韋夢(mèng)娜 喬友林

肺癌是全球發(fā)病和死亡最高的惡性腫瘤，Globacan 2018數(shù)據(jù)顯示，2018年全球新發(fā)肺癌病例約210萬，死亡病例約180萬[1]。大多數(shù)肺癌患者在診斷時(shí)已是晚期，無法接受手術(shù)治療[2,3]。因此，開展肺癌篩查以提高早診率、治療率，對(duì)改善患者生存、降低肺癌死亡率具有重要意義。

自20世紀(jì)50年代起至今，多個(gè)機(jī)構(gòu)開展了肺癌篩查研究。研究[4]顯示：X線和痰液細(xì)胞學(xué)可以有效檢出早期肺癌，改善生存率，但不能降低肺癌死亡率。目前，也有關(guān)于肺癌早期診斷生物標(biāo)志物的研究，但尚未在臨床應(yīng)用和篩查中推廣[5]。低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（low dose helical computed tomography, LDCT）用于肺癌篩查是目前的研究熱點(diǎn)之一。本研究將從LDCT肺癌篩查發(fā)展史、高危人群選擇、結(jié)節(jié)管理、篩查效果、篩查接受度和成本效益等方面進(jìn)行綜述。

1 LDCT肺癌篩查發(fā)展史

20世紀(jì)90年代，Naidich等[6]首次提出LDCT可作為肺癌篩查新方法。早期開展的LDCT肺癌篩查研究多為探索性研究，樣本量差異較大，最少的為87人[7]，最多的為31,567人[8]。著名的早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃（Early Lung Cancer Action Program, ELCAP）納入了1,000名60歲、吸煙指數(shù)＞10的無癥狀高危個(gè)體接受年度胸部X線篩查和LDCT篩查，研究發(fā)現(xiàn)LDCT檢出肺癌的靈敏度比胸部X線高，且檢出肺癌多為早期癌[9]；隨后ELCAP擴(kuò)展為國際合作項(xiàng)目（International Early Lung Cancer Action Program,I-ELCAP），篩查對(duì)象多達(dá)30,000人，研究結(jié)果和ELCAP一致，且肺癌患者的生存率得到了改善[8]。

探索性研究后，全球各國開展了多項(xiàng)LDCT肺癌篩查的隨機(jī)對(duì)照研究，其中美國肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial, NLST）是著名的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之一。NLST納入了53,454名高危個(gè)體，隨機(jī)分為LDCT篩查組和胸部X線篩查組，接受每年一次、共3輪的篩查，結(jié)果首次證明了LDCT篩查組與胸部X線篩查組相比，肺癌死亡率下降了20%（RR=0.8; 95%CI: 0.73-0.93）[10]。NLST結(jié)果公布后，美國開始推薦LDCT用于本國高危人群肺癌篩查[11]。其他一些國家和地區(qū)也開展了多項(xiàng)LDCT肺癌篩查隨機(jī)試驗(yàn)研究。目前荷蘭-比利時(shí)隨機(jī)肺癌篩查試驗(yàn)（Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek,NELSON）[12]和德國肺癌篩查干預(yù)試驗(yàn)（German Lung cancer Screening Intervention, LUSI）[13]也公布了LDCT篩查可以降低肺癌死亡率的結(jié)果，歐洲開始考慮推薦LDCT用于肺癌篩查。

中國也開展了不同類型的LDCT肺癌篩查項(xiàng)目，探討LDCT在中國地區(qū)用于肺癌篩查的效果。2009年我國將肺癌納入了國家醫(yī)改重大專項(xiàng)“農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目”，啟動(dòng)了我國肺癌高危人群篩查工作[14]；2012年啟動(dòng)的“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”也將肺癌納入篩查項(xiàng)目[15]；此外，上海交通大學(xué)胸科醫(yī)院在上海開展了LDCT肺癌篩查隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16]。但目前我國開展的肺癌篩查項(xiàng)目基本只報(bào)告了基線篩查數(shù)據(jù)，缺少長期隨訪數(shù)據(jù)。

2 LDCT肺癌篩查高危人群選擇

目前全球開展的LDCT肺癌篩查研究，高危人群選擇主要有兩種方式：一種是以年齡、吸煙為主要危險(xiǎn)因素，參考或不參考其他危險(xiǎn)因素；另一方式是基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行選擇。但不同研究間篩查起止年齡和吸煙史的定義差異較大；不同風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型納入的預(yù)測(cè)因子各不相同，模型效果存在差異。

國外開展的LDCT肺癌篩查項(xiàng)目的開始年齡在40歲-60歲間[8,17,18]，停止篩查的最小年齡為69歲[19,20]，大多數(shù)項(xiàng)目停止篩查的年齡為74歲左右[18]，而有的項(xiàng)目不限制停止篩查的年齡[8,21]。吸煙是選擇篩查人群的另一主要危險(xiǎn)因素，大多項(xiàng)目選擇重度吸煙者或戒煙者作為目標(biāo)人群[20,21]；而日本的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[22]的篩查對(duì)象為非吸煙或輕度吸煙者。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是選擇篩查目標(biāo)人群的另一方法。在國外，常用的高危人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有：利物浦預(yù)測(cè)模型（Liverpool Lung Project risk model, LLP）[23]和加拿大肺癌模型（Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study, PanCan）[24]等。不同模型納入的預(yù)測(cè)因子各有差異，常見的預(yù)測(cè)因子有年齡、性別、種族、教育水平、身體質(zhì)量指數(shù)、家族史、吸煙史等，有些模型還考慮了性別種族間的交互作用和職業(yè)暴露[23-25]。

由于國情差異，在借鑒參考國外經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)探索符合我國國情的高危人群選擇標(biāo)準(zhǔn)。我國也開展了多項(xiàng)LDCT肺癌篩查研究，但高危人群選擇標(biāo)準(zhǔn)卻各有不同?！吨袊伟┑蛣┝柯菪鼵T篩查指南》2018版主要依據(jù)年齡（50歲-74歲）和吸煙史（≥20包·年），如已經(jīng)戒煙則戒煙時(shí)間不超過5年；同時(shí)考慮某些肺癌高發(fā)區(qū)的特異性危險(xiǎn)因素，如宣威地區(qū)室內(nèi)燃煤和個(gè)舊地區(qū)的職業(yè)暴露史[26]。上海一個(gè)基于社區(qū)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16]也主要依據(jù)年齡（45歲-70歲）和吸煙史（≥20包·年），但戒煙時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，戒煙時(shí)間不超過15年的仍然需要篩查，同時(shí)也考慮其他危險(xiǎn)因素。而另一項(xiàng)在上海開展的多中心前瞻性研究[27]選擇篩查人群時(shí)只考慮了年齡（＞35歲）。2012年啟動(dòng)的城市癌癥早診早治項(xiàng)目中的肺癌篩查則采用高危人群評(píng)估模型選擇肺癌高危人群[15]。

選擇合適的目標(biāo)人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查是實(shí)現(xiàn)篩查效益最大化、副作用最小化的關(guān)鍵。不同國家和地區(qū)由于肺癌流行特征、風(fēng)俗人文、自然資源、醫(yī)療資源，經(jīng)濟(jì)等方面存在差異，在實(shí)際開展LDCT肺癌篩查時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況綜合考慮，選擇最適合篩查的高危人群。有研究[24,28,29]報(bào)道，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型篩選高危人群的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有不同模型間效果差異較大，模型外推的證據(jù)依然較少。有些研究者還擔(dān)心模型太復(fù)雜，不利于應(yīng)用于臨床實(shí)踐，因此開展更多研究來優(yōu)化現(xiàn)有預(yù)測(cè)模型、實(shí)現(xiàn)更佳的預(yù)測(cè)效果是將來努力的方向。

3 肺結(jié)節(jié)的管理

LDCT篩查在發(fā)現(xiàn)肺部微小病變時(shí)，也檢出大量良性結(jié)節(jié)，如NLST中篩查陽性結(jié)果有96.4%是假陽性[10]，假陽性高不僅增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還增加了篩查對(duì)象的焦慮情緒。因此，如何定義陽性結(jié)節(jié)是篩查的重要問題之一。

目前，全球關(guān)于陽性肺結(jié)節(jié)定義以及肺結(jié)節(jié)的管理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。NLST將基線篩查時(shí)最大直徑≥4 mm的肺結(jié)節(jié)定義為陽性結(jié)節(jié)，年度篩查的陽性肺結(jié)節(jié)定義和基線篩查相同[18]；I-ELCAP中陽性結(jié)節(jié)直徑最小閾值比NLST嚴(yán)格，同時(shí)參考了結(jié)節(jié)的密度，將實(shí)性/部分實(shí)性結(jié)節(jié)≥5 mm，非實(shí)性結(jié)節(jié)≥8 mm，任何支氣管內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)定義為篩查陽性；年度篩查則將任何新發(fā)結(jié)節(jié)定義為篩查陽性[8]。2018年版《中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》的基線篩查陽性和隨訪篩查陽性定義和I-ELCAP具有相似之處，新增氣管或/及支氣管可疑病變，或LDCT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺癌包塊為陽性；年度篩查則將新發(fā)的非鈣化性結(jié)節(jié)或氣道病變，或發(fā)現(xiàn)原有的結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾樱x為陽性[26]。

不同的陽性結(jié)節(jié)定義導(dǎo)致不同研究間陽性率略有差異，需要隨訪的比例也不同。如基于I-ELCAP進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)將5 mm作為陽性肺結(jié)節(jié)閾值時(shí)，陽性率為16%；當(dāng)最大直徑閾值分別改為6 mm、7 mm、8 mm和9 mm時(shí)，陽性率分別為10.2%、7.1%、5.1%和4.0%，隨訪工作分別下降了36%、56%、68%和75%，有利于減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，但如果陽性結(jié)節(jié)的閾值太嚴(yán)格，可能會(huì)導(dǎo)致某些肺癌病例診斷延誤，甚至漏診[30]。

目前，國內(nèi)外各LDCT肺癌篩查指南通常根據(jù)結(jié)節(jié)的大小或體積、密度等特點(diǎn)提出相應(yīng)處理意見，如美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南[31]，F(xiàn)leischner學(xué)會(huì)指南[32]和中國LDCT肺癌篩查指南[26]。有研究報(bào)道新發(fā)實(shí)性肺結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)比基線結(jié)節(jié)高，且大小比基線結(jié)節(jié)小[33,34]，實(shí)性成分含量不同的結(jié)節(jié)的良惡性程度也有差異[35]。因此，根據(jù)不同結(jié)節(jié)的良惡性程度進(jìn)行精準(zhǔn)管理，減少不必要的活檢，提高篩查效益是我們的目標(biāo)。據(jù)此，國內(nèi)外開發(fā)了多個(gè)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[36-38]，但中國模型開發(fā)數(shù)據(jù)全部來源于醫(yī)院。納入結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的因子包括兩大類別[38,39]：研究對(duì)象特征（年齡、性別、吸煙史、肺癌家族史、肺氣腫等）和結(jié)節(jié)特征（大小、位置、數(shù)量和邊緣特征等），有的模型還納入了分子標(biāo)志物[36]。

不同預(yù)測(cè)模型的效果也各有差異。McWilliams等[38]驗(yàn)證開發(fā)的肺結(jié)節(jié)預(yù)測(cè)模型表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)效果，曲線下面積（area under curve, AUC）＞0.90；Yang等[36]開發(fā)的模型，訓(xùn)練集的結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型AUC為0.915,1，驗(yàn)證集的AUC為0.583,6。這些差異可能與模型納入的預(yù)測(cè)因子不同有關(guān)。不同國家和地區(qū)應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)氐馁Y源和人群特征，開發(fā)符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，真正地實(shí)現(xiàn)不同風(fēng)險(xiǎn)不同管理。

4 LDCT肺癌篩查效果

4.1 提高早診率 有研究[9]發(fā)現(xiàn)，LDCT檢出肺癌和早期肺癌的能力比胸部X線強(qiáng)。NLST報(bào)告LDCT檢出肺癌中，I期肺癌占54.8%；胸部X線組，I期肺癌占37.9%[40]。我國開展的LDCT肺癌篩查項(xiàng)目結(jié)果和國外的報(bào)道一致。Yang等[16]在上海開展的基于社區(qū)的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告LDCT篩查組和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）的肺癌檢出率分別為1.5%和0.3%，早期肺癌檢出率分別為94.1%和20.0%。早期肺癌的檢出為患者提供了治療的機(jī)會(huì)，有利于改善患者生存狀況，實(shí)現(xiàn)降低死亡率的目標(biāo)。

4.2 降低死亡率 篩查的主要目的是降低死亡率。雖然全球開展了多項(xiàng)LDCT肺癌篩查研究，但由于研究設(shè)計(jì)、樣本量不足和隨訪時(shí)間不夠長等原因，目前，報(bào)告肺癌死亡率降低結(jié)果的研究不多。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)NLST是首個(gè)報(bào)告LDCT篩查可以降低肺癌死亡的研究[10]?；贜LST公布的結(jié)果，2013年，美國預(yù)防服務(wù)特別工作組（U.S.Preventive Services Task Force, USPSTF）推薦對(duì)本國肺癌高危人群進(jìn)行LDCT篩查[11]。NELSON最近公布了該項(xiàng)目10年隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示男性和女性的肺癌死亡率均下降，且女性肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)下降大于男性[12]。LUSI發(fā)布的最新隨訪結(jié)果顯示：平均隨訪8.8年后，雖然在男性人群中，肺癌死亡率下降沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR=0.94,95%CI: 0.54-1.61），但LDCT篩查可以降低女性肺癌死亡率（HR=0.31, 95%CI: 0.10-0.96）[13]。這些結(jié)果可以支持LDCT篩查作為高風(fēng)險(xiǎn)人群的防癌措施之一，但不同國家開展具體的篩查項(xiàng)目時(shí)應(yīng)結(jié)合本國國情。

4.3 輔助診斷其他疾病 此外，LDCT篩查可以輔助診斷其他疾病，如肺氣腫、冠狀動(dòng)脈鈣化，使篩查受檢者額外獲益。謝永生等[41]對(duì)1,956名受檢者的基線LDCT篩查結(jié)果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示500例患冠狀動(dòng)脈鈣化，121例患肺氣腫。NLST在篩查期間發(fā)現(xiàn)0.39%的篩查對(duì)象患有非胸部腫瘤，包括0.26%的腎癌、0.08%的甲狀腺癌和0.05%的肝癌[42]。雖然LDCT篩查有助于輔助診斷非肺部疾病，但如果不加選擇地對(duì)偶然的肺外發(fā)現(xiàn)進(jìn)行額外檢查可能會(huì)給醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此在報(bào)告篩查額外發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)該慎重。

4.4 戒煙 吸煙是肺癌的主要危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)戒煙可以有效降低肺癌死亡率[43,44]。因此將戒煙和篩查結(jié)合起來，可以使篩查對(duì)象獲益更大。Tanner等[44]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，LDCT篩查本身可能不影響吸煙行為，但陽性篩查結(jié)果可能與戒煙行為增加有關(guān)。一項(xiàng)基于英國肺癌篩查項(xiàng)目（UK Lung Screen, UKLS）開展的研究發(fā)現(xiàn)和對(duì)照組相比，干預(yù)組戒煙率更高，且需要進(jìn)一步臨床干預(yù)的篩查對(duì)象與對(duì)照組（調(diào)整OR=2.29，95%CI：1.62-3.22）或篩查結(jié)果陰性者（調(diào)整OR=2.43，95%CI：1.54-3.84）相比，更有可能長期戒煙[45]。

雖然LDCT對(duì)篩查對(duì)象的戒煙效果尚不明確，但篩查可以為參加篩查的群眾提供一個(gè)接受戒煙教育的機(jī)會(huì)，有利于促使篩查對(duì)象戒煙。將來應(yīng)該開展更多研究，探討LDCT肺癌篩查對(duì)戒煙的影響，以及影響戒煙的可能因素，同時(shí)在開展肺癌篩查時(shí)宣傳戒煙的重要性。

5 LDCT肺癌篩查意識(shí)和接受度

醫(yī)護(hù)人員及群眾對(duì)LDCT作為肺癌篩查方法的認(rèn)知、接受度和依從性在一定程度上會(huì)影響篩查方法的實(shí)施和效果，因此調(diào)查他（她）們對(duì)LDCT的認(rèn)知、接受度和依從性以及相關(guān)的影響因素對(duì)LDCT肺癌篩查的推廣具有重要意義。

Raz等[46]調(diào)查了美國初級(jí)保健醫(yī)護(hù)工作者對(duì)肺癌篩查指南的了解程度及對(duì)LDCT的認(rèn)知和推薦使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47%的調(diào)查對(duì)象了解USPSTF推薦的LDCT肺癌篩查指南，且97%認(rèn)為LDCT可以降低高危人群肺癌死亡，雖然初級(jí)保健醫(yī)護(hù)工作者對(duì)LDCT肺癌篩查指南了解較少，但了解篩查指南的醫(yī)務(wù)人員大部分贊同LDCT可以降低肺癌死亡。Shin等[47]調(diào)查發(fā)現(xiàn)89.1%的專家認(rèn)為LDCT肺癌篩查利大于弊，且79.2%的專家主動(dòng)向符合條件的高危對(duì)象推薦LDCT篩查；但79.8%的專家擔(dān)心LDCT篩查的高假陽性，37.2%的專家擔(dān)心篩查的輻射問題。一項(xiàng)對(duì)韓國40歲-74歲男性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在了解LDCT肺癌篩查的利弊后，肺癌高風(fēng)險(xiǎn)男性的篩查意愿（60.6%）高于普通男性（49.9%）[48]。此外，Veliz等[49]發(fā)現(xiàn)性取向特殊人群（包括同性戀、雙性戀和性取向不確定人群）中肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的比例高于異性戀人群（21.1%vs11.7%），但過去一年內(nèi)，特殊性取向人群中符合篩查標(biāo)準(zhǔn)但不參加篩查的比例高于異性戀群體（調(diào)整OR=3.31，95%CI：1.38-7.94）。

影響參加或推薦LDCT肺癌篩查的因素有[46,50-52]：性別、年齡、經(jīng)濟(jì)水平、家庭成員的癌癥史、情感認(rèn)知（如逃避肺癌相關(guān)信息）、交通不便、對(duì)LDCT肺癌篩查指南的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、社會(huì)成本、患者的健康優(yōu)先選擇和需要、篩查質(zhì)量等。因此，通過實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施提高相關(guān)人員對(duì)肺癌的重視程度，對(duì)LDCT篩查利弊的正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)制定科學(xué)合理的篩查方案，為篩查提供足夠資源，相信可以有效提高LDCT肺癌篩查的依從性和參與率。此外，還需要重視特殊群體的健康需求。

6 LDCT肺癌篩查的成本效益

由于資源有限，將LDCT應(yīng)用于肺癌篩查時(shí)，除考慮安全性和有效性外，還需要進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。目前關(guān)于LDCT肺癌篩查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究尚存爭(zhēng)議，大多數(shù)研究基于模型開展，且研究多來自發(fā)達(dá)國家。

Black等[53]從社會(huì)角度對(duì)NLST進(jìn)行了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示與沒有篩查相比，LDCT肺癌篩查增加1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year, QALY）的增量成本效益比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）為81,000美元，低于美國預(yù)先設(shè)定的增加一個(gè)QALA的閾值（1 QALA/100,000美元），提示NLST在高危人群中開展LDCT肺癌篩查是經(jīng)濟(jì)有效的。Jaine等[54]的研究結(jié)果卻和NLST相反，增加1個(gè)QALY的ICER為104,000美元，高于設(shè)定的GDP閾值（30,000美元），提示在新西蘭地區(qū)，對(duì)該研究定義的目標(biāo)人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查不具成本效益，按性別、年齡、種族和吸煙狀況進(jìn)行亞組分析后依然不具成本效益。

中國LDCT肺癌篩查成本效益的研究較少。一項(xiàng)對(duì)中國臺(tái)灣吸煙高危人群進(jìn)行的研究[55]顯示：增加1個(gè)QALA的ICER為19,683美元，與2013年臺(tái)灣GDP（20,925美元）比較，在臺(tái)灣地區(qū)對(duì)高危吸煙者實(shí)施肺癌LDCT篩查經(jīng)濟(jì)有效。中國大陸的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究尚處于初級(jí)階段，尚無進(jìn)行增量成本分析，研究人群也多為健康體檢人群[56,57]。劉成成等[58]對(duì)全球肺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果初步提示在發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)高危人群實(shí)施LDCT肺癌篩查經(jīng)濟(jì)有效，可以為證據(jù)有限的欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供參考。

在評(píng)價(jià)LDCT肺癌篩查的成本效益時(shí)容易受到以下因素影響[54,59-61]：篩查人群的戒煙率、診斷時(shí)的肺癌分期、衛(wèi)生系統(tǒng)成本、預(yù)期降低的死亡率、篩查價(jià)格、篩查方案、篩查參與情況、篩查方法的靈敏度和特異度等。因此，不同國家和地區(qū)在評(píng)估LDCT肺癌篩查的成本效益或參考現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮上述因素在本地的實(shí)際情況。

7 LDCT肺癌篩查的其他問題

目前，開展LDCT肺癌篩查還存在一些需要解決的其他問題。如過度診斷問題。LDCT可以有效檢出早期肺癌，但可能也會(huì)檢出一些惰性腫瘤。NLST中LDCT檢出肺癌有超過18%為惰性腫瘤[62]；Brodersen等[63]最近發(fā)表的對(duì)LDCT肺癌篩查隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的meta分析發(fā)現(xiàn)：可能有49%篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤屬于過度診斷。過度診斷會(huì)導(dǎo)致不必要的治療，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)引起心理問題，因此在實(shí)施大規(guī)模LDCT肺癌篩查前應(yīng)考慮過度診斷問題。另一問題是最佳篩查間隔。目前開展項(xiàng)目的篩查間隔多為1年[13]，NELSON試驗(yàn)LDCT篩查時(shí)間則為第1年、第2年和第4年，最佳篩查間隔目前尚無確切定論[64]。一項(xiàng)對(duì)NLST進(jìn)行的回顧性分析[65]發(fā)現(xiàn)基線LDCT肺癌篩查結(jié)果陰性者的肺癌發(fā)病比參加基線篩查的所有人低，提示篩查結(jié)果陰性的篩查對(duì)象可以適當(dāng)延長篩查間隔，應(yīng)針對(duì)具體的篩查結(jié)果實(shí)行精準(zhǔn)篩查，但需要更多研究來探索可行性。雖然近年來也有探索肺癌篩查早期診斷標(biāo)志物的研究，某些標(biāo)志物在肺癌的檢出方面也表現(xiàn)出一定潛力，但多處于科研階段，尚未用于臨床或人群篩查。此外，參加篩查可能會(huì)給篩查對(duì)象帶來焦慮、緊張情緒，尤其是篩查結(jié)果陽性的篩查對(duì)象[66]。因此，在開展LDCT肺癌篩查的時(shí)候，除關(guān)注篩查帶來的軀體健康，還需要重視篩查對(duì)象的精神健康。

8 總結(jié)和展望

LDCT篩查可以降低肺癌死亡率，對(duì)于實(shí)現(xiàn)肺癌的早診早治具有重要意義。多個(gè)國家和地區(qū)開展了多項(xiàng)研究對(duì)高危人群實(shí)施LDCT肺癌篩查，雖然LDCT用于肺癌篩查還存在一些問題需要解決，但隨著篩查方案的不斷完善，分子標(biāo)志物研究的日趨成熟以及人工智能在肺癌篩查診斷方面的不斷發(fā)展，相信肺癌的早診早治工作將迎來新的希望。我國肺癌疾病負(fù)擔(dān)重，但LDCT肺癌篩查研究仍處于初級(jí)階段，篩查方案大多基于國外的篩查經(jīng)驗(yàn)制定，且缺乏大樣本、長期隨訪數(shù)據(jù)，因此有必要開展更多研究，盡快建立符合中國具體國情又具有良好衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的肺癌篩查方案。