逯欣宇 苗壯

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

疼痛是臨床上患者常見的一種主訴癥狀，對患者生理和心理都產(chǎn)生巨大的影響。1995年美國疼痛醫(yī)學(xué)會提出將疼痛列為“第五大生命體征”，以提高全球醫(yī)學(xué)界對疼痛的重視。隨著對疼痛研究的不斷深入，國際疼痛研究學(xué)會(IASP)從感覺、情感、認(rèn)知和社會等多方面給疼痛賦予了更多維度的定義。本文就疼痛的定義、分類和發(fā)生機(jī)制做一簡單介紹。

1 疼痛的定義

IASP對疼痛的定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗(yàn)。

2 疼痛的分類

疼痛的分類是人為的，從不同角度可以得到不同的分法，下面介紹幾種常見的分類方法。

2.1 按疼痛發(fā)生的解剖部位分類 可以分為軀體痛、內(nèi)臟痛和牽涉痛。軀體痛又可分為淺表痛和深部痛。內(nèi)臟痛有其特殊性：直接對內(nèi)臟器官的切割和燒灼等常不引起明顯的內(nèi)臟痛，但組織缺血、炎癥、痙攣及牽拉血管、系膜等則可產(chǎn)生劇烈疼痛。當(dāng)內(nèi)臟疼痛時，?？稍谀承┨囟ǖ捏w表區(qū)產(chǎn)生疼痛或感覺過敏，這一現(xiàn)象就是牽涉痛，如膽囊炎時出現(xiàn)右肩胛下區(qū)疼痛。

2.2 按疼痛對機(jī)體功能的影響分類 可以分為生理性疼痛和病理性疼痛兩種。

2.2.1 生理性疼痛 如女性經(jīng)期前的乳房脹痛，這類疼痛通常不需要特殊治療。

2.2.2 病理性疼痛 主要包括炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和精神源性疼痛，具體如下。

2.2.2.1 炎性疼痛 由于創(chuàng)傷、手術(shù)或感染等因素導(dǎo)致的疼痛，一般伴有紅、腫、熱、脹等炎性表現(xiàn)。

2.2.2.2 神經(jīng)病理性疼痛 又稱神經(jīng)源性疼痛，是由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷和疾病而直接造成的疼痛，其臨床表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏或超敏。

2.2.2.3 精神源性疼痛 指未見機(jī)體有器質(zhì)性病理改變所表現(xiàn)出的一種疼痛，如癔癥、抑郁癥等引起的疼痛。

2.3 按疼痛持續(xù)時間分類 可以分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是傷害性刺激作用于機(jī)體產(chǎn)生的即時性疼痛，刺激停止后，疼痛也隨之消失。慢性疼痛往往是急性刺激導(dǎo)致組織損傷、炎癥或神經(jīng)系統(tǒng)病變而繼發(fā)產(chǎn)生的。IASP將慢性疼痛又分為慢性原發(fā)性疼痛和慢性繼發(fā)性疼痛兩大類。雖然IASP把持續(xù)≥3個月的疼痛定義為慢性疼痛，但這個定義其實(shí)沒有任何科學(xué)依據(jù)，急慢性疼痛轉(zhuǎn)換的真實(shí)時間窗口還不明確，評價的客觀指標(biāo)也不全面。

需要注意的是，疼痛受主觀因素影響較大，由于個體對痛覺感受程度的差異和病變部位的不同，因此，不能完全用個人感受到的“痛”的程度去衡量導(dǎo)致疼痛的病變輕重。但通過對疼痛性質(zhì)及程度等的了解，對確定病因及病變的性質(zhì)均有較大幫助。

3 疼痛的發(fā)生機(jī)制

3.1 疼痛的傳導(dǎo) 疼痛是由一定的刺激(傷害性刺激)作用于外周感受器(傷害性感受器)換能后轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)沖動(傷害性信息)，循相應(yīng)的感覺通路(傷害性傳入通路)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)脊髓、腦干、間腦中繼后直到大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)，通過各級中樞整合后產(chǎn)生疼痛感覺和疼痛反應(yīng)。由于絕大多數(shù)傷害性信息都是經(jīng)較細(xì)的有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維傳入，因此，傷害性感受器可以分為Aδ傷害性感受器和C傷害感受器，一般認(rèn)為刺痛等銳痛主要由前者介導(dǎo)，而灼痛等鈍痛、慢性疼痛主要由后者介導(dǎo)。

雖然經(jīng)典的痛覺傳遞解剖結(jié)構(gòu)簡單明了，但最終形成明確的痛覺和機(jī)體作出相關(guān)反應(yīng)的過程極其復(fù)雜。

3.2 痛覺發(fā)生的分子機(jī)制 隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對疼痛研究的不斷深入，人們對疼痛的認(rèn)識己經(jīng)擴(kuò)展到分子水平，現(xiàn)將近年來與疼痛發(fā)生機(jī)制相關(guān)的分子機(jī)制研究做簡單介紹。

3.2.1 外周組織 外周組織中參與激活和調(diào)節(jié)傷害性傳入末梢的化學(xué)和細(xì)胞因子，包括但不僅有以下幾種。

3.2.1.1 細(xì)胞因子 又分為促炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子。細(xì)胞因子可以直接作用于傷害性感受器，在疼痛中起關(guān)鍵作用。

3.2.1.2 前列腺素和環(huán)氧活酶 前列腺素是重要的致炎致痛介質(zhì)，能產(chǎn)生廣泛而持久的疼痛。環(huán)氧活酶是合成各種前列腺素的關(guān)鍵酶。

3.2.1.3 一氧化氮合酶 是細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間重要的信使，參與了外周和中樞痛覺調(diào)控作用。

3.2.1.4 辣椒素受體 是一種傷害性熱感受器受體，激活并導(dǎo)致神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類和興奮性氨基酸，在大腦皮層形成痛覺。

3.2.1.5 嘌呤受體 有研究表明其與炎癥痛、神經(jīng)病理性疼痛和癌痛都有關(guān)系。

3.2.2 中樞痛覺調(diào)節(jié)的分子機(jī)制 包括但不僅有以下幾種：①神經(jīng)遞質(zhì)-受體系統(tǒng)，如谷氨酸-受體、5-羥色胺和核因子等；②內(nèi)源性大麻素受體；③P物質(zhì)；④Toll樣受體；⑤離子通道；⑥細(xì)胞內(nèi)信使；⑦第三信使等。

痛覺的調(diào)節(jié)機(jī)制由多種化學(xué)和細(xì)胞因子參與，這些分子機(jī)制之間的關(guān)系較為復(fù)雜，他們之間通過協(xié)同、抑制等關(guān)系構(gòu)成了復(fù)雜的疼痛關(guān)系網(wǎng)，這些都需要進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。