張勝男 朱立 蘇汝旺 陳玉民 齊文升

四逆散原出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！痹摲接芍烁什荨㈣讓?、柴胡、白芍四味藥組成，病機為肝氣郁結(jié)、氣機不暢、陽郁于內(nèi)而厥。條文中所述各癥狀均為肝郁致氣血不暢而致。因此，被稱為疏肝法的鼻祖之方。

1 四逆散本義，重調(diào)和氣血

四逆散出自《傷寒論》少陰病篇，條文又冠以“少陰病”三字，故歷來備受爭議。有學(xué)者認為，“少陰”乃“少陽”之誤，以其與傳統(tǒng)意義上的少陰病四逆湯有天淵之別，而與少陽病小柴胡湯證倒有頗多類似之處。此說有理，然云“陰”“陽”之誤卻未必。從《傷寒論》諸多條文來看，冠以某經(jīng)病，用某方治，卻與該經(jīng)病提綱證不符者頗多，如黃連阿膠湯證亦冠以“少陰病”，其有“脈微細，但欲寐”之癥乎？四逆散與四逆湯，皆冠以少陰病，正欲鑒別耳。

在《傷寒論》諸多“厥證”之中，四逆散所治乃“氣厥”，即陽氣郁于內(nèi)不能達于四末而導(dǎo)致的四肢厥冷。然氣為血之帥，未有氣不行而血獨能行者。故名雖如此，四逆散實為氣血并調(diào)之劑，并非專為理氣而設(shè)。試看其配伍：(1)柴胡配芍藥，柴胡為動可以行氣，芍藥為靜功為和營。太陽中風(fēng)汗出，是衛(wèi)氣不共營氣諧和，故用桂枝配芍藥以使榮衛(wèi)和諧而止汗。此處四逆而氣厥，是肝臟氣血不暢以致陽氣陰血郁于內(nèi)不達四末，故用柴胡配芍藥以使氣血達于四末而愈厥。(2)芍藥配枳實，見于《金匱要略》枳實芍藥散，治產(chǎn)后腹痛。產(chǎn)后多瘀，該條文亦云，枳實芍藥散若無效，是腹中有干血著臍下，要用下瘀血湯。由此推測枳實芍藥散所治之證乃是瘀血之輕證，即瘀血形成之前的狀態(tài)。枳實和芍藥相伍，枳實利氣，芍藥和血，二者可以說是理氣活血的祖方。然柴胡配芍藥，是調(diào)和表里之氣血；而枳實配芍藥，則是調(diào)和純?yōu)樵诶镏畾庋?。是為不同?3)柴胡配甘草，是少陽病柴胡證的基本方，并可將本方主治的臟腑定位在肝膽。小柴胡湯七味藥，其中五味在原文皆有加減法，唯柴胡、甘草不能加減，換言之，只要有柴胡、甘草在，即可看作小柴胡湯的加減方。故有人將四逆散看成少陽之方，是有充分依據(jù)的。然而四逆散和小柴胡湯區(qū)別依然明顯。四逆散用散，每次服用量極小，只有方寸匕，意在調(diào)和撥動而已，其證熱象不著、無外邪，素體亦不甚虛。小柴胡用湯，柴胡用量達八兩，意在通過運調(diào)樞機來祛除外邪，意在疏散，其證有熱象、有外邪、素體中氣已虛。

故本方藥僅四味，兩兩相配，已然皆有深意，若四味同用，有神鬼莫測之效，慎勿以藥簡量小而忽之。后世疏肝理氣和血之劑，莫不以此為宗。若是氣滯較重，可用四逆散加香附、川芎等，名柴胡疏肝散。若血瘀較重，可用四逆散加桃紅四物等，名血府逐瘀湯；血府逐瘀湯如無四逆散，效必大減；肝藏血，欲理血而不理肝，非其治也。若挾虛，可加當(dāng)歸、白術(shù)等，名逍遙散。若肝之陰陽氣血不和，以致本臟自病或沖心、犯肺、克脾、耗水、化風(fēng)、化火等，皆能用四逆散加減，因其為疏肝理氣和血之祖方。肝乃五臟之賊，肝得治，則諸臟皆得治也。

2 四逆散主治，重調(diào)節(jié)肝臟

中醫(yī)學(xué)善于運用“取類比象”法認識人體生理規(guī)律，把五行之木行以及相關(guān)的事物高度抽象概括為“木曰曲直”。而“木曰曲直”之意象最初源于人們對樹木之枝干伸直而向上生長和樹木之枝曲柔而向上發(fā)散的特性的總結(jié)，而此種特性逐漸被推理演化為肝臟剛?cè)嵯酀?、體陰用陽的生理功能[1]?！澳驹磺薄?，其“直”為剛、為陽，對應(yīng)著氣機疏泄；“曲”為柔、為陰，對應(yīng)著藏血調(diào)節(jié)。肝以氣為用屬陽，肝以血為體屬陰。這是肝根本性質(zhì)的歸納總結(jié)?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋，以生血氣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝斓は裕骸叭f病不離乎郁，諸郁皆屬于肝?！比舾斡锰^或肝用不及或肝陰血不足、陰陽失衡，則會出現(xiàn)一些列病理變化。

基于對肝臟生理、病理特點的充分認識，臨床中喜用四逆散調(diào)肝。《素問·臟氣法時論篇》云“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，《內(nèi)經(jīng)》的這一理論被后世葉天士總結(jié)為“辛以理用，酸以治體，甘以緩急”的治肝三要法[2]。尤在涇在《金匱翼》中也提到：“肝體陰而用陽，此以甘酸補肝體，以辛味補肝用?！彼哪嫔⒁环剑窈量?，其性輕升散、透邪升陽；枳實苦辛，其性降濁、行氣降逆，二者配伍，一升一降，調(diào)暢氣機，扶助肝木枝干調(diào)達；芍藥性微寒、味酸，斂陰瀉熱、補血養(yǎng)肝；甘草性平味甘，調(diào)養(yǎng)新血，二者配伍，酸甘化陰，柔和肝木細枝，補充肝臟陰血。正如《臨證指南醫(yī)案》按語中提到：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽?！瓌t剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其調(diào)達暢冒之性，何病之有？”[3]四逆散制方原理符合肝臟的“體陰用陽”的生理特點，該方有助于調(diào)達肝木“曲直”的特性。

3 四逆散方藥，重切合臨床

3.1 枳殼易枳實

《本草綱目》中記載：“實、殼上世未分，至魏晉開始分用，乃一物也，小如指頂而實者為實，長成而空者為殼”。[4]《本草衍義》提到：“枳實、枳殼，一物也。小則其性酷而速，大則其性詳而緩?！鼻宕侗窘?jīng)逢原》載：“枳實性沉兼能入肝脾血分，而消食積痰氣瘀血，有沖墻倒壁之喻。枳殼性浮兼通肺胃氣分，而治喘咳，霍亂水腫，有乘風(fēng)破浪之勢。”[5]基于臨床經(jīng)驗，臨床上將枳實易枳殼來調(diào)肝，因郁證婦女多發(fā)，而枳實小而實，質(zhì)重性猛，破氣下行，不宜久服。相較之下，枳殼大而薄，質(zhì)輕性緩，可用于體弱之人。

3.2 赤芍、白芍同用

《神農(nóng)本草經(jīng)》最初記載：“芍藥，味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”[6]并未區(qū)分赤芍和白芍，而至明清以后，臨床上赤芍與白芍的區(qū)分逐漸明朗。明代李時珍《本草綱目》載“白芍藥益脾，能于土中瀉木，赤芍藥散邪，能行血中之滯”[7]，區(qū)分了白芍能補，赤芍能散的功用。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“芍藥原有白、赤二種……至于化瘀血，赤者較優(yōu)，故治瘡瘍者多用之，為其能化毒熱之瘀血不使?jié)⒛撘?。白芍……為其色紅白相兼，故調(diào)和氣血之力獨優(yōu)”[8]，指出赤芍活血化瘀，白芍調(diào)和氣血之分。用藥當(dāng)不拘泥于古法，臨床多以赤白芍同用，赤芍微苦寒、涼血活血，白芍酸苦微寒、斂陰柔肝，與甘草配伍，既可酸甘化陰，又可滋陰清熱，亦寓芍藥甘草湯之意，增強“體陰”藥效。

3.3 藥味用量

基于肝臟“體陰用陽”的生理特性，肝的體用相互影響。肝用太過或肝用被郁則表現(xiàn)為情緒的興奮、亢盛，脈以弦為主；肝陰不足則表現(xiàn)為組織器官的失養(yǎng)、失潤，脈弦必兼細。林珮琴在《類證治裁》中指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”若患者長期精神抑郁、胸悶善太息、或少腹脹滿不舒，則重用柴胡疏肝助“肝用”，一般劑量為15 g。清代醫(yī)家汪昂在《本草備要》中曾記載，白芍能“補血，瀉肝”；若患者急躁易怒、面紅目赤、頭暈眼花，則重用赤白芍補血養(yǎng)“肝陰”，一般劑量為30 g。

4 四逆散運用，重靈活化裁

4.1 年輕患者高血壓

患者，男，28歲，2018月06月25日初診。自訴患高血壓2年，血壓160/105 mmHg，未服藥控制。近半年工作緊張，頭暈頸僵加重，白發(fā)增多，睡眠不實，急躁不安，目干澀，無腹脹，無腰酸。診見形體肥胖，口唇紅，手心熱，大便黏滯，小便黃，脈沉細弦滑，舌黯紅、苔白。中醫(yī)辨證為肝郁化火，下焦?jié)駸?；治以四逆散合葛根芩連湯、蒲灰散；處方：柴胡15 g、枳殼15 g、赤白芍30 g、生甘草15 g、黃芩15 g、黃連15 g、葛根15 g、蒲黃30 g、滑石30 g、牡丹皮15 g、炒梔子10 g。該方服用半月余，患者自述睡眠好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)，未見明顯不適。

按 臨床中病人剛?cè)胱汶S口喝出患者面色神態(tài)，診脈為弦，必追問情志，每每應(yīng)驗?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，各行各業(yè)壓力大，情志不舒，肝氣郁結(jié)，日久體內(nèi)臟腑功能失調(diào)，機體就會呈現(xiàn)病態(tài)。肝用太過，則臨床表現(xiàn)為頭暈頸僵、睡眠不實；肝陰血不足則無以濡養(yǎng)則表現(xiàn)為目干澀、急躁。筆者認為年輕高血壓患者，由于工作壓力大、精神緊張等社會因素，使肝“用陽”被郁，疏泄不及，氣機不調(diào)，周圍血管痙攣；病情日久易郁而化火致血熱沖于上，故血壓升高。治法一方面疏肝調(diào)氣機，另一方面涼血清熱降血壓。重用赤白芍量各30 g，赤芍以涼血、白芍以柔肝，可以治療高血壓。有現(xiàn)代藥理研究證實，四逆散能改善腦組織微循環(huán)、提高腦血流量、降低膽固醇、抗血小板聚集和抑制體外血栓形成[9]。芍藥苷作為芍藥的主要有效成分，具有解痙鎮(zhèn)痛、抗驚厥、降壓、擴張血管等多種藥理作用[10]。四逆散有助于改善全身小動脈痙攣，由此而輔助降壓。

4.2 小兒抽動癥

患者，男，4歲，2017年11月22日初診。自訴診斷為小兒抽動癥近半年。診見面黃消瘦，口唇干紅，頭發(fā)發(fā)黃，頜下淋巴結(jié)，手心潮熱潮濕，眼干癢、喜眨眼，睡眠翻轉(zhuǎn)，大便不干，晨起尿黃，脈弦滑，舌胖黯、紅苔薄白。詢問其父母，平素急躁易怒。中醫(yī)辨證為肝郁化火，上擾心神；治以四逆散合越鞠丸加減佐以平肝熄風(fēng)之藥；處方：柴胡6 g、枳殼6 g、白芍6 g、甘草3 g、木瓜6 g、香附5 g、炒梔子5 g、生白術(shù)8 g、黃芩6 g、焦山楂5 g、焦神曲5 g、川芎4 g、鉤藤6 g、薄荷4 g。另囑父母加強心理疏導(dǎo)。一周后復(fù)診，自述眼干眼癢消失，眨眼減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。治法同前，半月后，病情穩(wěn)定。

按 小兒多發(fā)性抽動癥屬于中醫(yī)“慢驚風(fēng)”“抽搐”“肝風(fēng)證”等病范疇。社會大環(huán)境下，長輩對于孩子的過分寵愛或者壓制，多導(dǎo)致孩子心理負擔(dān)增重而致情志不暢，臨床“氣郁質(zhì)”的患兒并不乏見[11]。小兒有“純陽之體”“肝常有余”的生理特性，肝為風(fēng)木之臟，主升主動，肝氣郁滯，不能調(diào)達，日久化火，擾動清竅，臨床表現(xiàn)為眨眼、煩躁、易怒、睡眠不實等諸多火旺征象，此為肝用太過傷及肝陰，肝陰不足不能制約肝用。故該方以四逆散配木瓜重在柔肝養(yǎng)血。另予越鞠丸加減行氣解郁，鉤藤平肝息風(fēng)。方證相符，7劑后癥狀明顯緩解。

4.3 手足逆冷

患者，女，26歲，2017年10月15日初診。自訴手足逆冷1年余。診見面黃有褐斑，間歇性耳鳴，勞累緊張時癥狀加重，睡眠不實、易醒，疲乏，腰酸痛，月經(jīng)延期，量少色暗，有血塊，大便干燥，小便調(diào)，平素心煩急躁，脈浮細弦滑，舌淡紅、苔薄白。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯，火熱傷陰；方用四逆散、黃連阿膠湯合二至丸加減；處方：柴胡15 g、枳殼15 g、生甘草10 g、赤芍15 g、白芍15 g、黃芩15 g、黃連15 g、生地黃30 g、桔梗10 g、冬瓜皮30 g、珍珠母30 g、益母草30 g、女貞子15 g、墨旱蓮10 g，14劑，半月后復(fù)診，上述癥狀減輕。

按 《傷寒論》第337條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。”“厥”表現(xiàn)為手足逆冷，重則手冷過肘、足冷過膝，它是出現(xiàn)在多種疾病過程中的一種癥候表現(xiàn)，而非獨立的疾病。筆者團隊對于氣郁致厥的診斷有獨到見解，認為臨床上年輕女子以手足逆冷就診，平素心煩焦慮，察舌淡紅苔薄白，診脈以弦為主，多辨證為氣厥。究其因為肝氣郁滯，肝用不及，氣血不達四末，不能溫養(yǎng)四肢致陽氣郁滯不相順接，而表現(xiàn)為手足逆冷。四逆散中柴胡能升發(fā)少陽之氣，從陽引陰，調(diào)暢氣機，轉(zhuǎn)陽外出從而治厥。從病案的癥狀分析，考慮該患者肝郁氣滯日久化火，火熱傷陰，另予黃連阿膠湯合二至丸扶陰散熱，佐珍珠母鎮(zhèn)靜安神、益母草活血調(diào)經(jīng)，14劑后，癥狀緩解。

4.4 肝硬化

患者，男，58歲，2018年8月15日初診。查超聲示：肝硬化伴脾大、腹水，病程2年余?？滔掳Y見：面色尚好，口干紅，無疲乏，手掌濕疹，干燥，手心熱，無腹脹，眠差，偶有肝區(qū)疼痛，脈沉細滑，舌黯紅、苔薄白。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯，腎虛血瘀；方予四逆散、芪貞散、疏肝飲合三甲復(fù)脈湯加減；處方：柴胡12 g、枳殼15 g、赤白芍30 g、生甘草15g生黃芪30 g、女貞子30 g、薄荷6 g、姜黃10 g、郁金10 g、鱉甲30 g、生牡蠣30 g、升麻15 g、龜板15 g、生地黃30 g、酸棗仁30 g、麥冬15 g，14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)。

按 肝硬化屬于中醫(yī)“脅痛”“癥積”“鼓脹”范疇。肝為剛臟，肝硬化的病理演變和發(fā)展過程是中醫(yī)肝體長期失柔的結(jié)果。肝以陰血為體，以血液濡之則可緩質(zhì)之剛勁，最忌峻猛功伐耗傷肝陰。筆者團隊認為遏制肝硬化的發(fā)展，重在柔潤肝體，兼以調(diào)暢氣機，必以赤白芍合用配以生甘草，且加重兩藥劑量，養(yǎng)血柔肝，從而達到以柔克剛的臨床效果。此病案中，該患者的臨床癥狀較輕，肝區(qū)稍有疼痛予疏肝飲活血化瘀，另遵循“鼓脹”常用治法，予芪貞散扶助正氣，三甲滋養(yǎng)腎陰、滋水涵木、改善肝功能。14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

肝“體陰用陽”的生理特性是根據(jù)“木曰曲直”的五行規(guī)律歸納概括而來，抓住疾病本質(zhì)而立法施治，以達“木曰曲直”的目的，是指導(dǎo)治療一切肝臟病變的基礎(chǔ)。無論肝木本臟自病以致氣血不和，化風(fēng)化火，或影響它臟引起沖心、犯肺、克脾、耗水等多臟同病之復(fù)雜局面，皆能用四逆散加減。因其為疏肝理氣和血之祖方。肝乃五臟之賊，肝得治，則諸臟皆得治也。