張文華，高沛友，韋景斌

(北京按摩醫(yī)院，北京100035)

肱骨外上髁炎是指肘關(guān)節(jié)外側(cè)肱骨外上髁部局限性疼痛，并影響伸腕和前臂旋轉(zhuǎn)功能的急慢性、勞損性疾病，又稱網(wǎng)球肘[1]。該病多因前臂反復(fù)旋轉(zhuǎn)或腕部屈伸運(yùn)動(dòng)過多，致伸腕肌起點(diǎn)處過度牽拉，或前臂極度旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)極度背伸時(shí)用力過猛或運(yùn)動(dòng)過度，造成肌肉附著點(diǎn)局部軟組織損傷、組織液滲出而產(chǎn)生的慢性無菌性炎癥。中醫(yī)將該病歸于“肘勞”“傷筋”“痹證”等范疇，多由于體質(zhì)虛弱、氣血虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲而致瘀阻經(jīng)筋、血不榮筋，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。目前臨床治療該病的方法較多，包括封閉注射、理療、針刀、針灸、推拿、口服非甾體抗炎藥、外敷鎮(zhèn)痛膏劑等。而推拿療法具有療效顯著、起效迅速、無毒副作用等優(yōu)勢，在肱骨外上髁炎的治療中發(fā)揮著重要作用。本文主要闡述一種治療肱骨外上髁炎行之有效的推拿治療方法，即“四法四穴”治療法。

1 “四法四穴”推拿治療方案

肱骨外上髁炎患者主要癥狀表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。肱骨外上髁是多個(gè)肌腱的附著點(diǎn)，包括橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌，故該區(qū)域容易受到牽拉。關(guān)節(jié)疼痛包括肱骨外上髁局部和前臂伸肌肌腹及起止點(diǎn)等部位的疼痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙主要是肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)障礙。針對這些癥狀，并經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，筆者總結(jié)出一套“四法四穴”治療法?！八姆ā敝傅氖屈c(diǎn)震展筋法、肘部提搬法、旋轉(zhuǎn)推拉法和擺動(dòng)牽引法?！八难ā卑ㄖ怏s穴、手三里穴、外關(guān)穴和局部阿是穴。

1.1 肱骨外上髁炎治療“四法”

(1)點(diǎn)震展筋法 該法包括“兩法”和“一線”?！皟煞ā敝傅氖屈c(diǎn)法和振法，“一線”指的是以尺澤穴為中心上下延展1 cm左右的區(qū)域[2]。點(diǎn)法操作時(shí)，醫(yī)者需以指端著力，持續(xù)作用于治療部位。振法施術(shù)時(shí)，醫(yī)者需以指端置于治療部位，做連續(xù)、快速的顫動(dòng)。在實(shí)際治療中，應(yīng)注意先點(diǎn)后震，操作順序不宜改變。點(diǎn)按時(shí)，使患者局部有酸、麻、脹、痛等感覺，在此基礎(chǔ)上再做振法效果更佳。另外，振法的頻率要快，每分鐘不少于200次。如遇到條索、結(jié)節(jié)、包塊或痛點(diǎn)可重點(diǎn)施術(shù)。

(2)肘部提搬法 醫(yī)者以腋窩夾住患側(cè)腕部并略施牽引，雙手除拇指外托住患者肘關(guān)節(jié)后部，雙手拇指分別放在橈骨小頭兩側(cè)。醫(yī)者小幅度屈伸運(yùn)動(dòng)肘部數(shù)次，待患者放松后將其肘關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)雙手拇指用力向上提扳橈骨小頭，有時(shí)可聽到肘部彈響聲，表示肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位或得到松解[3]。該手法的操作重點(diǎn)是瞬間搬提手法的使用，施術(shù)時(shí)手法應(yīng)迅速而靈巧，方可達(dá)到良好效果。

(3)旋轉(zhuǎn)推拉法 醫(yī)者一手托握患側(cè)肘后部，拇指置于肱骨外上髁后下緣，即前臂伸肌附著點(diǎn)后下方，其余四指放于患肘內(nèi)側(cè)。另一手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，先緩慢旋轉(zhuǎn)患側(cè)前臂，并逐漸屈伸肘關(guān)節(jié)。待患者完全放松時(shí)，一手托患肘向前頂推，另一手向下牽拉患側(cè)腕關(guān)節(jié)，使肘關(guān)節(jié)過伸，有時(shí)可聽到彈響聲，患者常立即感到輕松，同時(shí)疼痛明顯減輕[4]。

(4)擺動(dòng)牽引法 醫(yī)生一手握住患側(cè)肱骨下端，另一手握住患側(cè)前臂下端，兩手相對用力，在略微牽引的情況下握住前臂的手做小幅度的快速擺動(dòng)[5]。操作時(shí)應(yīng)注意擺動(dòng)的方向?yàn)樽笥覕[動(dòng)，且擺動(dòng)的幅度要小，以患者感覺舒適為度。擺動(dòng)的速度為每分鐘120～160次。

1.2 肱骨外上髁炎治療“四穴”

(1)肘髎穴 該穴屬手陽明大腸經(jīng)，位于曲池穴上1寸，肱骨外上髁邊緣凹陷中。點(diǎn)按此穴時(shí)，多使用拇指朝向肱骨外上髁的方向發(fā)力，如能使患者感到疼痛向前臂橈側(cè)放射，一般可獲得良好效果。

(2)阿是穴 在肱骨外上髁周圍及前臂橈側(cè)和背側(cè)尋找，在點(diǎn)按時(shí)選擇酸、麻、脹、痛明顯的部位進(jìn)行點(diǎn)按。

(3)手三里穴 該穴屬手陽明大腸經(jīng)，位于前臂背面橈側(cè)，在陽溪穴與曲池穴的連線上，肘橫紋下2寸。點(diǎn)按此穴時(shí)，患者?？筛杏X到疼痛向腕關(guān)節(jié)方向放射，該穴可采用彈撥法進(jìn)行操作。

(4)外關(guān)穴 該穴屬手少陽三焦經(jīng)，位于前臂背側(cè)，在陽池穴與肘尖的連線上，腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2寸，尺骨與橈骨間隙中點(diǎn)。該穴可采用彈撥法，方向垂直于前臂伸肌腱進(jìn)行操作。

2 討論

肱骨外上髁炎的病因病機(jī)可從兩個(gè)方面進(jìn)行分析。一方面，前臂肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)頻繁參與屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腕伸肌起點(diǎn)處經(jīng)受反復(fù)牽拉刺激造成慢性損傷；另一方面，由于各種原因造成的急性損傷，如運(yùn)動(dòng)中常見的反手運(yùn)動(dòng)，前臂快速旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)急速背伸，或運(yùn)動(dòng)中訓(xùn)練負(fù)荷量過大、發(fā)力過猛，造成伸肌起點(diǎn)處的急性損傷[6]。研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生原理是由于骨骼肌的過度運(yùn)動(dòng)，在早期引起筋膜下組織充血水腫，隨后組織發(fā)生纖維性改變，并引發(fā)血管增生和組織粘連[7]。伸肌快速收縮時(shí)粘連被破壞，導(dǎo)致肉芽組織的增殖性反應(yīng)，逐漸充盈筋膜下縫隙，縫隙容積的減少更易因各種刺激而發(fā)生肱骨外上髁炎，因此認(rèn)為肉芽組織的增生是肱骨外上髁炎發(fā)病的主要原因。研究表明，該病的發(fā)生與肌腱末端的改變關(guān)系密切[8]。其肌腱、筋膜止點(diǎn)部可由于各種損傷而導(dǎo)致組織纖維斷裂、肌腱鈣化、血管充血，繼發(fā)止點(diǎn)部骨質(zhì)增生或肌腱變性、骨化。

該病看似痛點(diǎn)明確、病位集中，但若采用常規(guī)推拿手法在患處進(jìn)行撥揉、彈撥等刺激量較大的手法操作，會引起局部炎癥滲出物質(zhì)的增加，從而加重局部水腫，使癥狀加重[9]?！八姆ㄋ难ā蓖颇梅▋H在局部進(jìn)行少量刺激，多采用屈伸、旋轉(zhuǎn)、推拉、牽引等手法，配合點(diǎn)按4個(gè)經(jīng)驗(yàn)效穴，在不加重水腫、不增加患者痛苦的情況下即能獲得良好療效。點(diǎn)震展筋法可松解肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織，通過點(diǎn)法和振法的相互配合，使治療既有深度，又有一定的廣度，起到舒筋通絡(luò)、活血化瘀的作用。另外，尺澤穴上下的線狀區(qū)域是我院專家在長期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的具有特異性的治療部位，在消除疼痛方面效果顯著。由于急慢性損傷引起的肱骨外上髁炎可引起局部炎性滲出液的增加，繼而導(dǎo)致患部軟組織發(fā)生粘連，出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙。常規(guī)的推拿手法能有效松解局部軟組織，起到活血止痛的作用，但對患處軟組織粘連的改善效果有限。如果推拿治療時(shí)沒有松解局部的組織粘連，則治療后會增加新的滲出，加重粘連，降低療效，易使病情反復(fù)。而肘部提搬法、旋轉(zhuǎn)推拉法和擺動(dòng)牽引法具有較強(qiáng)的松解粘連、解除肌肉痙攣、改善血液循環(huán)和消炎止痛的作用。

肱骨外上髁炎的癥狀與手少陽、手陽明之經(jīng)筋關(guān)系密切[10]。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手少陽之筋起于小指次指之端，結(jié)于腕，上循臂，結(jié)于肘，上繞臂外廉?！薄笆株柮髦钇鹩诖笾复沃钢?，結(jié)于腕，上循臂，上結(jié)于肘外，上臑，結(jié)于髃?！眱烧哐薪浴吧涎邸保Y(jié)于肘或肘外，故常見痛點(diǎn)均在手少陽、手陽明經(jīng)筋上。因此，選擇位于手陽明和手少陽經(jīng)筋附近的肘髎穴、手三里穴、外關(guān)穴及阿是穴，充分發(fā)揮經(jīng)筋的治療作用，達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血止痛、消除痙攣的目的。