李中國(guó)

（丹東市第一醫(yī)院普外一科，遼寧 丹東 118000）

腸癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于40～50歲人群[1]。據(jù)我國(guó)2016年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率、病死率分別占癌癥譜的第4、5位，每年新增的死亡人數(shù)近16萬(wàn)[2]。結(jié)腸癌繼發(fā)腸梗阻是結(jié)腸癌比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，外科手術(shù)是主要的治療方法[3]。本研究旨在探討粘連松解術(shù)聯(lián)合D3根治術(shù)治療結(jié)腸癌合并粘連性腸梗阻患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月至2018年2月丹東市第一醫(yī)院收治的49例結(jié)腸癌合并粘連性腸梗阻患者的臨床資料。因不同程度的腹瀉、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血等臨床表現(xiàn)而入院，均經(jīng)術(shù)前結(jié)腸鏡與活檢病理檢查確診，增強(qiáng)CT掃描檢查示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前無(wú)新輔助放化療。其中男28例，女21例，平均年齡（59.38±9.19）歲，腫瘤于升結(jié)腸13例，降結(jié)腸15例，橫結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸12例。7例伴有高血壓病，5例貧血，3例營(yíng)養(yǎng)不良。所有患者均無(wú)既往腹部手術(shù)史，無(wú)心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾病，無(wú)嚴(yán)重急性感染等。所有患者均簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估明確所有患者均滿足手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)的嚴(yán)格禁忌證，能夠耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，胃腸減壓，維持電解質(zhì)平衡，對(duì)癥處理基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)[4]。預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 腹腔探查 采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，進(jìn)腹后仔細(xì)探查腹膜、網(wǎng)膜、回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸近端及周圍器官組織，確定病灶的位置與大小、有無(wú)腸管漿膜浸潤(rùn)、有無(wú)周圍組織受累以及腸梗阻位置等情況[5]。

1.2.3 手術(shù)方法 遵循結(jié)腸癌D3根治術(shù)原則，游離切除近遠(yuǎn)段結(jié)腸，然后在近側(cè)斷端放置胸腔閉式引流管。對(duì)腸梗阻部位雙重結(jié)扎，游離腸段并將其提出腹腔外減壓。隨后切除盲腸并結(jié)扎，用2000～3000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗，直至清洗液變?yōu)榍辶?，取幾丁?0 mL涂抹于腸管，避免術(shù)后發(fā)生腸粘連。手工端端吻合。其中26例行Ⅰ期右半結(jié)腸切除術(shù)和回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)，15例行Ⅰ期左半結(jié)腸切除術(shù)及回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)，8例行左半結(jié)腸切除和近端造口遠(yuǎn)端關(guān)閉術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后擴(kuò)肛，經(jīng)胃管灌入營(yíng)養(yǎng)液和蓖麻油，待肛門排氣后將胃管拔除，6～8 d后拔除引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)及腫瘤情況、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間及預(yù)后隨訪情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間154～214 min，平均（178.24±25.15）min，術(shù)中出血54～218 mL，平均（88.06±21.79）mL，腫瘤直徑28～68 mm，平均（51.92±8.25）mm，清掃淋巴結(jié)10～23枚，平均（15.77±3.17）枚。術(shù)后Dukes分期：A期8例，B期25例，C期16例。病理分型：低分化腺癌15例，中分化腺癌22例，高分化腺癌12例。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間12～48 h，平均（33.47±4.92）h，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間24～72 h，平均（51.94±6.28）h。術(shù)后并發(fā)切口感染6例，尿路感染3例，肺部感染1例，乳糜漏2例，吻合口漏3例。無(wú)死亡病歷，均痊愈出院，術(shù)后住院時(shí)間9～15 d，平均（11.02±1.42）d。術(shù)后均予以化療，隨訪7～33個(gè)月，平均（18.26±4.83）個(gè)月，未再次出現(xiàn)腸梗阻，7例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例復(fù)發(fā)，5例死亡，無(wú)其他病因死亡。

3 討論

粘連性腸梗阻主要是因腸粘連或腹腔粘連所引起，在全部腸梗阻中占20%～40%[6]。結(jié)腸癌患者易伴發(fā)粘連性腸梗阻，與炎癥、異物、創(chuàng)傷、出血等因素有關(guān)，需外科手術(shù)處理。本研究中26例行Ⅰ期右半結(jié)腸切除術(shù)和回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)，15例行Ⅰ期左半結(jié)腸切除術(shù)及回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)，8例行左半結(jié)腸切除和近端造口遠(yuǎn)端關(guān)閉術(shù)。在行結(jié)腸癌合并粘連性腸梗阻的Ⅰ期手術(shù)中，需要注意以下方面：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌急代謝性疾病，心、肝、腎嚴(yán)重受損，腸急性炎癥等患者不宜手術(shù)；②按照腫瘤根治原則，選擇內(nèi)側(cè)入路，在處理腫瘤區(qū)域之前先將各血管主干進(jìn)行高位結(jié)扎，有助于獲得更好的5年生存率[7-8]；③做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中充分清洗腹腔內(nèi)的積液、積血，減少炎性滲出，防止腹腔感染[9]；④在進(jìn)行腸道灌洗時(shí)要迅速、徹底，幾丁糖凝膠是一種高分子多糖類物質(zhì)，具有抗纖維蛋白合成與沉積、促上皮細(xì)胞增生修復(fù)等作用，能夠預(yù)防術(shù)后再次腸粘連，涂抹時(shí)要均勻[10]；⑤術(shù)中盡量避免電凝止血，以免造成腸管損傷。本研究49例患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后僅個(gè)別患者出現(xiàn)感染、乳糜漏、吻合口漏。由此認(rèn)為，只要術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)操作恰當(dāng)，手術(shù)的安全性即可得到保障。術(shù)后隨訪，未再次出現(xiàn)腸梗阻，7例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例復(fù)發(fā)，5例死亡，無(wú)其他病因死亡。

綜上所述，對(duì)于結(jié)腸癌合并粘連性腸梗阻患者，嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，采取個(gè)體化手術(shù)方案，掌握手術(shù)的關(guān)鍵，是獲得手術(shù)成功的基礎(chǔ)。