梁晶晶，王釧釧，武潤(rùn)梅，指導(dǎo)老師：賈躍進(jìn)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030024；2.山西省垣曲縣中醫(yī)院，山西 運(yùn)城043700)

賈躍進(jìn)，主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，師承國(guó)醫(yī)大師呂景山，曾拜名老中醫(yī)李濟(jì)春、王世民為師，從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方加減治療失眠。筆者有幸跟隨賈躍進(jìn)老師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將賈躍進(jìn)老師應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠驗(yàn)案介紹如下。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹摲接刹窈?、半夏、黨參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、鉛丹、茯苓、黃芩、生姜、大棗組成，是傷寒誤下，病入少陽，邪氣彌漫，煩驚譫語的證治。

1 病案資料

案1：患者，女，48歲。2015年6月15日初診。主訴：間斷失眠1年，近1年月經(jīng)周期先后不定，量時(shí)多時(shí)少。癥見：胸部滿悶不舒，易怒，失眠多夢(mèng)，善悲欲哭，身體忽冷忽熱，烘熱汗出，大便干結(jié)，舌紅，苔黃略膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：失眠，證屬肝腎不足。治以疏肝解郁，泄熱安神。方藥：柴胡15 g，黃芩片10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，生地黃30 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，大黃4 g。5劑，水煎400 m L，早晚分服。二診：患者失眠、易怒癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服7劑，余癥好轉(zhuǎn)。后囑患者服逍遙丸1個(gè)月鞏固療效。

按語：患者年逾五十，腎氣不足，天癸將竭，月經(jīng)紊亂。腎精不足、陰陽失調(diào)為本虛；腎陰不足，肝失濡養(yǎng)，肝郁化火而致易怒，失眠、善悲欲哭等為標(biāo)實(shí)?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水先后無定期》謂：“婦人經(jīng)來斷續(xù)，或前后無定期。人以為氣血虛也，誰知是肝氣郁結(jié)乎!夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宜，前后或斷或續(xù)。”該病雖以腎氣虛、天癸竭為致病之本，但肝郁氣滯作為繼發(fā)性病機(jī)可上升為本證的主要方面，故患者出現(xiàn)忽熱忽冷、烘熱汗出、易怒等癥狀。該病例正虛邪實(shí)，陰陽錯(cuò)雜，亦符合柴胡加龍骨牡蠣湯證的基本病機(jī)特點(diǎn)。方中以小柴胡湯和解少陽，疏肝解郁；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；大黃通腑泄熱；生地黃滋養(yǎng)腎陰。全方扶正祛邪，標(biāo)本兼治，效果顯著。

案2：患者，女，38歲，2015年10月10日初診?；颊咂剿匦约?、易怒。2年前因家中變故出現(xiàn)情緒不寧而夜寐不安，表現(xiàn)為入睡困難，每晚口服2片安定方可入睡。癥見：心慌易驚，噩夢(mèng)紛紜，整日頭昏沉，下肢乏力，腹?jié)M不思飲食，口干口苦，目干澀，大便偏干，舌紅苔黃，脈弦而細(xì)。中醫(yī)診斷：失眠，證屬膽熱內(nèi)擾、樞機(jī)不利。方藥：柴胡15 g，黃芩片10 g，法半夏10 g，黨參片10 g，桂枝6 g，白芍30 g，葛根30 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，大黃4 g，丹參10 g，合歡花20 g，炒萊菔子15 g。7劑，水煎400 m L，早晚分服。二診：入睡好轉(zhuǎn)，睡前服1片安定即可入眠，但仍自覺心慌，納可，大便正常，小便每夜4～5次，仍感下肢乏力，苔略膩，脈弦。前方加山萸肉15 g，懷牛膝15 g，炒酸棗仁15 g，繼服7劑。三診：失眠明顯好轉(zhuǎn)，小便每夜2～3次。繼服7劑，并減安定為半片。藥后患者睡眠已安。

按語：患者平素性情急躁，又因家中變故擾心，憂思惱怒而使肝膽疏泄失調(diào)，氣機(jī)郁滯，少陽受邪，膽木失榮，痰熱聚膈，上擾心神而致魂魄不寧，虛陽浮越。賈躍進(jìn)老師認(rèn)為，失眠患者大多有不同程度的情志內(nèi)傷史，而肝主情志，治療宜從肝論治。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參和解樞機(jī)，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛安神，桂枝通陽活絡(luò)，配合白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，合歡花解郁安神，枳殼寬胸理氣，炒萊菔子和胃除脹、調(diào)暢氣機(jī)。本例患者病程較長(zhǎng)，遷延難愈，賈躍進(jìn)老師認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，故方中加入丹參活血化瘀。本案以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，共奏清泄肝膽之熱、調(diào)理樞機(jī)、重鎮(zhèn)安神之功。二診時(shí)患者仍下肢無力且有尿頻，故加山萸肉、懷牛膝補(bǔ)益肝腎。三診時(shí)患者癥狀減輕，效守前方的同時(shí)，囑患者減少催眠藥物的使用，逐步過渡到單純使用中藥治療。此為階梯療法在失眠治療中的運(yùn)用[1]。

案3：患者，男，60歲，2014年4月21初診。主訴：失眠1個(gè)月余，加重1周?；颊呓?個(gè)月因老伴患病而內(nèi)心憂慮，1周前因外感發(fā)熱致病情加重。癥見：自覺身上忽冷忽熱，口干口苦，食欲差，胸脅脹滿，頭熱，汗出，自覺身體重痛，睡眠甚差，每晚只能睡2～3 h，甚至徹夜不能入睡，大便干結(jié)，小便不利，舌苔黃膩，脈沉緩。中醫(yī)診斷：失眠，證屬寒熱錯(cuò)雜。方藥：柴胡15 g，黃芩片10 g，法半夏10 g，黨參片12 g，茯神12 g，大黃6 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g，生姜2片，大棗4枚。5劑，水煎服，400 m L，早晚分服。二診：患者自覺寒熱感減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，仍感乏力，效守前方，黨參片加至20 g。三診：患者自覺寒熱不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)，每夜可睡4～5 h。效不更方，繼服7劑以鞏固療效。

按語：本案乃典型的少陽變證，表現(xiàn)為寒熱往來、胸脅苦滿、不欲飲食、口苦口干等?；颊咭蚣胰松?nèi)心焦慮、心緒不寧，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，從而導(dǎo)致胸脅脹滿；氣血運(yùn)行不利而內(nèi)擾神明，魂不舍于臟而入睡困難；氣郁化火、灼傷陰津而出現(xiàn)口干口苦；加之外邪入侵，侵襲肺衛(wèi)，引起肺衛(wèi)失宣而致發(fā)熱；外邪與體內(nèi)正氣相搏，故表現(xiàn)為忽冷忽熱；少陽氣機(jī)不利，影響三焦決瀆失司，水飲內(nèi)停，故出現(xiàn)身體重痛、小便不利。方以和解少陽樞機(jī)之小柴胡湯為基礎(chǔ)方，加大黃以通腑泄熱，兼以滌飲；配黨參攻積而不傷正，益氣而不助邪；桂枝在內(nèi)化氣行水，在外助柴胡解郁透邪，使內(nèi)陷之邪由外而解。全方通過和、透、泄而使郁結(jié)的寒熱錯(cuò)雜之邪從內(nèi)外而解，從而祛除疾病。

2 體會(huì)

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重者徹夜不眠。由于現(xiàn)代人們生活壓力較大，且經(jīng)常處于緊張應(yīng)激的狀態(tài)，導(dǎo)致失眠的發(fā)生率逐漸升高。失眠病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交。臨床上多數(shù)不寐患者均有不同程度的肝郁表現(xiàn)，如平素多慮、易怒、情緒不穩(wěn)定、抑郁等。加之外因影響，或生活不遂心意，或與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，久而化熱，擾亂心神，心神不安而不得安睡。柴胡加龍骨牡蠣湯原方治療傷寒誤下后邪陷少陽的小柴胡湯之變證，原方中的“煩”“驚”二字尤為關(guān)鍵。賈躍進(jìn)老師認(rèn)為，若臨證難以抓住主癥的失眠，臨床表現(xiàn)既有此臟腑之癥又有彼臟腑之癥，既有熱象又有寒象，既有實(shí)證又有虛證，凡符合肝膽郁熱、痰熱內(nèi)擾、心神浮越之病機(jī)者，均可運(yùn)用本方治療。從病機(jī)上看，大多有氣機(jī)升降失常的共同特點(diǎn)，而氣機(jī)升降失常的關(guān)鍵臟腑為肝、膽、三焦。柴胡加龍骨牡蠣湯中，小柴胡湯和解少陽，助樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，使氣暢血行，氣血調(diào)和。方中有黃芩、大黃之寒性藥，桂枝、生姜、半夏之熱性藥，人參、大棗之補(bǔ)虛藥，瀉實(shí)之茯苓、大黃，柴胡、桂枝升發(fā)宣散，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛收澀。全方共同起到調(diào)寒熱、補(bǔ)虛瀉實(shí)、升降開合的作用，黃煌教授稱其為“中醫(yī)的精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑”[2]。

失眠的病機(jī)較為復(fù)雜，賈躍進(jìn)老師認(rèn)為，臨證難以抓住主癥的失眠，在使用柴胡加龍骨牡蠣湯治療時(shí)，要緊緊把握“胸滿”“煩驚”的關(guān)鍵指征。具體表現(xiàn)包括：精神癥狀多，如入睡前多慮或心煩，易醒難眠，噩夢(mèng)紛紛，心煩意亂，心情壓抑；軀體癥狀多，如胸脅苦滿，頭兩側(cè)脹痛，少腹或全身痛，婦人月經(jīng)不調(diào)；主訴自覺癥狀多，或失眠，或頭痛，或全身痛，或不思飲食，或冷或熱，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感；病位在肝膽，累及胃腸，如飲食易受情緒影響，生氣后不思飲食或生氣后腹痛，大便不暢。當(dāng)然，處方用藥時(shí)應(yīng)靈活多變，不應(yīng)拘泥于經(jīng)方，而應(yīng)辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)，因病施治，隨癥加減，才能藥到病除。