刁 翔

（海城市中心醫(yī)院普外科，遼寧 海城 114200）

甲狀腺癌是臨床中常見的惡性腫瘤疾病，且此類腫瘤患者中分化型甲狀腺癌患者占有較大比例，且根據(jù)瘤體形態(tài)將其分為乳頭狀甲狀腺癌與濾泡狀甲狀腺癌。上述兩類分化型甲狀腺癌均具有一定的惡性程度，在女性中較為多見，且發(fā)病部位較為特殊，故患者應(yīng)在確診后及時采取手術(shù)治療，切除瘤體，避免累及周邊器官，增加治療的難度，但患者在手術(shù)治療后均存在一定的殘癌率，影響疾病預(yù)后，故選取何種治療術(shù)式可在有效治療疾病的同時降低殘癌率、改善患者預(yù)后成為目前臨床具有較大爭議性的手術(shù)難題[1-2]。為探討分化型甲狀腺癌患者運用不同術(shù)式的術(shù)后殘癌率和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，特開展本次研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2014年3月至2016年10月期間收治的分化型甲狀腺癌患者共67例，根據(jù)患者治療術(shù)式的選擇將其分為對照組（35例）和研究組（32例）。對照組患者中，男12例，女23例；年齡32～54歲，平均年齡（43.05±5.29）歲；其中乳頭狀甲狀腺癌18例，濾泡狀甲狀腺癌17例；經(jīng)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)惡性分級后，4a級16例，4b級12例，4c級7例。研究組患者中，男12例，女20例；年齡33～57歲，平均年齡（45.02±5.68）歲；其中乳頭狀甲狀腺癌17例，濾泡狀甲狀腺癌15例；經(jīng)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)惡性分級后，4a級14例，4b級11例，4c級7例。兩組患者一般資料對比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會經(jīng)詳細(xì)了解本次研究內(nèi)容后批準(zhǔn)其實施。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查后確診為分化型甲狀腺癌；經(jīng)頸部超聲檢查后無病灶轉(zhuǎn)移；患者均在詳細(xì)了解本次研究內(nèi)容前提下參與研究，并簽署《知情書》；超聲檢查惡性結(jié)節(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)：4a級：具備1類惡性征象；4b級：具備2類惡性征象；4c級：具備3～4類惡性征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型甲狀腺疾病者；合并手術(shù)禁忌證者及不符合手術(shù)指征者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均需接受頭頸部超聲檢查及CT檢查確認(rèn)病灶數(shù)量、大小，并有效評估病灶與其周邊組織的位置關(guān)系。

1.3.1 對照組 接受傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)：患者取仰臥位，適當(dāng)墊高頭頸部，經(jīng)消毒鋪巾后在全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)治療，于胸骨上方頸橫紋處作6～8 cm切口，逐層分離皮瓣后于頸白線處作切口直至顯露甲狀腺腺葉，先對頸中央及患側(cè)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行清理，之后對病灶組織進(jìn)行全切或近全切，切除后，止血并沖洗切口，然后于胸骨上窩處置引流管，逐層縫合切口[3]。

1.3.2 研究組 接受腔鏡下甲狀腺切除術(shù)：患者取仰臥位，經(jīng)消毒鋪巾全身麻醉后實施手術(shù)，于患者右側(cè)乳緣位置處作縱切口，并建立胸乳入路，之后使用卵圓鉗撐開切口，刺入套管針建立氣腹，其后分別于兩側(cè)乳暈上緣0.5 cm處作操作孔，分別經(jīng)套管針輔助置入腔鏡與超聲刀，然后在腔鏡輔助下利用超聲刀逐層分離皮下組織，直至甲狀軟骨處，經(jīng)超聲刀切開頸部白線后，分離帶狀肌，并沿氣管前間隙分離病灶腺葉，經(jīng)甲狀腺拉鉤牽拉腺葉及帶狀肌至上方后，使用超聲刀對甲狀腺真被膜下血管結(jié)締組織進(jìn)行離斷，并沿喉返神經(jīng)剝離甲狀旁腺，之后切除腺葉。腺葉切除后，經(jīng)腔鏡輔助清理中央?yún)^(qū)及患側(cè)淋巴結(jié)組織，待確認(rèn)清理無誤后，沖洗腔體，并實施頸白線連續(xù)縫合，然后撤下引流管、撤氣腹，縫合切口，術(shù)畢[4-5]。

兩組患者均接受常規(guī)術(shù)后碘治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者術(shù)后殘癌率、術(shù)后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率、術(shù)后2年內(nèi)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。于患者手術(shù)4周后采用甲狀腺小劑量131碘（2～5 mCi）試驗進(jìn)行掃描檢查，并計算術(shù)后殘癌率。若患者術(shù)后發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)聲音嘶啞、呼吸不暢或窒息情形，則可判定為喉返神經(jīng)損傷。若患者術(shù)后血鈣檢測結(jié)果低于2.0 mmol/L標(biāo)準(zhǔn)且甲狀旁腺激素水平低于15 pg/mL標(biāo)準(zhǔn)時，則可判定為低鈣血癥。根據(jù)患者術(shù)后2年內(nèi)隨訪情況對其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比分析，本次研究中所得數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05時則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后殘癌率的對比 兩組患者手術(shù)均順利進(jìn)行，均于術(shù)后4周進(jìn)行甲狀腺攝131碘試驗后得出，對照組患者術(shù)后殘癌率為45.71%（16/35），研究組患者術(shù)后殘癌率為21.88%（7/32）。研究組患者術(shù)后殘癌率較對照組明顯更低（χ2=4.2140，P=0.0401）。

2.2 兩組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的對比 經(jīng)統(tǒng)計術(shù)后2年內(nèi)患者的隨訪及復(fù)診記錄，對照組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為20.00%（7/35），研究組患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為12.50%（4/32）。兩組患者術(shù)后2年內(nèi)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率對比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.6852，P=0.4078）。

2.3 兩組患者術(shù)后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥發(fā)生率的對比 患者術(shù)后經(jīng)查體、血鈣及甲狀旁腺激素檢測后得出，對照組患者短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為25.71%（9/35），低鈣血癥發(fā)生率為20.00%（7/35）；研究組患者短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.25%（2/32），低鈣血癥發(fā)生率為3.13%（1/32）。研究組患者術(shù)后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率較對照組更低（χ2=4.6152、4.2705，P=0.0317、0.0388）。兩組患者均于術(shù)后經(jīng)短期治療后恢復(fù)。

3 討 論

目前，臨床中對于分化型甲狀腺癌的治療主要采取手術(shù)治療，通過術(shù)前檢查探明患者病灶的位置及數(shù)量后，通過手術(shù)對病灶進(jìn)行全切或近全切，從而實現(xiàn)對患者的有效治療，但由于病灶位置特殊，故難以實現(xiàn)對瘤體的徹底清除，患者術(shù)后仍存在較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，需選取適宜的手術(shù)方式對此進(jìn)行避免[6]。

本次研究結(jié)果表明：兩組患者手術(shù)均順利進(jìn)行，研究組患者術(shù)后殘癌率較對照組明顯更低，P＜0.05；且研究組患者術(shù)后短期內(nèi)喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥發(fā)生率較對照組更低，P＜0.05，患者均于術(shù)后經(jīng)短期治療后恢復(fù)。兩組患者術(shù)后2年內(nèi)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率對比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。分析其原因為：在分化型甲狀腺癌的臨床治療中實施傳統(tǒng)術(shù)式與腔鏡術(shù)式，前者在治療中手術(shù)切口較大，但由于頸部組織結(jié)構(gòu)限制，故醫(yī)師術(shù)野受限較為嚴(yán)重，在病灶清除方面存在一定的局限性，且術(shù)中損傷較大，易造成癌細(xì)胞脫落，患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險及復(fù)發(fā)風(fēng)險均相對較高，且患者術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)及低鈣血癥發(fā)生率相對較高；后者在臨床實際應(yīng)用中，可有效擴大醫(yī)師術(shù)野，故病灶清除效果相對較好，但在手術(shù)實施中，治療操作器械易受到污染，可造成器械上附著癌細(xì)胞而污染健康組織，造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，故在此類手術(shù)實施中，需要通過手術(shù)護(hù)理配合及醫(yī)師手術(shù)操作安全意識的提升來降低腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險[7]。隨著相關(guān)研究的不斷深入，有研究[8]指出分化型甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的誘發(fā)因素較為多樣，可在單一因素、多種因素作用影響下誘發(fā)，故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生無明確的特異性指征，患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生不會通過治療術(shù)式的選擇得到避免，需在術(shù)后要求患者定期復(fù)診，以便實現(xiàn)對其術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的有效監(jiān)測。

術(shù)后由于甲狀腺全切，可導(dǎo)致患者由于甲狀腺功能喪失或低下而影響患者的部分生理功能，降低生活質(zhì)量。而在腔鏡術(shù)式治療中，雖然其具有手術(shù)效果好、手術(shù)損傷小的優(yōu)勢，對部分高危、中危及腫瘤直徑較大患者的臨床治療效果較高，且此類術(shù)式對于健康甲狀腺組織的損傷較小，故患者術(shù)后甲狀腺功能較經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)治療患者維持較好，但對于腫瘤直徑較小者，難以在腔鏡輔助下實現(xiàn)細(xì)節(jié)化處理，故存在一定的殘癌風(fēng)險，可在術(shù)后由于微小病灶殘留增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，且術(shù)后受到微小病灶的影響，導(dǎo)致放療靶向性受限，影響整體的治療效果。對此，需要在實際治療中對患者分化型甲狀腺癌的情況進(jìn)行詳細(xì)評估，然后根據(jù)患者的實際情況制訂個性化的治療方案，提升臨床治療效果及預(yù)后安全性[9-10]。

綜上所述，在分化型甲狀腺癌患者的臨床治療中傳統(tǒng)術(shù)式與腔鏡術(shù)式均具有較好的治療效果，但后者病灶清除效果更為顯著，但兩組患者術(shù)后均存在較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，故應(yīng)在術(shù)后積極接受治療，及時復(fù)診，降低不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險。