洪勇，汪小華，鞠陽，黃東琴，顧蘭

心力衰竭(下稱心衰)是各種心臟病的嚴(yán)重階段，主要表現(xiàn)為下肢水腫、呼吸困難、疲乏等癥狀[1]，即使經(jīng)過優(yōu)化治療，其再住院率、病死率仍較高。營養(yǎng)不良是心衰患者不良臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因子[2]，臨床心衰患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%～60%[3]。蛋白-熱量營養(yǎng)不良可使心衰病情惡化加速，增加病死率[4]。其主要原因包括攝入不足、消化吸收不良、代謝消耗增加、藥物作用等[5]。心衰患者能量、蛋白質(zhì)需求高于非心衰人群,但患者日常膳食中的能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物等攝入不足[6]，日常膳食攝入能量未達(dá)需求的心衰患者達(dá)64%～72%[7]，32.2%的心衰患者日常膳食蛋白質(zhì)攝入低于0.8 g/(kg·d)[8]。有學(xué)者認(rèn)為，排除年齡因素外，膳食攝入不足的可能原因與體循環(huán)不良導(dǎo)致食欲不振和吸收不佳、知識(shí)缺乏及飲食限制等有關(guān)[9]。心衰患者關(guān)注自身營養(yǎng)狀況，感知和識(shí)別營養(yǎng)不良，是促進(jìn)其改善自身營養(yǎng)的前提。但目前尚未見針對(duì)心衰患者營養(yǎng)不良感知的相關(guān)研究報(bào)道。鑒此，本研究從膳食攝入角度對(duì)心衰患者進(jìn)行深度訪談，探索其對(duì)營養(yǎng)不良的感知，為實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采取目的抽樣法，抽取2019年3～7月在蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的心衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，確診為心衰；營養(yǎng)不良，血清白蛋白≤35 g/L[10]；通過3 d飲食回顧，經(jīng)營養(yǎng)計(jì)算器算得每天能量及蛋白質(zhì)攝入均低于居民膳食推薦攝入量(能量9 405 kJ/d，蛋白質(zhì)65 g/d)[11]；有良好的理解及語言表達(dá)能力；對(duì)本研究知情同意,愿意表達(dá)自身營養(yǎng)不良的感知及原因。本研究通過蘇州大學(xué)倫理委員會(huì)審查，訪談過程遵循知情同意的原則，承諾談話內(nèi)容保密，以數(shù)字代替受訪者稱謂。樣本量以信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)，共訪談患者16例。男10例，女6例；年齡48～86歲，平均71.2歲；原發(fā)?。焊哐獕盒孕呐K病6例，擴(kuò)張性心肌病3例，缺血性心肌病6例，肥厚型心肌病1例；心功能(紐約心功能分級(jí))：Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例；相關(guān)生活習(xí)慣：抽煙1例，喝酒2例；民族：回族2例，漢族14例；受教育程度：文盲6例，小學(xué)2例，初中2例，高中2例，大專及本科4例；婚姻及居?。涸诨?2例，離婚1例，喪偶3例；獨(dú)居4例，與子女同住2例，與配偶同住10例。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：血清白蛋白23.6～ 34.0 g/L，平均31.1 g/L；能量攝入:4 125.7～8 531.4 kJ/d，平均5 911.8 kJ/d；蛋白質(zhì)攝入30.8～62.3 g/d，平均46.4 g/d。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。根據(jù)研究目的及查閱文獻(xiàn)擬定訪談提綱：您知道您有營養(yǎng)不良么？您認(rèn)為您的日常膳食合理嗎？若不合理，具體表現(xiàn)在哪些方面？根據(jù)您提供的飲食信息，我們計(jì)算了您日常攝入的能量、蛋白質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總量不足，您知道這個(gè)結(jié)果對(duì)您的疾病有什么影響嗎？您認(rèn)為什么原因?qū)е履霈F(xiàn)了能量、蛋白質(zhì)的攝入不足？如果我們給您比較詳細(xì)的建議來改善營養(yǎng)，您執(zhí)行起來有困難么？具體存在哪些困難呢？訪談開始都以“您覺得您營養(yǎng)狀況如何，是否有營養(yǎng)不良？”開始。

訪談前1 d與患者約定訪談時(shí)間，在病房進(jìn)行訪談，訪談時(shí)保證環(huán)境安靜、不受打擾;向患者解釋研究目的及意義;征求患者同意記錄訪談內(nèi)容;訪談過程中認(rèn)真傾聽、如實(shí)記錄。訪談時(shí)間控制在30～40 min。每例患者訪談結(jié)束整理資料。當(dāng)資料達(dá)到飽和，不再出現(xiàn)新主題時(shí)截止。

1.2.2資料分析方法 采用內(nèi)容分析法分析資料。完成訪談后整理出初步主題框架，然后逐句尋找、提煉、編碼與本研究有關(guān)的表述，與主題框架比較與歸類，根據(jù)實(shí)際情況修改完善主題。

2 結(jié)果

2.1忽視對(duì)自身營養(yǎng)狀況感知 16例心衰患者中12例對(duì)自身營養(yǎng)不良沒有感知，他們表示平常主要是關(guān)注心衰狀況，能控制癥狀就感覺較好了，沒考慮到自身營養(yǎng)問題；其中2例認(rèn)為自身營養(yǎng)狀況比同年齡人更好。N4：“不覺得有營養(yǎng)不良，沒什么感覺，我比正常人營養(yǎng)要好，主要就是心臟不行了(皺眉)?！盢3:“我沒有營養(yǎng)不良，我營養(yǎng)好得很，比一般人都好?！?/p>

2.2病理生理原因局限進(jìn)食

2.2.1心衰導(dǎo)致食欲不振等癥狀局限進(jìn)食 大部分患者認(rèn)為心衰疾病本身及所引起的乏力、水腫導(dǎo)致食欲下降，日常膳食攝入減少。心衰患者常常存在體循環(huán)淤血，腹內(nèi)壓增加，腸道蠕動(dòng)減慢，吸收障礙，以及肺循環(huán)淤血，導(dǎo)致腹脹、胸悶、呼吸困難等，這些癥狀可使患者食欲不振、攝入減少[12]。N2：“不想吃東西，肚子脹脹的，不是家里人要求的話想不起來吃東西，吃飯也就是吃一點(diǎn)就夠了，看到肉不想吃。”N6：“以前吃的一般，出院剛回家前一段時(shí)間吃的下，漸漸地吃的越來越少，完全吃不下就來住院了?！毙乃セ颊叱Ｒ姷钠７Α⑻撊跻嘤绊戇M(jìn)食。N4：“醫(yī)生說我的心臟只有1/3有用了，所以老是沒有力氣，需要躺著，吃飯不多?！盢12：“生病之后就沒什么力氣，一般躺著，吃點(diǎn)稀飯餛飩，沒有辦法(手抖、喘息)?！?/p>

2.2.2并存疾病影響患者進(jìn)食 并存痛風(fēng)或糖尿病的心衰患者認(rèn)為并存疾病需要限制部分飲食導(dǎo)致攝入能量及蛋白質(zhì)不足。N7：“我不是不想吃肉，是被痛風(fēng)折磨的沒有辦法，經(jīng)常去門診看痛風(fēng)，沒有什么效果，只能天天蔬菜和米飯，昨天嘴饞吃了肉，今天又不舒服?！盢9：“補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入本來是可以做到的，但是我有痛風(fēng)，很多東西不敢吃，牛奶我從來也不喝?！毙乃グ樘悄虿〉幕颊咝枰刂骑嬍晨偭康臄z入。N11：“我有糖尿病不敢多吃，想吃也不能吃，長期下來習(xí)慣吃的少?！绷碛?例伴乳糖不耐受的患者主訴不能喝牛奶，一喝就拉肚子。N4：“我從來喝牛奶都不行，一喝就拉肚子。”

2.2.3牙齒缺如影響進(jìn)食 本研究中4例患者主訴因?yàn)檠例X缺如不方便進(jìn)食。N1：“我裝了假牙咬起來費(fèi)力，漸漸地就不想吃了，肉、蝦什么的更是不能吃了?！盢5：“年紀(jì)大了，牙口不好了，吃不動(dòng)了，只能吃一些面啊，稀飯什么的，菜就吃燒的很爛的蔬菜和一點(diǎn)點(diǎn)魚，沒有辦法(搖頭擺手)。”

2.3對(duì)合理營養(yǎng)與心衰預(yù)后關(guān)系認(rèn)知不足 營養(yǎng)素?cái)z入不足與心衰患者認(rèn)知正確與否息息相關(guān)。本研究中所有患者日常飲食供能均不足，11例表示他們不知道其相關(guān)關(guān)系?；颊邔?duì)合理營養(yǎng)及與心衰預(yù)后關(guān)系認(rèn)知明顯不足，甚至固執(zhí)地堅(jiān)持自己的看法。N3：“我們干體力活的就需要多吃肥肉和米飯，干活有力氣，想吃什么就是缺什么；這些吃的東西應(yīng)該沒什么關(guān)系?！盢15：“大夫說大魚大肉不好，所以平時(shí)就吃蔬菜，喝蔬菜汁、吃三七粉養(yǎng)生；后來大家說我瘦了，我覺得應(yīng)該是營養(yǎng)不良，就炒菜多放油，還特地買了豬油吃，魚蝦什么的都油炸著吃?！盢9：“我覺得葷菜對(duì)心臟不好，生病了之后就一直沒吃。”N4：“醫(yī)生說我之前冠心病加上心梗，建議我吃的清淡一點(diǎn)，所以回家后就不吃葷菜，蛋白低什么的我們也不懂，醫(yī)生是讓我們吃安素(一種蛋白粉)?！盢4：“不知道這個(gè)(合理營養(yǎng)與預(yù)后)有什么關(guān)聯(lián)。”

2.4不知道如何改善營養(yǎng) 本研究中4例患者表示對(duì)于如何改善營養(yǎng)表示疑惑。雖然美國和歐洲發(fā)布了心衰的膳食營養(yǎng)素推薦量，但我國暫時(shí)還沒有明確其對(duì)中國人群是否適應(yīng)，故國內(nèi)沒有明確的營養(yǎng)素?cái)z入量推薦。N7：“我也知道要加強(qiáng)營養(yǎng)，不知道該吃一些什么，肉也不吃，家常菜就那些?！盢9：“我知道我營養(yǎng)不良啊，不知道怎么辦啊，照以前一樣吃還是體重下降啊。”N6(家屬)：“他就是不吃啊，一直就這樣，不知道做啥給他吃。”

2.5生活習(xí)慣改變及治療因素影響進(jìn)食

2.5.1生活習(xí)慣改變 本研究中2例患者表示戒酒后進(jìn)食減少。N11：“現(xiàn)在戒酒半年了，吃的就少了，吃一兩米飯，一點(diǎn)蔬菜，有時(shí)候一塊肉就好了；之前喝酒，邊喝邊吃，吃很久吃得多?！盢15:“不喝酒了，吃不香?！?例患者認(rèn)為患了心衰不敢堅(jiān)持之前的鍛煉，影響進(jìn)食。N13：“之前我是跑短跑的，年紀(jì)大了就走路，每天至少1萬步；現(xiàn)在心臟不好了就不敢多走路，在家歇的多，所以吃不了多少，肉吃了更消化不了，就吃點(diǎn)蔬菜?！?/p>

2.5.2藥物及其他因素 藥物治療是影響心衰患者進(jìn)食的因素之一，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類、利尿劑、倍他樂克及地高辛?xí)共糠只颊弋a(chǎn)生厭食、口干癥狀[13]。本研究中2例患者認(rèn)為服用治療心衰的藥物影響進(jìn)食。N16：“我有房顫，需要吃華法林，醫(yī)生叮囑一些綠葉蔬菜不能吃，但我吃蔬菜習(xí)慣了，不吃蔬菜的話，米飯啊葷菜什么的吃不進(jìn)?！盢14：“有一種藥我吃了倒胃口，所以吃的不好?！?例患者透露限制攝入量是因?yàn)獒t(yī)生的建議。N7：“醫(yī)生讓我減重，所以戒葷腥；醫(yī)生讓我限制飲水，所以我就少吃東西，吃得多了喝水就多了?！?/p>

2.6家庭支持不足 家庭經(jīng)濟(jì)困難局限了營養(yǎng)素的攝入。N14：“家里5代同堂，我們沒有工作，做過幾次手術(shù)了，沒有錢買菜，就吃家里種的蔬菜?！盢13：“以前家里人口多，習(xí)慣素食，吃葷菜不行。”N15：“愛人去世的早，自己一個(gè)人住，吃飯就是應(yīng)付，基本都是炒一個(gè)蔬菜中午和晚上吃?！贝送?，疾病造成的不適及對(duì)家庭造成的負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)焦慮抑郁心理，后者常常影響進(jìn)食，甚至拒絕進(jìn)食。N10：“家里都被我拖垮了，想去死，吃什么飯啊(搖頭、嘆息)。”

3 討論

3.1患者對(duì)合理膳食認(rèn)知不足 心衰患者忽視自身營養(yǎng)狀況，對(duì)日常飲食問題認(rèn)知不足，導(dǎo)致熱量及蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)心衰患者并未意識(shí)到自己已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對(duì)日常飲食攝入不足未引起重視，也不知曉營養(yǎng)不良會(huì)影響疾病的預(yù)后。因此，需要讓患者在接受心衰治療的同時(shí)重視自身營養(yǎng)狀況，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，從日常飲食方面著手積極應(yīng)對(duì)以改善其預(yù)后。

3.2病理生理改變是影響患者食欲的重要原因 心衰患者心臟功能不全，導(dǎo)致腸道水腫，吸收能力降低，同時(shí)活動(dòng)減少，即使未進(jìn)食也有飽脹感，甚至惡心厭食；日常膳食能量及蛋白質(zhì)攝入不足進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)不良[14]，包括骨骼肌萎縮、骨質(zhì)疏松等，而極度疲乏，進(jìn)一步影響患者活動(dòng)，形成惡性循環(huán)。因此，首先要讓患者了解營養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的負(fù)面影響，知曉食欲變差的原因；其次，應(yīng)指導(dǎo)患者通過相應(yīng)辦法改善食欲，如制作食物，在限鹽基礎(chǔ)上改用相應(yīng)的調(diào)味品如中草藥、醋及蔥等，以促進(jìn)食欲[15]；必要時(shí)使用胃動(dòng)力藥促進(jìn)胃排空，增加饑餓感[16]；第三，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有研究證實(shí)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于心衰患者改善心功能和生活質(zhì)量[17];相關(guān)指南建議心衰患者在心衰治療的同時(shí)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)[18]，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可促進(jìn)通過循序漸進(jìn)的日常運(yùn)動(dòng)來增加肌力、挽救心臟功能、延緩骨質(zhì)疏松，改善疲乏和虛弱。

心衰是心臟疾病的嚴(yán)重階段，患者常并存各種疾病，包括痛風(fēng)、糖尿病、腎功能不全等，也是重要影響因素。如痛風(fēng)要限制富含嘌呤的食物；糖尿病要限制高熱量食物；腎功能不全是高血壓、心衰的并發(fā)疾病，要限制蛋白質(zhì)的攝入。這些都影響了患者的營養(yǎng)供給。對(duì)此，應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)疾病及代謝特點(diǎn)調(diào)整食譜，實(shí)行個(gè)體化營養(yǎng)支持，或添加營養(yǎng)素，或采用中藥膳食[19]，以改善營養(yǎng)，減輕臟器負(fù)擔(dān)。對(duì)于老年牙齒缺如導(dǎo)致咀嚼障礙的患者，可建議其咨詢口腔科，亦可改變烹飪方式，如切碎煮透，方便進(jìn)食，保證充分的營養(yǎng)攝入。

3.3加強(qiáng)飲食相關(guān)知識(shí)教育 認(rèn)知是信念和行為的基礎(chǔ)，只有患者清楚地了解營養(yǎng)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，以及掌握正確攝取食物的方法，醫(yī)護(hù)人員的告知及社會(huì)呈現(xiàn)出的有益知識(shí)，患者才會(huì)接受，改變不當(dāng)行為。本次訪談對(duì)象大多為老年人，文化程度偏低，飲食受習(xí)慣習(xí)俗影響深，使飲食認(rèn)識(shí)出現(xiàn)各種誤區(qū)，如認(rèn)為營養(yǎng)不良就需要補(bǔ)充油脂，吃肉就會(huì)導(dǎo)致冠心病，心衰了只吃蔬菜，干體力活就要多吃肥肉和米飯，戒酒影響食欲等。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員首先要對(duì)心衰患者進(jìn)行飲食問題評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予科學(xué)的建議和切實(shí)指導(dǎo)，使患者知其然也知其所以然，積極主動(dòng)地投入到健康飲食攝入活動(dòng)中。

另外，治療心衰的藥物如ACEI類、利尿劑、倍他樂克及地高辛等可導(dǎo)致厭食、口渴癥狀。可建議患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)商換藥；服用華法林的患者，需少食綠葉蔬菜，這也一定程度影響了患者食欲及進(jìn)食量，指導(dǎo)患者選用其他種類纖維素和補(bǔ)充維生素，做菜除遵循少放鹽外，多清蒸少紅燒的方式來減少餐外飲水量。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)16例營養(yǎng)不良心衰患者深度訪談，提煉出忽視營養(yǎng)不良感知，病理生理因素影響進(jìn)食，合理營養(yǎng)與心衰的關(guān)系認(rèn)知不足，生活習(xí)慣改變及治療因素影響進(jìn)食，不知道如何改善營養(yǎng)，家庭支持不足6個(gè)主題。醫(yī)護(hù)人員需評(píng)估患者營養(yǎng)不良程度，了解其影響因素，實(shí)施針對(duì)性教育和指導(dǎo)，糾正患者的認(rèn)知誤區(qū);共病患者可聯(lián)合其他?？萍盃I養(yǎng)科制定飲食計(jì)劃;同時(shí)調(diào)動(dòng)家屬幫助患者改善食欲，改善營養(yǎng)不良狀況，延緩心衰進(jìn)展。