邱吉艷 趙春艷

“腦卒中”(cerebral stroke)俗稱“中風(fēng)”、又稱“腦血管意外”(cerebralvascular accident，CVA)，是一種由多種原因?qū)е碌哪X部血管受損(血管突然破裂)導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的腦組織神經(jīng)功能缺損的疾病，一般起病較急[1]。有統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中已成為全球第二大死亡原因[2]。根據(jù)2013年《中國醫(yī)學(xué)科技發(fā)展報(bào)告》，每年約有150多萬位患者死于腦卒中，即使是幸存的600～700萬患者中，也有約75%患者留有一定程度的殘疾。因此，高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率也就成為了腦卒中的特色[3]。目前我國腦卒中的發(fā)病率以每年8.7%的速度上升，每年約有100億元甚至以上的錢花費(fèi)于腦血管疾病的治療上，還有將近200億元的間接經(jīng)濟(jì)損失[4]，對(duì)患者的家庭甚至整個(gè)社會(huì)都有嚴(yán)重影響。腦卒中后常伴有吞咽功能障礙的癥狀，因腦組織缺血而損傷了與吞咽功能相關(guān)的中樞神經(jīng)，主要表現(xiàn)為吞咽過程的口腔期和咽期進(jìn)食困難，但食管及胃等消化系統(tǒng)的功能一般不受影響[5-7]，有研究顯示腦卒中后3 d內(nèi)吞咽功能障礙的發(fā)生率為22%～65%[8]。Klinke等[9]研究認(rèn)為，吞咽障礙不僅導(dǎo)致營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎等并發(fā)癥，還會(huì)使患者的自尊心受損，嚴(yán)重影響患者的身心健康。對(duì)吞咽功能障礙患者，2016版AHA/ASA指南推薦在卒中發(fā)病7 d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)[10]，而腸內(nèi)營養(yǎng)的主要方式之一就是胃管置管，它可以維持患者的消化道功能，減少吞咽障礙產(chǎn)生的并發(fā)癥，改善疾病的預(yù)后[11]。但長時(shí)間置管也會(huì)產(chǎn)生其他如反流、誤吸、墜積性肺炎、胃潴留、腹瀉等其他的并發(fā)癥，同樣也對(duì)患者疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。經(jīng)過藥物治療和一定的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后，吞咽功能障礙患者可考慮拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食，何時(shí)拔除胃管應(yīng)視患者的吞咽功能恢復(fù)情況而定，而目前胃管拔管前吞咽功能恢復(fù)情況的評(píng)估方法尚不統(tǒng)一。本文主要對(duì)各種評(píng)估方法進(jìn)行綜述，并提出自己的想法。

1 已在研究中作為胃管拔管指征的評(píng)估方法

1.1 傳統(tǒng)評(píng)估方法 當(dāng)患者胃管置管的情況下每餐能夠吞下200 ml以上的流質(zhì)食物,且連續(xù)2 d無不適時(shí),即可拔除胃管。這種評(píng)估方法在陳燕等[13]研究中作為胃管拔管指征，該評(píng)估方法以進(jìn)食的量為拔管的指征，該評(píng)估方法能確保患者拔管后的進(jìn)食量，保證機(jī)體所需營養(yǎng)，且方法簡便易行，易于臨床觀察。李鑫等[14]對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練后,以傳統(tǒng)評(píng)估方法作為胃管的拔管指征，結(jié)果患者拔除胃管后都能順利進(jìn)食，沒有患者需要重置胃管。但是，祝曉娟等[15]將傳統(tǒng)評(píng)估方法與GUSS相比較得到使用傳統(tǒng)評(píng)估方法評(píng)估后拔管的患者，胃管的復(fù)插率為23.3%，肺炎的發(fā)生率為16.7%。以上研究顯示,傳統(tǒng)的評(píng)估方法雖然簡單易行，但以此方法作為胃管拔管指征，不能避免評(píng)估者有主觀臆斷的可能性，導(dǎo)致拔管后仍然有誤吸肺炎及胃管重置等發(fā)生。由于該評(píng)估方法存在一些問題，因此有很多新的評(píng)估方法開始被研究者嘗試著應(yīng)用于臨床，但是由于吞咽功能恢復(fù)情況的評(píng)估方法尚不統(tǒng)一，且該評(píng)估方法簡單易行，所以這種評(píng)估方法仍然被較為廣泛的應(yīng)用。

1.2 洼田飲水試驗(yàn)[16]該方法是使患者取坐位或半臥位，喝下30 ml溫水，根據(jù)患者有無嗆咳及喝水次數(shù)，將吞咽功能障礙分成5級(jí)。1級(jí)：在5 s內(nèi)1次性喝完30 ml溫水無嗆咳；2級(jí)：需要分2次以上的吞咽才能將水30 ml溫水喝完但不發(fā)生嗆咳；3級(jí)：能1次喝下30 ml溫水但有聲嘶啞或嗆咳；4級(jí)：分2次以上才能將水飲完且有嗆咳；5級(jí)：有明顯的嗆咳，且難以將水飲完。該方法用于判斷吞咽功能障礙的靈敏度較高，且操作簡單，患者比較容易接受。應(yīng)海麗等[17]將洼田飲水試驗(yàn)連續(xù)3次評(píng)定結(jié)果2級(jí)或2級(jí)以上作為拔管指征與置管至出院前或自行要求拔管的患者做比較，發(fā)現(xiàn)患者胃管留置時(shí)間、反流誤吸及其他并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。謝桂蘭等[18]將洼田飲水試驗(yàn)1～2級(jí)作為拔管指征，與常規(guī)醫(yī)囑予以拔管的患者比較，采用洼田飲水試驗(yàn)作為拔管指征的患者留置胃管時(shí)間明顯縮短，但該研究未對(duì)其他并發(fā)癥發(fā)生的情況進(jìn)行比較。李圣鳳[19]將洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)和洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)以上并且吞糊試驗(yàn)?zāi)苊看瓮滔?00 ml以上糊狀食物，連續(xù)2 d無不適作為拔除胃管的指征，比較2組患者胃管留置時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)食情況、胃管重置情況、誤吸以及吸入性肺炎的發(fā)生情況，得到實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組胃管留置時(shí)間短，再次插管率低，肺炎發(fā)生率(13%)較對(duì)照組患者(48%)明顯下降。李忠霞[20]采用聯(lián)合使用格拉斯哥昏迷評(píng)分表 (GCS 評(píng)分)與洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以確定胃管的拔出時(shí)機(jī)，認(rèn)為當(dāng)患者的GCS 評(píng)分≥12 分時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，當(dāng)洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到 2 級(jí)以上時(shí)，則是拔除胃管的最佳時(shí)機(jī)，其主要臨床營養(yǎng)指標(biāo)(血漿蛋白、前蛋白)和臨床并發(fā)癥結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組。

雖然以上的研究中實(shí)驗(yàn)組得到的結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，但是應(yīng)海麗等[17,18]研究者的對(duì)照組患者胃管拔管前并沒有經(jīng)過評(píng)估，以置管至出院前或自行要求拔管的患者或常規(guī)醫(yī)囑予以拔管的患者作為對(duì)照組，該組患者可能拔管時(shí)仍然存在明顯的吞咽功能障礙，而將這組患者與經(jīng)過洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估的患者進(jìn)行比較，2組患者的可比性有待商榷。同時(shí)，以上研究中有以洼田飲水試驗(yàn)1～2級(jí)為拔管指征，也有以洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)以上并且吞糊試驗(yàn)?zāi)苊看瓮滔?00 ml以上糊狀食物，連續(xù)2 d無不適作為拔除胃管的指征[17]，還有研究結(jié)合了格拉斯哥昏迷評(píng)分表，因此可以認(rèn)為洼田飲水試驗(yàn)作為胃管拔管指征時(shí)，仍需要結(jié)合其他的評(píng)估工具作為輔助。洼田飲水試驗(yàn)以直接飲水的方式評(píng)估患者，在評(píng)估過程中可能會(huì)多次產(chǎn)生嗆咳，增加肺部感染或感染加重的可能性[18]。武文娟等[21]將洼田飲水試驗(yàn)和吞咽造影檢查 (VFSS)(被認(rèn)為是吞咽障礙檢查和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”)對(duì)急性期腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)估，探討洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者誤吸的早期篩查的準(zhǔn)確性。結(jié)果表明洼田飲水試驗(yàn)對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者誤吸篩查的靈敏度較低，假陰性率(漏診率)較高，兩種檢查方法結(jié)果一致性極低。因此，我們?cè)谑褂猛萏镲嬎囼?yàn)作為拔管指征時(shí)還應(yīng)考慮結(jié)合其他的評(píng)估工具，使評(píng)估結(jié)果更加準(zhǔn)確。

1.3 Gugging吞咽評(píng)估量表(GUSS) 該評(píng)估表是Trapl等[22]編制，包括間接試驗(yàn)，條目有集中注意力、自主咳嗽、清嗓、吞咽口水、發(fā)音，順利完成上述測試計(jì)5分。再進(jìn)入直接吞咽試驗(yàn)，先進(jìn)食1/3～1/2匙糊狀食物，觀察患者吞咽、不自主嗆咳、流口水、聲音改變的情況并計(jì)分。若無誤吸的癥狀，依次給予3、5、10、20 ml 的水，若未出現(xiàn)嗆咳誤吸等癥狀則再以最快速度喝完50 ml水，也無不安全吞咽的癥狀，最后進(jìn)食固體食物適量，重復(fù)5次，觀察有嗆咳誤吸等不安全吞咽的癥狀。祝曉娟等[15]的研究以GUSS作為胃管的拔管指征，GUSS評(píng)估分值≥15分可以作為胃管的拔管指征，認(rèn)為該量表有對(duì)應(yīng)的分值，更為全面直觀，減少了評(píng)估者主觀判斷的影響，預(yù)測效率更高，研究結(jié)果顯示，以該評(píng)估方法作為胃管的拔管指征患者胃管的復(fù)插率及肺炎的發(fā)生率均為0。楊志鳳等[23]的研究是在祝曉娟等[15]的研究上更進(jìn)一步，他們將患者分為3組，第1組患者在GUSS評(píng)分達(dá)到15～20分時(shí)拔除胃管開始經(jīng)口進(jìn)食，第2組患者當(dāng)GUSS評(píng)分等于20分是時(shí)拔除胃管開始經(jīng)口進(jìn)食；第3組對(duì)照組患者予以洼田飲水試驗(yàn)判斷患者的吞咽功能后拔除胃管開始經(jīng)口進(jìn)食，比較3組患者胃管復(fù)查率、吸入性肺炎發(fā)生率及營養(yǎng)不良發(fā)生率，得到Gugging吞咽功能評(píng)估量表作為留置胃管拔管標(biāo)準(zhǔn)拔除胃管后的患者的胃管復(fù)查率、吸入性肺炎發(fā)生率均低于以洼田飲水試驗(yàn)作為留置胃管拔管標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中GUSS評(píng)分15～20時(shí)拔除胃管后并發(fā)癥的發(fā)生率與GUSS評(píng)分達(dá)20分的患者的并發(fā)癥的發(fā)生率相似。說明可以在患者GUSS評(píng)分15～20時(shí)早期拔除胃管，不必等患者的GUSS評(píng)分達(dá)20分，這樣可以早期拔除胃管，減少患者生理及心理上的痛苦及治療費(fèi)用。

多數(shù)的吞咽功能評(píng)估方法更傾向于使用液體食物的進(jìn)行吞咽功能測試，而GUSS量表還對(duì)糊狀和固體食物進(jìn)行了測試，這對(duì)患者來說具有更高的安全性。然而，GUSS量表也會(huì)因評(píng)估者的主觀臆斷而出現(xiàn)偏倚，因此在醫(yī)護(hù)人員使用量表時(shí)，需要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，并關(guān)注患者主訴及病情，同時(shí)考慮患者個(gè)體化，必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查來確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。John等[24]研究也顯示該評(píng)估量表需要組織各方面專家對(duì)評(píng)估者進(jìn)行評(píng)估方法的培訓(xùn)和考核，考核通過后評(píng)估者仍需通過反復(fù)的臨床實(shí)踐，提高自身的評(píng)估能力，這樣評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性才能得以保證。因此，該評(píng)估方法的使用可能要求先形成一套完整的培訓(xùn)方案，并需要有嚴(yán)格的考核機(jī)制對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，以確?；颊咄萄使δ茉u(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性與評(píng)估過程的安全性。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)[25]

1.4.1 SSA概述:該評(píng)估方法是先對(duì)患者的意識(shí)水平、頭和軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽等8個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，均無異常則讓患者吞咽3次5 ml的水，若無不安全吞咽的癥狀再讓患者吞咽60 ml的水，對(duì)患者的喉運(yùn)動(dòng)、流口水、嗆咳、發(fā)聲異常等情況進(jìn)行觀察并根據(jù)對(duì)應(yīng)情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。上述評(píng)定過程中出現(xiàn)任意1個(gè)指標(biāo)異常提示患者吞咽功能存在異常，患者可能存在誤吸。如患者在檢查過程中未出現(xiàn)異常，則認(rèn)為篩查結(jié)果為陰性，不存在誤吸，即符合拔管條件。陳曦等[26]的研究以SSA作為胃管的拔管指征，認(rèn)為采用 SSA 評(píng)價(jià)量表對(duì)留置胃管的患者的吞咽功能情況進(jìn)行量化評(píng)分，并根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)情況，對(duì)患者進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的吞咽功能康復(fù)鍛煉，既可使患者吞咽功能得到恢復(fù)，又可為胃管拔管提供科學(xué)依據(jù)，增加拔管的安全性。

1.4.2 SSA對(duì)腦卒中患者吞咽功能的評(píng)價(jià)效果:Perry等[27,28]，研究得出使用該評(píng)估工具對(duì)評(píng)估者進(jìn)行包括語言、表達(dá)方式等方面的培訓(xùn)，提高其勝任力，有利于提高評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，該評(píng)估方法與GUSS評(píng)估方法都要求先形成一套完整的培訓(xùn)方案，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并需要對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，以確保患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性與評(píng)估過程的安全性。SSA 評(píng)估試驗(yàn)主要先對(duì)患者基礎(chǔ)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，再對(duì)患者進(jìn)行吞咽水試驗(yàn)，評(píng)估條目較多，因此考慮SSA中部分條目是否重復(fù)及條目之間的相關(guān)性。

2 其他可能可以作為胃管拔管指征的吞咽功能評(píng)估方法

2.1 儀器評(píng)估

2.1.1 吞咽造影檢查(VFSS)：被認(rèn)為是吞咽障礙檢查和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此項(xiàng)檢查是在X線透視下，針對(duì)口、咽、喉、食管的吞咽運(yùn)動(dòng)所進(jìn)行的特殊造影，可以通過錄像來動(dòng)態(tài)記錄所看到的影像并加以定性和定量分析的一種檢查方法[29,30]。但該方法依賴于專門的儀器設(shè)備和專業(yè)人員，需要專門的場所，不能在每家醫(yī)院開展，局限性較明顯，便利性較低；同時(shí)由于該檢查在X線下進(jìn)行，產(chǎn)生輻射，對(duì)孕婦、兒童等特殊患者不適用，普通患者也不應(yīng)頻繁進(jìn)行該項(xiàng)目檢測。這些局限性在一定程度上限制了它的應(yīng)用范圍，因而產(chǎn)生了許多其他類型的吞咽功能評(píng)估工具。但由于其較高的精確性，依然被認(rèn)為吞咽功能篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在一些研究中常用它來檢測其他吞咽功能評(píng)估方法。

2.1.2 軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(FEES)：是通過軟管喉鏡的監(jiān)視器直視患者在自然的狀態(tài)下平靜呼吸、用力呼吸、咳嗽、說話和食物吞咽過程中鼻、咽部、喉部各結(jié)構(gòu)如會(huì)厭、杓狀軟骨和聲帶等的功能狀況，了解進(jìn)食時(shí)色素食團(tuán)殘留的位置及量，判斷是否存在滲漏或誤吸[31]。該檢查的優(yōu)點(diǎn)是通過監(jiān)視器直接觀察咽部活動(dòng)，明確咽和喉部在進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)的具體變化，沒有像VFSS那樣的輻射，允許患者反復(fù)進(jìn)行檢查，特殊患者也可進(jìn)行檢查。但FEES不能觀察吞咽進(jìn)行的各個(gè)分期的變化，觀察點(diǎn)較局限，同時(shí)內(nèi)鏡是由鼻腔進(jìn)入口咽部，會(huì)引起患者不適，不能配合的患者或病情較嚴(yán)重的患者不容易進(jìn)行；和VFSS一樣，會(huì)受到儀器設(shè)備，人員及場地的限制，可能會(huì)延誤的判斷時(shí)機(jī)[32]。

2.1.3 頦下高頻超聲波(SUS)：SUS是使用高頻超聲波檢測患者的舌運(yùn)動(dòng)和喉抬高運(yùn)動(dòng)[33,34]，觀察患者的舌運(yùn)動(dòng)和喉抬高運(yùn)動(dòng)是否較正常情況減少，以此來判斷患者的吞咽功能。讓患者在保持頭部穩(wěn)定的情況下吞咽5 ml水，使用高頻超聲記錄患者在進(jìn)行吞咽時(shí)舌肌的厚度和舌骨移動(dòng)的幅度，重復(fù)3次，再對(duì)圖像進(jìn)行分析，分別確定舌肌厚度和舌骨移動(dòng)的最大、最小變化值。最終結(jié)果取3次結(jié)果的均值。該項(xiàng)檢查無輻射、無創(chuàng)、簡便，但問題在于SUS檢測受到儀器的限制，需要專業(yè)人員進(jìn)行操作和結(jié)果分析，同時(shí)在檢測時(shí)患者需要飲水，并要求保持頭部穩(wěn)定，準(zhǔn)確定位和穩(wěn)定傳感器，因此該檢查不適用于存在隨意運(yùn)動(dòng)的、不能飲水的、存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙的不能配合的特殊患者[35]。

2.2 直接吞咽評(píng)估

2.2.1 容積-黏度測試(V-VST)：主要評(píng)估吞咽障礙安全性和有效性，同時(shí)能夠幫助判斷最合適患者進(jìn)食的液體食物的容積和稠度。測試時(shí)從進(jìn)食高稠度(布丁狀)食物從少量5 ml開始，依次中量(10 ml)、多量(20 ml)，無不安全吞咽再進(jìn)行中稠度(濃糊狀)食物、最后是低稠度(水樣)食物，整個(gè)測試需進(jìn)食9口不同性狀和量的食物，觀察患者吞咽的情況根據(jù)安全性和有效性的指標(biāo)判斷進(jìn)食有無風(fēng)險(xiǎn)[36]。在2017年《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》明確推薦V-VST可作為床邊進(jìn)行吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法，其診斷口咽吞咽障礙的敏感度為94%，特異度為88%，可幫助判斷患者進(jìn)食有無安全性和有效性的風(fēng)險(xiǎn)，以及患者經(jīng)口進(jìn)食最合適的容積和稠度[37]。

2.3 吞咽能力評(píng)估

2.3.1 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(EAT-10)[38]:包含10個(gè)條目，包括吞咽障礙癥狀、體征、患者心理及社交等幾個(gè)方面。每個(gè)條目分5個(gè)等級(jí)，計(jì)0～4分，得分越低越輕。EAT-10總分≥3分判斷吞咽功能異常，不同研究者對(duì)劃分吞咽功能異常的分值有不同的意見，這可能與研究者在不同的地區(qū)進(jìn)行研究，接受研究的人群存在的差異有關(guān)。目前，EAT-10已被許多國家翻譯成自己國家的語言并使用[39,40]，各項(xiàng)研究都表明EAT-10信度和效度較好，使用簡便，容易掌握，部分患者可自行評(píng)估[41]，一般能在2 min內(nèi)完成[42]。EAT-10可用作為吞咽功能的篩查工具，也可對(duì)患者的吞咽功能的治療及恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)EAT-10的評(píng)估內(nèi)容可見，此工具要求使用者意識(shí)清楚并且有進(jìn)食經(jīng)歷。同時(shí)，各個(gè)國家還未對(duì)EAT-10的各個(gè)條目進(jìn)行具體量化，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也存在異議，導(dǎo)致評(píng)估者不能很客觀分辨2、3級(jí)。

2.3.2 改良曼恩吞咽能力評(píng)價(jià)表(MMASA):MMASA是由Antonions等[43]發(fā)明的吞咽障礙評(píng)估工具，包括12項(xiàng)，主要包括有意識(shí)、合作度、呼吸、表達(dá)性語言障礙、語言交流能力、語言的清晰度、控制唾液的能力、舌肌活動(dòng)及力量、咽反射、咳嗽、軟腭，共計(jì)100分，<94分即判斷為存在吞咽障礙，得分越高，吞咽障礙程度越輕[44]。該量表中檢測的舌運(yùn)動(dòng)和舌力量，具有預(yù)測吸入性肺炎的作用，因此MMASA對(duì)患者吸入性肺炎的發(fā)生有一定預(yù)測作用[45]。目前該量表目前只應(yīng)用于卒中患者，對(duì)于其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙的檢測的有效性有待進(jìn)一步研究。

2.4 吞咽能力評(píng)估結(jié)合直接吞咽評(píng)估的評(píng)估方法

2.4.1 多倫多床旁吞咽篩查(TOR-BSST):TOR-BSST由舌肌運(yùn)動(dòng)是否受損，kidd 50 ml吞水試驗(yàn)(50 ml水分10次，每次5 ml)是否出現(xiàn)誤吸或聲音嘶啞，吞水試驗(yàn)前后是否存在發(fā)音困難4個(gè)條目組成，其中任何一項(xiàng)存在異常即為吞咽障礙。Martino等[46]的研究將TOR-BSST同時(shí)應(yīng)用于急性期和恢復(fù)期的腦卒中患者，并分別檢測信效度，其信效度高度可靠。Martino等[47]更進(jìn)一步對(duì)試驗(yàn)中有關(guān)飲水試驗(yàn)的項(xiàng)目進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)要對(duì)吞咽功能障礙的患者進(jìn)行篩查，最為可靠的方法是讓患者連續(xù)10次吞咽5 ml 水。在今后的研究中，試驗(yàn)中的其他項(xiàng)目也需進(jìn)一步研究，來提高TOR-BSST信效度，能早期發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽功能障礙，及早實(shí)施干預(yù)治療，減少可能由于吞咽功能障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥。此工具目前主要用于評(píng)估腦卒中患者的吞咽功能，對(duì)于其他疾病，還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證其信效度。

2.4.2 臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具(CNSAT):CNSAT是由黃寶延等[48]研制的適用于護(hù)士的吞咽功能評(píng)估工具。它包括6個(gè)與吞咽障礙的癥狀和體征相關(guān)的條目。每個(gè)條目從A 至 D 程度越來越重，每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)得分,每兩級(jí)之間相差2分?？偡?～36分，得分越低吞咽功能越好。CNSAT具有較好信度和效度，是一種安全、簡單、方便的評(píng)估工具，適用于臨床護(hù)理工作者對(duì)腦血管病患者吞咽功能的評(píng)估，該研究選取的主要是腦梗死和腦出血的患者,對(duì)于該評(píng)估方法應(yīng)用于其他類型的疾病導(dǎo)致的吞咽障礙的,還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。另外,該評(píng)估工具有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步測量。

2.4.3 護(hù)士床旁吞咽障礙篩查(NBDS):NBDS是Gampbell等[49]研制的新型的吞咽功能評(píng)估工具，該評(píng)估方法首先評(píng)估患者的反應(yīng)、插管情況。其次觀察患者面容、舌頭、口腔；以上任意一項(xiàng)存在異常情況即為不通過，通過前兩項(xiàng)測試后對(duì)患者進(jìn)行直接吞咽試驗(yàn)，先進(jìn)食少量水，再進(jìn)食糊狀食物，觀察患者有無聲音嘶啞，流口水，誤吸嗆咳等不安全吞咽的癥狀，若無以上癥狀即為通過。Gampbell等[49]研究表明NBDS信效度好，各個(gè)評(píng)估者之間評(píng)估結(jié)果較一致，但此量表的可靠性和特異性還需進(jìn)一步研究證明。NBDS是針對(duì)護(hù)士設(shè)計(jì)的吞咽功能評(píng)估工具，強(qiáng)調(diào)護(hù)士是主要的評(píng)估者，因此需對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，通過考核的護(hù)士才能對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。目前，NBDS僅針對(duì)卒中患者，對(duì)于其他疾病患者，此量表還需進(jìn)一步研究和完善。

綜上所述，本文共介紹了13種吞咽功能障礙的評(píng)估工具，其中傳統(tǒng)評(píng)估方法、洼田飲水試驗(yàn)、Gugging吞咽評(píng)估量表、SSA，已有大量的研究將其作為胃管的拔管指征，它們都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)評(píng)估方法及洼田飲水試驗(yàn)這兩種評(píng)估方法簡便，易操作且患者比較容易接受，但其靈敏度較低，需結(jié)合其他的評(píng)估工具，而Gugging吞咽評(píng)估量表，SSA這兩種評(píng)估方法對(duì)評(píng)估者及受評(píng)估者的要求都較高，過程較為復(fù)雜。余下的9種評(píng)估方法，還未被應(yīng)用作為胃管拔管指征，其中VFSS、FEES、SUS是通過儀器檢測來評(píng)估患者的吞咽功能，結(jié)果比較客觀，但受到儀器設(shè)備和專業(yè)人員的限制，并不能在每家醫(yī)院開展，同時(shí)要求患者意識(shí)清醒且具有好的配合能力，局限性較明顯，便利性較低。其余6種評(píng)估方法均為量表，它們都需要得到患者的配合，且都多用于腦卒中吞咽功能障礙患者。V-VST為直接吞咽的評(píng)估方法，通過改變食物性狀和容積，敏感度和特異度都較高且應(yīng)用人群也較廣泛，EAT-10及MMASA均對(duì)患者吞咽能力進(jìn)行評(píng)估，并未進(jìn)行直接吞咽試驗(yàn)，EAT-10量表適合已有飲水和進(jìn)食經(jīng)歷的卒中患者，MMASA量表適合卒中后患者吞咽障礙的篩查，對(duì)患者吸入性肺炎的發(fā)生有預(yù)測的作用。TOR-BSST、CNSAT及NBDS均先對(duì)患者吞咽能力進(jìn)行評(píng)估，再對(duì)患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)，這樣可以避免直接進(jìn)行吞咽可能導(dǎo)致的誤吸，TOR-BSST可能能夠預(yù)測腦卒中患者在急性期和恢復(fù)期的吞咽障礙情況，CNSAT及NBDS目前臨床研究還較少，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

腦卒中患者多合并有吞咽障礙，而急性腦卒中患者的機(jī)體正處于高代謝狀態(tài)，因此，為了保證機(jī)體所需的營養(yǎng)，多數(shù)患者需要留置胃管，同時(shí)避免一些由吞咽功能障礙所導(dǎo)致的并發(fā)癥[50]。對(duì)于部分腦卒中后吞咽功能障礙的患者，在經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療和相對(duì)應(yīng)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練后，患者的吞咽功能可以得到一定的改善，可拔除胃管，但拔除胃管的時(shí)機(jī)應(yīng)視患者的吞咽功能恢復(fù)情況而定，而目前國內(nèi)所研究的胃管拔管的評(píng)估工具相應(yīng)的信度和效度未達(dá)到要求，而國外的評(píng)估量表雖然準(zhǔn)確度較高，但是否可以進(jìn)行直接漢化使用，也未得到統(tǒng)一。因此，國內(nèi)外許多研究者仍然在探討合適的、準(zhǔn)確度高的胃管的拔管指征，他們使用了部分吞咽功能障礙的篩查和評(píng)估工具作為胃管的拔管指征，每種評(píng)估方法都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，還需要大量的研究對(duì)各種評(píng)估方法的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，并通過不斷的研究優(yōu)化各種評(píng)估方法，觀察最終能否得到一種較為完善的，簡單易行的，對(duì)患者比較安全的評(píng)估方法，或者得出一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)明確在何種情況下應(yīng)使用何種評(píng)估方法更為合適，可以使患者可以早期安全的拔管的同時(shí)盡量減少胃管拔管后的不良事件，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，提高患者的生活質(zhì)量。