼原蟲(chóng)進(jìn)入人體后主要寄生于巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)2～6個(gè)月的潛伏期后，可以出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱、血細(xì)胞減少、淋巴結(jié)腫大、脾肝腫大等表現(xiàn)，而且骨髓象中同樣可以見(jiàn)到吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象[2]。所以臨床上按照HLH-2004方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為HPS。有研究認(rèn)為其具體發(fā)生機(jī)制為，利什曼原蟲(chóng)誘發(fā)T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞因子進(jìn)而導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞過(guò)度活化，進(jìn)而產(chǎn)生更多細(xì)胞因子，最終發(fā)生HLH[3]。亦有研究認(rèn)為利什曼原蟲(chóng)進(jìn)入人體后結(jié)合補(bǔ)體受體CR3，然后被巨噬細(xì)胞吞噬，其在巨噬細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期慢性感染可能促使巨噬細(xì)胞不受控制地激活，進(jìn)而分泌大量的促炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致發(fā)生HLH[4-5]。本例患者細(xì)胞因子中亦可見(jiàn)多種細(xì)胞因子均高表達(dá)。目前內(nèi)臟利什曼病的診斷主要以在骨髓、淋巴結(jié)或脾臟等穿刺物涂片上發(fā)現(xiàn)利什曼原蟲(chóng)，或在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出利什曼原蟲(chóng)為金標(biāo)準(zhǔn)[6]。然而，目前認(rèn)為在內(nèi)臟利什曼病血液或骨髓行PCR診斷具有較高的特異度（95%）和靈敏度（93%）[7]。所以，臨床上當(dāng)難以或無(wú)法進(jìn)行顯微鏡找利什曼原蟲(chóng)檢查時(shí)，PCR檢查可能會(huì)有幫助。而本例患者骨髓涂片和外周血液PCR檢查均為陽(yáng)性。

目前HLH的治療仍然以含有激素和依托泊苷的HLH-94和HLH-04方案等為主。以依托泊苷為主的細(xì)胞毒類(lèi)藥物主要作用機(jī)制為可以抑制活化的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，及抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)過(guò)度活化的細(xì)胞凋亡，最終控制HLH[8]。如本患者應(yīng)用激素和依托泊苷后曾獲得一定程度的緩解。但是對(duì)于繼發(fā)性HLH患者，僅僅控制HLH只是治療的第一步，最重要的是尋找原發(fā)病因，積極治療原發(fā)疾病才能從根本上控制HLH，并能預(yù)防HLH的復(fù)發(fā)。本例患者HLH經(jīng)治療后再次復(fù)發(fā)便是例證。對(duì)其而言，需要積極治療利什曼原蟲(chóng)感染。但細(xì)胞毒類(lèi)藥物并非完全不能用于利什曼原蟲(chóng)相關(guān)HLH，對(duì)于發(fā)病時(shí)病情危重的患者可以應(yīng)用含依托泊苷等細(xì)胞毒藥物來(lái)阻斷炎性因子風(fēng)暴，迅速控制HLH癥狀。對(duì)于內(nèi)臟利什曼病的治療，在歐美地區(qū)將兩性霉素B脂質(zhì)體作為一線治療選擇[9]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的兩性霉素B脂質(zhì)體治療內(nèi)臟利什曼病相關(guān)HLH幾乎均獲得了很好的療效[10-11]。而且兩性霉素B脂質(zhì)體治療后臨床反應(yīng)一般在1周內(nèi)可以見(jiàn)到[2，12-13]。除兩性霉素B脂質(zhì)體外，其他的可用于治療內(nèi)臟利什曼病的還有普通兩性霉素B、葡萄糖酸銻鈉、米替福新、葡甲胺、噴他脒等[9]。本例患者曾嘗試應(yīng)用兩性霉素B治療，但是因?yàn)椴荒苣褪懿涣挤磻?yīng)而換用葡萄糖酸銻鈉治療，同樣取得很好的療效。相較于其他的治療藥物，兩性霉素B脂質(zhì)體具有不良反應(yīng)少、治療反應(yīng)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而首選用于治療內(nèi)臟利什曼病。

內(nèi)臟利什曼病是成人繼發(fā)性HLH的罕見(jiàn)病因。血液或組織的特異性PCR檢測(cè)對(duì)于利什曼原蟲(chóng)感染的診斷具有重要意義。對(duì)于內(nèi)臟利什曼病相關(guān)HLH，盡早診斷和積極控制原發(fā)病，預(yù)后往往良好。