洪勇,汪小華,鞠陽,黃東琴,顧蘭
心力衰竭(下稱心衰)是各種心臟病的嚴(yán)重階段,主要表現(xiàn)為下肢水腫、呼吸困難、疲乏等癥狀[1],即使經(jīng)過優(yōu)化治療,其再住院率、病死率仍較高。營養(yǎng)不良是心衰患者不良臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因子[2],臨床心衰患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%~60%[3]。蛋白-熱量營養(yǎng)不良可使心衰病情惡化加速,增加病死率[4]。其主要原因包括攝入不足、消化吸收不良、代謝消耗增加、藥物作用等[5]。心衰患者能量、蛋白質(zhì)需求高于非心衰人群,但患者日常膳食中的能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物等攝入不足[6],日常膳食攝入能量未達(dá)需求的心衰患者達(dá)64%~72%[7],32.2%的心衰患者日常膳食蛋白質(zhì)攝入低于0.8 g/(kg·d)[8]。有學(xué)者認(rèn)為,排除年齡因素外,膳食攝入不足的可能原因與體循環(huán)不良導(dǎo)致食欲不振和吸收不佳、知識(shí)缺乏及飲食限制等有關(guān)[9]。心衰患者關(guān)注自身營養(yǎng)狀況,感知和識(shí)別營養(yǎng)不良,是促進(jìn)其改善自身營養(yǎng)的前提。但目前尚未見針對(duì)心衰患者營養(yǎng)不良感知的相關(guān)研究報(bào)道。鑒此,本研究從膳食攝入角度對(duì)心衰患者進(jìn)行深度訪談,探索其對(duì)營養(yǎng)不良的感知,為實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)提供參考。
1.1對(duì)象 采取目的抽樣法,抽取2019年3~7月在蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的心衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲,確診為心衰;營養(yǎng)不良,血清白蛋白≤35 g/L[10];通過3 d飲食回顧,經(jīng)營養(yǎng)計(jì)算器算得每天能量及蛋白質(zhì)攝入均低于居民膳食推薦攝入量(能量9 405 kJ/d,蛋白質(zhì)65 g/d)[11];有良好的理解及語言表達(dá)能力;對(duì)本研究知情同意,愿意表達(dá)自身營養(yǎng)不良的感知及原因。本研究通過蘇州大學(xué)倫理委員會(huì)審查,訪談過程遵循知情同意的原則,承諾談話內(nèi)容保密,以數(shù)字代替受訪者稱謂。樣本量以信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn),共訪談患者16例。男10例,女6例;年齡48~86歲,平均71.2歲;原發(fā)?。焊哐獕盒孕呐K病6例,擴(kuò)張性心肌病3例,缺血性心肌病6例,肥厚型心肌病1例;心功能(紐約心功能分級(jí)):Ⅱ級(jí)2例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)5例;相關(guān)生活習(xí)慣:抽煙1例,喝酒2例;民族:回族2例,漢族14例;受教育程度:文盲6例,小學(xué)2例,初中2例,高中2例,大專及本科4例;婚姻及居?。涸诨?2例,離婚1例,喪偶3例;獨(dú)居4例,與子女同住2例,與配偶同住10例。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo):血清白蛋白23.6~ 34.0 g/L,平均31.1 g/L;能量攝入:4 125.7~8 531.4 kJ/d,平均5 911.8 kJ/d;蛋白質(zhì)攝入30.8~62.3 g/d,平均46.4 g/d。
1.2方法
1.2.1資料收集方法 采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。根據(jù)研究目的及查閱文獻(xiàn)擬定訪談提綱:您知道您有營養(yǎng)不良么?您認(rèn)為您的日常膳食合理嗎?若不合理,具體表現(xiàn)在哪些方面?根據(jù)您提供的飲食信息,我們計(jì)算了您日常攝入的能量、蛋白質(zhì),結(jié)果發(fā)現(xiàn)總量不足,您知道這個(gè)結(jié)果對(duì)您的疾病有什么影響嗎?您認(rèn)為什么原因?qū)е履霈F(xiàn)了能量、蛋白質(zhì)的攝入不足?如果我們給您比較詳細(xì)的建議來改善營養(yǎng),您執(zhí)行起來有困難么?具體存在哪些困難呢?訪談開始都以“您覺得您營養(yǎng)狀況如何,是否有營養(yǎng)不良?”開始。
訪談前1 d與患者約定訪談時(shí)間,在病房進(jìn)行訪談,訪談時(shí)保證環(huán)境安靜、不受打擾;向患者解釋研究目的及意義;征求患者同意記錄訪談內(nèi)容;訪談過程中認(rèn)真傾聽、如實(shí)記錄。訪談時(shí)間控制在30~40 min。每例患者訪談結(jié)束整理資料。當(dāng)資料達(dá)到飽和,不再出現(xiàn)新主題時(shí)截止。
1.2.2資料分析方法 采用內(nèi)容分析法分析資料。完成訪談后整理出初步主題框架,然后逐句尋找、提煉、編碼與本研究有關(guān)的表述,與主題框架比較與歸類,根據(jù)實(shí)際情況修改完善主題。
2.1忽視對(duì)自身營養(yǎng)狀況感知 16例心衰患者中12例對(duì)自身營養(yǎng)不良沒有感知,他們表示平常主要是關(guān)注心衰狀況,能控制癥狀就感覺較好了,沒考慮到自身營養(yǎng)問題;其中2例認(rèn)為自身營養(yǎng)狀況比同年齡人更好。N4:“不覺得有營養(yǎng)不良,沒什么感覺,我比正常人營養(yǎng)要好,主要就是心臟不行了(皺眉)?!盢3:“我沒有營養(yǎng)不良,我營養(yǎng)好得很,比一般人都好?!?/p>
2.2病理生理原因局限進(jìn)食
2.2.1心衰導(dǎo)致食欲不振等癥狀局限進(jìn)食 大部分患者認(rèn)為心衰疾病本身及所引起的乏力、水腫導(dǎo)致食欲下降,日常膳食攝入減少。心衰患者常常存在體循環(huán)淤血,腹內(nèi)壓增加,腸道蠕動(dòng)減慢,吸收障礙,以及肺循環(huán)淤血,導(dǎo)致腹脹、胸悶、呼吸困難等,這些癥狀可使患者食欲不振、攝入減少[12]。N2:“不想吃東西,肚子脹脹的,不是家里人要求的話想不起來吃東西,吃飯也就是吃一點(diǎn)就夠了,看到肉不想吃。”N6:“以前吃的一般,出院剛回家前一段時(shí)間吃的下,漸漸地吃的越來越少,完全吃不下就來住院了?!毙乃セ颊叱R姷钠7Α⑻撊跻嘤绊戇M(jìn)食。N4:“醫(yī)生說我的心臟只有1/3有用了,所以老是沒有力氣,需要躺著,吃飯不多?!盢12:“生病之后就沒什么力氣,一般躺著,吃點(diǎn)稀飯餛飩,沒有辦法(手抖、喘息)?!?/p>
2.2.2并存疾病影響患者進(jìn)食 并存痛風(fēng)或糖尿病的心衰患者認(rèn)為并存疾病需要限制部分飲食導(dǎo)致攝入能量及蛋白質(zhì)不足。N7:“我不是不想吃肉,是被痛風(fēng)折磨的沒有辦法,經(jīng)常去門診看痛風(fēng),沒有什么效果,只能天天蔬菜和米飯,昨天嘴饞吃了肉,今天又不舒服?!盢9:“補(bǔ)充蛋白質(zhì)攝入本來是可以做到的,但是我有痛風(fēng),很多東西不敢吃,牛奶我從來也不喝?!毙乃グ樘悄虿〉幕颊咝枰刂骑嬍晨偭康臄z入。N11:“我有糖尿病不敢多吃,想吃也不能吃,長期下來習(xí)慣吃的少?!绷碛?例伴乳糖不耐受的患者主訴不能喝牛奶,一喝就拉肚子。N4:“我從來喝牛奶都不行,一喝就拉肚子。”
2.2.3牙齒缺如影響進(jìn)食 本研究中4例患者主訴因?yàn)檠例X缺如不方便進(jìn)食。N1:“我裝了假牙咬起來費(fèi)力,漸漸地就不想吃了,肉、蝦什么的更是不能吃了?!盢5:“年紀(jì)大了,牙口不好了,吃不動(dòng)了,只能吃一些面啊,稀飯什么的,菜就吃燒的很爛的蔬菜和一點(diǎn)點(diǎn)魚,沒有辦法(搖頭擺手)。”
2.3對(duì)合理營養(yǎng)與心衰預(yù)后關(guān)系認(rèn)知不足 營養(yǎng)素?cái)z入不足與心衰患者認(rèn)知正確與否息息相關(guān)。本研究中所有患者日常飲食供能均不足,11例表示他們不知道其相關(guān)關(guān)系?;颊邔?duì)合理營養(yǎng)及與心衰預(yù)后關(guān)系認(rèn)知明顯不足,甚至固執(zhí)地堅(jiān)持自己的看法。N3:“我們干體力活的就需要多吃肥肉和米飯,干活有力氣,想吃什么就是缺什么;這些吃的東西應(yīng)該沒什么關(guān)系?!盢15:“大夫說大魚大肉不好,所以平時(shí)就吃蔬菜,喝蔬菜汁、吃三七粉養(yǎng)生;后來大家說我瘦了,我覺得應(yīng)該是營養(yǎng)不良,就炒菜多放油,還特地買了豬油吃,魚蝦什么的都油炸著吃?!盢9:“我覺得葷菜對(duì)心臟不好,生病了之后就一直沒吃。”N4:“醫(yī)生說我之前冠心病加上心梗,建議我吃的清淡一點(diǎn),所以回家后就不吃葷菜,蛋白低什么的我們也不懂,醫(yī)生是讓我們吃安素(一種蛋白粉)?!盢4:“不知道這個(gè)(合理營養(yǎng)與預(yù)后)有什么關(guān)聯(lián)。”
2.4不知道如何改善營養(yǎng) 本研究中4例患者表示對(duì)于如何改善營養(yǎng)表示疑惑。雖然美國和歐洲發(fā)布了心衰的膳食營養(yǎng)素推薦量,但我國暫時(shí)還沒有明確其對(duì)中國人群是否適應(yīng),故國內(nèi)沒有明確的營養(yǎng)素?cái)z入量推薦。N7:“我也知道要加強(qiáng)營養(yǎng),不知道該吃一些什么,肉也不吃,家常菜就那些?!盢9:“我知道我營養(yǎng)不良啊,不知道怎么辦啊,照以前一樣吃還是體重下降啊。”N6(家屬):“他就是不吃啊,一直就這樣,不知道做啥給他吃。”
2.5生活習(xí)慣改變及治療因素影響進(jìn)食
2.5.1生活習(xí)慣改變 本研究中2例患者表示戒酒后進(jìn)食減少。N11:“現(xiàn)在戒酒半年了,吃的就少了,吃一兩米飯,一點(diǎn)蔬菜,有時(shí)候一塊肉就好了;之前喝酒,邊喝邊吃,吃很久吃得多?!盢15:“不喝酒了,吃不香?!?例患者認(rèn)為患了心衰不敢堅(jiān)持之前的鍛煉,影響進(jìn)食。N13:“之前我是跑短跑的,年紀(jì)大了就走路,每天至少1萬步;現(xiàn)在心臟不好了就不敢多走路,在家歇的多,所以吃不了多少,肉吃了更消化不了,就吃點(diǎn)蔬菜?!?/p>
2.5.2藥物及其他因素 藥物治療是影響心衰患者進(jìn)食的因素之一,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類、利尿劑、倍他樂克及地高辛?xí)共糠只颊弋a(chǎn)生厭食、口干癥狀[13]。本研究中2例患者認(rèn)為服用治療心衰的藥物影響進(jìn)食。N16:“我有房顫,需要吃華法林,醫(yī)生叮囑一些綠葉蔬菜不能吃,但我吃蔬菜習(xí)慣了,不吃蔬菜的話,米飯啊葷菜什么的吃不進(jìn)?!盢14:“有一種藥我吃了倒胃口,所以吃的不好?!?例患者透露限制攝入量是因?yàn)獒t(yī)生的建議。N7:“醫(yī)生讓我減重,所以戒葷腥;醫(yī)生讓我限制飲水,所以我就少吃東西,吃得多了喝水就多了?!?/p>
2.6家庭支持不足 家庭經(jīng)濟(jì)困難局限了營養(yǎng)素的攝入。N14:“家里5代同堂,我們沒有工作,做過幾次手術(shù)了,沒有錢買菜,就吃家里種的蔬菜?!盢13:“以前家里人口多,習(xí)慣素食,吃葷菜不行。”N15:“愛人去世的早,自己一個(gè)人住,吃飯就是應(yīng)付,基本都是炒一個(gè)蔬菜中午和晚上吃?!贝送?,疾病造成的不適及對(duì)家庭造成的負(fù)擔(dān),使患者出現(xiàn)焦慮抑郁心理,后者常常影響進(jìn)食,甚至拒絕進(jìn)食。N10:“家里都被我拖垮了,想去死,吃什么飯啊(搖頭、嘆息)。”
3.1患者對(duì)合理膳食認(rèn)知不足 心衰患者忽視自身營養(yǎng)狀況,對(duì)日常飲食問題認(rèn)知不足,導(dǎo)致熱量及蛋白質(zhì)攝入不足,出現(xiàn)營養(yǎng)不良,導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。本研究發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)心衰患者并未意識(shí)到自己已經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良,對(duì)日常飲食攝入不足未引起重視,也不知曉營養(yǎng)不良會(huì)影響疾病的預(yù)后。因此,需要讓患者在接受心衰治療的同時(shí)重視自身營養(yǎng)狀況,及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題,從日常飲食方面著手積極應(yīng)對(duì)以改善其預(yù)后。
3.2病理生理改變是影響患者食欲的重要原因 心衰患者心臟功能不全,導(dǎo)致腸道水腫,吸收能力降低,同時(shí)活動(dòng)減少,即使未進(jìn)食也有飽脹感,甚至惡心厭食;日常膳食能量及蛋白質(zhì)攝入不足進(jìn)一步導(dǎo)致營養(yǎng)不良[14],包括骨骼肌萎縮、骨質(zhì)疏松等,而極度疲乏,進(jìn)一步影響患者活動(dòng),形成惡性循環(huán)。因此,首先要讓患者了解營養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的負(fù)面影響,知曉食欲變差的原因;其次,應(yīng)指導(dǎo)患者通過相應(yīng)辦法改善食欲,如制作食物,在限鹽基礎(chǔ)上改用相應(yīng)的調(diào)味品如中草藥、醋及蔥等,以促進(jìn)食欲[15];必要時(shí)使用胃動(dòng)力藥促進(jìn)胃排空,增加饑餓感[16];第三,鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng),有研究證實(shí),適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有利于心衰患者改善心功能和生活質(zhì)量[17];相關(guān)指南建議心衰患者在心衰治療的同時(shí)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)[18],適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可促進(jìn)通過循序漸進(jìn)的日常運(yùn)動(dòng)來增加肌力、挽救心臟功能、延緩骨質(zhì)疏松,改善疲乏和虛弱。
心衰是心臟疾病的嚴(yán)重階段,患者常并存各種疾病,包括痛風(fēng)、糖尿病、腎功能不全等,也是重要影響因素。如痛風(fēng)要限制富含嘌呤的食物;糖尿病要限制高熱量食物;腎功能不全是高血壓、心衰的并發(fā)疾病,要限制蛋白質(zhì)的攝入。這些都影響了患者的營養(yǎng)供給。對(duì)此,應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)疾病及代謝特點(diǎn)調(diào)整食譜,實(shí)行個(gè)體化營養(yǎng)支持,或添加營養(yǎng)素,或采用中藥膳食[19],以改善營養(yǎng),減輕臟器負(fù)擔(dān)。對(duì)于老年牙齒缺如導(dǎo)致咀嚼障礙的患者,可建議其咨詢口腔科,亦可改變烹飪方式,如切碎煮透,方便進(jìn)食,保證充分的營養(yǎng)攝入。
3.3加強(qiáng)飲食相關(guān)知識(shí)教育 認(rèn)知是信念和行為的基礎(chǔ),只有患者清楚地了解營養(yǎng)對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的重要性,以及掌握正確攝取食物的方法,醫(yī)護(hù)人員的告知及社會(huì)呈現(xiàn)出的有益知識(shí),患者才會(huì)接受,改變不當(dāng)行為。本次訪談對(duì)象大多為老年人,文化程度偏低,飲食受習(xí)慣習(xí)俗影響深,使飲食認(rèn)識(shí)出現(xiàn)各種誤區(qū),如認(rèn)為營養(yǎng)不良就需要補(bǔ)充油脂,吃肉就會(huì)導(dǎo)致冠心病,心衰了只吃蔬菜,干體力活就要多吃肥肉和米飯,戒酒影響食欲等。對(duì)此,醫(yī)護(hù)人員首先要對(duì)心衰患者進(jìn)行飲食問題評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予科學(xué)的建議和切實(shí)指導(dǎo),使患者知其然也知其所以然,積極主動(dòng)地投入到健康飲食攝入活動(dòng)中。
另外,治療心衰的藥物如ACEI類、利尿劑、倍他樂克及地高辛等可導(dǎo)致厭食、口渴癥狀。可建議患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)商換藥;服用華法林的患者,需少食綠葉蔬菜,這也一定程度影響了患者食欲及進(jìn)食量,指導(dǎo)患者選用其他種類纖維素和補(bǔ)充維生素,做菜除遵循少放鹽外,多清蒸少紅燒的方式來減少餐外飲水量。
本研究通過對(duì)16例營養(yǎng)不良心衰患者深度訪談,提煉出忽視營養(yǎng)不良感知,病理生理因素影響進(jìn)食,合理營養(yǎng)與心衰的關(guān)系認(rèn)知不足,生活習(xí)慣改變及治療因素影響進(jìn)食,不知道如何改善營養(yǎng),家庭支持不足6個(gè)主題。醫(yī)護(hù)人員需評(píng)估患者營養(yǎng)不良程度,了解其影響因素,實(shí)施針對(duì)性教育和指導(dǎo),糾正患者的認(rèn)知誤區(qū);共病患者可聯(lián)合其他??萍盃I養(yǎng)科制定飲食計(jì)劃;同時(shí)調(diào)動(dòng)家屬幫助患者改善食欲,改善營養(yǎng)不良狀況,延緩心衰進(jìn)展。