王 盟，吉學群

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120)

眩暈是由于清竅失養(yǎng)、腦髓不充導致的以頭暈、眼花為主要表現(xiàn)的一類病證，病因病機不外乎風、火、痰、虛、瘀，病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切[1]。吉學群，教授，天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，臨證30余年，學驗俱豐，針藥俱通。吉學群教授通過學習中醫(yī)經(jīng)典及黃元御的著作，深入研究其學術思想，在黃元御重視脾胃和“一氣周流”理論的指導下，認為眩暈當從脾胃論治，調理脾胃升降是治療眩暈的中心環(huán)節(jié)。根據(jù)彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》中“人身中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”的觀點，吉學群教授總結出“調中運軸法”，茲將其運用“調中運軸法”辨治眩暈的經(jīng)驗淺析如下，以饗同道。

1 理脾和胃,使升降相濟

脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑的生理功能皆賴后天脾胃之濡養(yǎng)，五臟配五行，以五行生克制化形式維持五臟氣血津液的正常運行。脾胃居中焦，為人體氣機升降之樞紐，執(zhí)中央以運四旁，主斡旋氣機。脾胃功能正常，則氣機升降有序，臟腑氣血運行調和；若脾失健運，胃失受納，則蘊濕生痰，痰濁中阻，使升降失序，清陽不升，濁陰不降，而致眩暈。

1.1 脾胃為氣血生化之源 脾胃為倉廩之官，水谷之海，居中土而灌四旁。胃為純陽之腑，陽極生陰，陰生則降，故胃清虛而善容納。脾為純陰之臟，陰極生陽，陽生則升，故脾溫暖而善消磨。水谷入于胃，脾陽磨化之，使渣滓下傳，精華上奉，而變氣血。黃元御在《四圣心源·臟腑生成》中寫道：“土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也。”故五臟通過中焦的樞紐作用，完成了左升右降的“一氣周流”，而脾胃也通過四象的帶動作用，完成了小的一周流。黃元御曰：“肝藏血，肺藏氣，而氣源于胃，血本于脾。”脾土左旋，帶動腎水溫升而化木，故脾為生血之本；胃土右轉，帶動心火清降而化金，故胃為化氣之源?！端氖バ脑础吩唬骸拔迮K皆有精，悉受之于腎，五臟皆有神，悉受之于心，五臟皆有血，悉受之于肝，五臟皆有氣，悉受之于肺，總由土氣之所化生也。”所以，脾胃既為五臟生成的動力，亦為氣血流注和精神化生之源泉。吉學群教授臨證施方時遵循《黃帝內經(jīng)》“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦泄之，甘補之”“脾苦濕，急食苦以燥之”的原則。若脾土不能勝運而運化無權，出現(xiàn)腹脹、泄瀉、納呆之癥，當用蒼術、白術、黃連、厚樸等苦味入脾經(jīng)之品，苦以瀉之；若脾失和緩，脾虛而不能勝運，則用人參、茯苓、甘草等甘味入脾之藥，遂脾和緩之性，以補之緩之。

1.2 脾胃為氣機升降之樞 黃元御認為，脾胃之氣是人體全身陰陽升降、臟腑運動變化、全身之氣運行的樞紐。黃元御指出：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運也。”脾主升清，引導肝升發(fā)、肺宣發(fā)、腎水上升；胃主降濁，引導心火下降、肺氣肅降、腎納氣，維持人體陰陽平衡狀態(tài)，使氣機運轉得以順暢。若升降功能失常，導致臟腑陰陽失衡，清陽不升，濁陰不降，則濁邪上擾清竅，而發(fā)眩暈。故斡旋中氣、調理脾胃、升清降濁為調暢氣機之關鍵，也是治療眩暈之妙法。若脾胃升降失職，中焦痞滿，蘊濕成痰，吉學群教授常以溫膽湯、半夏瀉心湯為基礎方，用辛開苦降之法調理脾胃升降。

2 中通軸運,則生生不息

運者，運轉不息也。唯物辯證法認為，物質處于永恒的運動之中，運動是物質所固有的根本屬性。物質的形態(tài)、屬性、結構和功能只有在運動中才能表現(xiàn)出來。運動變化是中醫(yī)學對自然與人體生命活動認識的根本出發(fā)點，這是中醫(yī)學的宇宙恒動觀，而陰陽學說及五行學說是中醫(yī)學的重要組成部分，其核心思想即運動變化[2]。氣的運動形式可概括為升降出入，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！彼⒒?、金、木名四象，四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之沉浮。以中氣為軸，以四象為輪，軸運則輪行，輪運則軸靈。故眩暈的治療有賴于軸與輪的動態(tài)平衡。

2.1 調肝以疏運 肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，舒暢、條達全身氣機，主動主升?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！笨梢姼纹㈥P系密切。黃元御認為，厥陰肝木居于左路，生于腎水而長于脾土，若水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬；若水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生。土性本濡濕，疏之以肝木，則土不過濕。土氣不升，可借木氣以升之；木氣不達，亦可借土氣以達之。肝脾協(xié)調平衡，使脾氣健旺運化正常，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而有利于疏泄，不致土衰而木萎。吉學群教授認為，脾土如土壤，而肝木如鋤犁，土壤需鋤犁常疏之，才可使生土變熟土，使土壤中有足夠的氧氣，更有利于種子的萌發(fā)。眩暈的治療亦當如此。若患者平素情志失調，肝氣郁結，氣機不暢，影響脾胃之升降，則頭目失榮；或肝郁日久，化火上炎，清竅被蒙；或肝陽化風，陽亢風動，上擾頭目，皆可發(fā)為眩暈。故應調暢肝木，使肝疏泄功能正常，氣機升發(fā)調暢，恢復脾胃升清降濁之功，使清陽上達，清竅和利，腦目清爽，則眩暈自解。吉學群教授用藥遵循《黃帝內經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄之”“肝苦急，急食甘以緩之”的原則。若肝氣不疏，氣機郁滯，常用柴胡、川芎、香附、枳殼等辛味入肝之品，順肝之性以疏之、散之、補之；若肝木過旺，肝陽暴漲，當選茯苓、甘草、大棗等甘味之品，以緩其旺盛之勢。

2.2 扶腎以助運 腎為先天之本，五臟之根，生命之本。脾為后天之本，脾與腎相互資助、相互促進，脾的運化有賴于腎陽的推動與溫煦，腎中精氣則有賴于水谷精微的培育和補養(yǎng)。氣在命門之火的作用下隨脾氣升清而上升循環(huán)全身。中氣樞紐之轉動，其動力來自腎，命火蒸騰，陽氣上升，則中氣得溫，脾中清陽方能升發(fā)。腎水充足，陽氣方得深伏，胃腑得潤，順降之令得行，則氣機才能收、能藏?！毒霸廊珪吩唬骸邦^眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也……陽中之陽虛者，宜治其氣……陰中之陽虛者，宜補其精。”若患者出現(xiàn)精神萎靡、腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長等命門火衰之癥，吉學群教授常予附片、肉桂、干姜、杜仲、山萸肉等溫補腎陽之品以助樞軸之運，命門之火得溫，上承脾土，脾土運化功能正常，則眩暈自愈。

2.3 清肺以行運 肺為主氣之樞，脾為生氣之源，脾所化生的津液及水谷精微依賴于肺氣的宣降布散，肺的布散又依賴于脾運生成的水谷精微充養(yǎng)。肺通調水道，脾運化水液，兩者共同維持津液輸布與水液代謝平衡。黃元御認為，肺金居右路，《四圣心源》曰：“胃土右轉，肺金順下，津液流通 ……胃土上逆，肺無降路，霧氣湮塞，故痰涎淫生?！惫手休S運化順暢，則肺金收斂，其氣自人體之右下降，合于腎水，則肝木升發(fā)，心火上浮，此為軸運輪行。若中軸失運，則必生痰濁，藏于肺中，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。痰濁阻滯，影響氣機升降，眩暈自生。故氣機壅滯逆亂首先責之于肺、脾。若見咳嗽氣喘、胸悶氣短或偶有發(fā)熱之癥，吉學群教授常用麻黃、桔梗、苦杏仁、葶藶子等宣肺化痰。此法既可宣肺以促進排痰，又可健脾以祛生痰之源，使清氣順暢通行，腦有清陽所充，則眩暈自愈。

2.4 養(yǎng)心以復運 心、脾兩臟陰陽相通，氣血互濟。在氣血生成方面，心主血，脾主運化，水谷精微的產(chǎn)生源于脾的運化，但須在心的氣化和溫煦作用下才能化生氣血。若心氣不足，則氣血生化不暢，致心脾兩虛、氣血雙虧。氣虛則清陽不升，血虛則腦失充養(yǎng)，皆能導致眩暈發(fā)生。正如《醫(yī)燈續(xù)焰》云：“清陽出上竅，而目在其中，清陽者，氣也。氣不足則不能上達，以致頭目空虛，而眩暈時作矣?！彼紤]過度，勞傷心脾，亦可使脾不健運，致心神失養(yǎng)。故眩暈的治療應兼顧調養(yǎng)心神、補益心血，使心氣充盛，助脾胃運化。若見面色無華、失眠、多夢、心悸、怔忡等癥狀，吉學群教授常以當歸、熟地黃、龍眼肉、阿膠等補養(yǎng)心血，以酸味藥如酸棗仁、五味子、白芍等收斂渙散之心氣，以龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)之品安神，每獲良效。

3 病案舉例

患者，女，65歲，2019年6月18日初診。主訴：間斷頭暈2周。患者2周前勞累后出現(xiàn)頭暈、眼花，2周內間斷發(fā)作，勞累時尤甚，休息后可緩解。無視物旋轉、惡心嘔吐、眼前黑蒙、耳鳴耳痛等癥狀，頭暈與體位無明顯關系，偶感頭痛。曾就診于多家醫(yī)院，療效欠佳?？淘\：頭暈，時感脹痛、夜甚，胃脘不適，不食易饑，食則脹滿，晨起口苦，口氣重，自汗，動則尤甚，易煩躁，納差，夜寐差，小便可，大便每日1次，質黏不成型，舌淡、苔白厚膩，脈弦滑。血壓：120/75 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。頭顱磁共振檢查無異常。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為脾虛痰濕型。治以調中運軸，健脾化濕。予驅寇飲加減治療，處方：炒山楂、麩炒白芍、白豆蔻、海螵蛸各15 g，陳皮10 g，廣藿香、黃連片、川芎、蓮子心、酸棗仁各10 g，柴胡、荊芥穗、吳茱萸各3 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，醋香附、紫蘇梗各6 g。7劑，水煎，早晚分服?；颊叻幒髲驮\，自述頭暈癥狀明顯減輕，胃脘脹滿緩解，再予上方加減間斷治療，隨訪5個月癥狀未復發(fā)。

按語：本例患者無特殊既往病史，癥見頭暈且胃易饑、易脹，口氣重，便黏不成形，舌苔白而厚膩，脈弦滑，證屬脾虛痰濕。脾虛運化失職，痰濕阻滯中焦，中焦氣機不暢，清陽之氣不能上充，故見頭暈；痰濕中阻，影響脾胃消化，食滯中焦，故見胃脘不適、口臭、便黏之癥；胃不和則寐不安，心神浮越，不能收斂，故見寐差。治療該病當調理脾胃，兼疏肝斂心。吉學群教授選用任應秋驅寇飲加減治療，方中山楂、白芍、陳皮、白豆蔻消磨水谷，運化脾胃濕食，以促進脾胃運化，使脾胃之氣可上傳下達，輸布全身。少量柴胡、荊芥穗調肝疏運，既能順肝之疏泄之性，又能疏散脾土之氣，使脾土不致壅滯，脾土得散，中氣乃生。李東垣認為“風藥升陽”，少量風藥可助脾陽升清之功。龍骨、牡蠣既能抑制肝氣，防止疏散太過，又能斂汗固表、斂神藏精。少量吳茱萸、黃連寒溫并用，升降兼施，使肝火得清，胃氣自降。蓮子心、酸棗仁調補心腎，扶腎以助運。諸藥相伍，使清陽得升，濕濁得化，腦目清明，眩暈自愈。

4 小結

綜上所述，吉學群教授以臨床實踐為基礎，結合中醫(yī)經(jīng)典論述及黃元御“一氣周流”理論，提出“調中運軸法”辨治眩暈。此法以調理脾胃升降為辨治的中心環(huán)節(jié)，通過理脾和胃、調肝疏運、扶腎助運、清肺行運、養(yǎng)心復運等方法，達到“調中以運軸，運軸以和中”的目的，使四象與中氣的運轉協(xié)調平衡，脾氣旺盛，清陽之氣得升，腦目清明，眩暈得解。