張繽紛 張文曦 奚肇慶

1856年Rudolf Virchow提出血栓形成的三要素是血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷及血液凝固異常，而其中，血管內(nèi)皮損傷這一要素與血小板關(guān)系密切，血小板是參與機(jī)體凝血過程的關(guān)鍵成分，在血栓形成中起到關(guān)鍵作用[1]。血小板黏附、活化、聚集是形成血栓的重要途徑，因此抗血小板治療是預(yù)防血栓疾病的重要手段。正常血液循環(huán)中，血小板處于靜止?fàn)顟B(tài)，而當(dāng)受到生理或病理刺激因子作用時，血小板發(fā)生活化，并在膜糖蛋白等物質(zhì)的作用下黏附于受損血管處暴露的內(nèi)皮下組織，隨后被內(nèi)皮下組織或局部形成的凝血酶所啟動，發(fā)生花生四烯酸代謝、環(huán)核苷酸代謝，引起血小板之間形成橫橋而聚集[2-3]。

活血化瘀中藥抗血小板治療可通過降低血小板黏附性，抑制血小板活化、聚集、釋放反應(yīng)等三個方面實(shí)現(xiàn)。筆者現(xiàn)將活血化瘀中藥抗血小板作用機(jī)制綜述如下。

1 降低血小板黏附性

1.1 血小板膜糖蛋白途徑

血小板處于靜息狀態(tài)時，血小板上的膜糖蛋白處于無活性狀態(tài)，完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞是天然的滲透屏障，能抑制血小板黏附成團(tuán)。當(dāng)血管內(nèi)皮受損時，血小板被激活，引起血小板表面的膜糖蛋白受體的活化，血小板膜糖蛋白受體與血管性血友病因子(von willebrand factor，VWF)、纖維連接蛋白、膠原等結(jié)合，導(dǎo)致血小板相互黏附。因此保護(hù)血管內(nèi)皮能有效降低血小板黏附性。韓嵐等[4]通過實(shí)驗(yàn)觀察桃紅四物湯的抗血小板作用及機(jī)制，采用旋轉(zhuǎn)玻球法測定血小板黏附率，比濁法測定血小板聚集率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯能顯著抑制大鼠血漿VWF水平的升高，有效降低血小板黏附率。另外桃紅四物湯對血小板活化各個環(huán)節(jié)均有抑制作用，具有多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)。張艷麗[5]探討血府逐瘀湯對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮損傷、血小板活化及血栓前狀態(tài)的影響，結(jié)果表明血府逐瘀湯通過降低血清內(nèi)皮素(endothelin，ET)、VWF和血小板膜糖蛋白水平來抑制血小板活化，發(fā)揮抗血小板聚集作用，對預(yù)防動脈血栓性疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的積極意義。中藥復(fù)方的藥味多，成分較為復(fù)雜，可能存在多種作用途徑的交叉。

1.2 致聚劑誘導(dǎo)途徑

血小板黏附于內(nèi)皮細(xì)胞后形態(tài)發(fā)生改變，在致聚劑包括二磷酸腺苷 (adenosine diphosphate，ADP)、腎上腺素、五羥色胺 (5-hydroxytryptamine，5-HT)、組胺、膠原、凝血酶(thrombin，THR)、血小板活性因子(platelet active factor，PAF)等的誘導(dǎo)下，發(fā)生一系列生化反應(yīng)，使越來越多血小板黏附聚集，導(dǎo)致血栓形成。抑制致聚劑與受體結(jié)合是抗血小板作用的又一途徑。韓正雪等[6]觀察酒制地龍對血小板的影響，結(jié)果表明低、中、高三個劑量組都能通過抑制由ADP、PAF誘導(dǎo)的大鼠血小板聚集，其中，中、高劑量組的有效率高于阿司匹林組。郭曉慶等[7]認(rèn)為水蛭素與THR有較強(qiáng)的親和力，水蛭素與THR的結(jié)合可以抑制血小板聚集。崔國禎等[8]研究發(fā)現(xiàn)丹參素對THR誘導(dǎo)的血小板聚集亦有抑制作用。劉寧等[9]認(rèn)為紅花的有效成分羥基紅花黃色素是血小板活化因子的受體拮抗劑，通過抑制血小板活化因子的血小板黏附，有顯著地抑制ADP誘導(dǎo)的家兔血小板聚集。張?zhí)降萚10]實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)雞血藤提取物能抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，且呈劑量依賴性。補(bǔ)陽還五湯對動脈血栓形成后動脈血中PAF含量有明顯的降低作用，通過阻斷PAF誘導(dǎo)血小板聚集的途徑，保護(hù)血管內(nèi)皮，延長動脈血栓形成的潛伏期[11]。不同誘導(dǎo)劑引起的血小板黏附聚集的信號通路及機(jī)制是否相同尚未可知。

2 抑制血小板活化和聚集

2.1 鈣離子途徑

血小板胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度的調(diào)控是血小板活化的關(guān)鍵。降低游離 Ca2+濃度，能使血小板活化受到抑制。延胡索抗血小板的有效成分包括DL一四氫巴馬(DL-tetrahydropalmatine，DL-TPH)，其能降低活化血小板的胞漿Ca2+濃度，升高活化血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cyclic guanosine monophosphate, cGMP) 的含量，從而抑制血小板聚集[12]。王秀[13]探討莪術(shù)二酮抗血栓形成作用的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)莪術(shù)的有效成分里莪術(shù)二酮能抑制血小板內(nèi)游離Ca2+的釋放，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，降低血小板聚集率(P<0.05)，降低血小板胞漿內(nèi)Ca2+濃度，能有效抑制血小板活化。

2.2 花生四烯酸(arachidonic,AA)代謝途徑

血小板活化后，磷脂酶A2裂解為膜磷脂，游離出AA在環(huán)加氧酶作用下生成前列腺素G2和H2，進(jìn)而在合成酶催化下合成血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)并釋放，TXA2能積極誘導(dǎo)血小板聚集和加強(qiáng)血管收縮，TXA2生物半衰期較短，迅速代謝為血栓素B2(thromboxane B2，TXB2)。AA代謝的另一代謝產(chǎn)物是前列腺素 I2(prostaglandin I2，PGI2)，PGI2的作用與TXA2相反，具有抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管作用，代謝產(chǎn)物是6-酮-PGF1α。TXA2/PGI2失衡是引起血小板聚集及血栓形成的重要原因之一，抗血小板作用有賴于TXA2、TXB2、PGI2、6-酮-PGF1α的平衡[14]。李越等[15]系統(tǒng)評價三七制劑對血小板相關(guān)指標(biāo)的影響，表明三七制劑可以降低血小板聚集率與血漿TXB2，且與西藥聯(lián)用能協(xié)同增效。尹小明等[16]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤總黃酮具有良好的抗AA誘導(dǎo)的血小板聚集作用，其作用靶點(diǎn)可能是TXA2。研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能調(diào)節(jié)血漿中6-keto-PGF1α/TXB2表達(dá)水平，改善血管內(nèi)皮代謝，調(diào)節(jié)血小板活力和血管張力，能有效防治心血管疾病[17]。劉竹青等[18]研究證實(shí)桃紅四物湯能顯著降低大鼠血漿TXB2水平，顯著降低TXB2/6-keto-PGF1α比值，降低血小板膜顆粒蛋白(granule membrane protein-140，GMP-140)含量，抑制血小板聚集、黏附。賈梅等[19]發(fā)現(xiàn)四物湯能明顯降低血漿TXB2的含量，升高6-keto-PGF1α的含量。阿司匹林的作用機(jī)制也在于抑制TXA2，阿司匹林與此類中藥之間是否存在相互作用，以及臨床療效的優(yōu)劣尚待進(jìn)一步研究。

2.3 環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)代謝途徑

血小板內(nèi)cAMP與cGMP是各類致聚劑與血小板特異的受體作用的抑制性第二信使，凡能提高血小板內(nèi) cAMP和cGMP濃度，均可抑制血小板聚集。高麗等[20]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)紅花黃色素對膠原誘導(dǎo)的小鼠血小板聚集有顯著的抑制作用，其作用機(jī)制可能是升高血小板內(nèi)cAMP的水平。楊琪偉等[21]研究赤芍與白芍抗血小板凝集作用的UPLC-MS代謝組學(xué)發(fā)現(xiàn)赤芍和白芍可通過影響ADP和CAMP的含量調(diào)控血小板受體和TXA2，同時影響AA代謝產(chǎn)物的平衡來抗血小板聚集。袁蓉等[22]發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可提高血小板內(nèi)的cAMP含量，抑制TXA2生成，從而降低血小板活性，抑制血小板聚集。

3 抑制血小板釋放

血小板釋放反應(yīng)是指血小板在受到刺激后，儲存在血小板中的顆粒或溶酶體內(nèi)的物質(zhì)通過血小板的開放管道系統(tǒng)被釋放到血小板外的過程[23]。這些物質(zhì)包括P-選擇素、ADP、5-HT、β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)、血小板第4因子(platelet factor 4，PF4)、Ca2+等。抑制這些物質(zhì)的釋放能起到良好的抗血小板作用。劉海波等[24]研究表明丹參能降低血小板內(nèi)β-TG和PF4， 抑制紅細(xì)胞、血小板的聚集，降低血液的黏度和濃度，延長血栓形成。陳文梅等[25]認(rèn)為紅花總黃色素抑制PAF所致的血小板活化作用，阻斷血小板釋放TXA2、β-TG、5-HT等物質(zhì)，抑制其聚集、釋放反應(yīng)及降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣的含量，降低血漿纖溶酶原激活物抑制因子的活性，改善血小板的功能，改善循環(huán)功能。這些釋放物質(zhì)未來或許可成為篩選活血化瘀中藥的客觀指標(biāo)。

4 問題與展望

隨著社會壓力的增加和生活方式的改變，血栓的發(fā)病率逐年升高且呈年輕化，長期單純依賴西藥治療不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會產(chǎn)生不良反應(yīng)和耐藥反應(yīng)。活血化瘀中藥在血栓栓塞性疾病中應(yīng)用具有優(yōu)勢，一方面，為西醫(yī)抗血栓藥物禁忌人群及高危險人群的血栓性疾病的防治提供一條新思路；另一方面，對有血栓高危因素的人群可預(yù)防給藥，爭取治療時間。綜上所述，多種中藥單體及復(fù)方具有顯著抗血小板作用，活血化瘀中藥在抗血小板治療中具有優(yōu)勢。但活血化瘀中藥抗血小板治療依然存在一些問題值得進(jìn)一步解決和完善，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

第一，活血化瘀中藥能夠抗血栓、抗氧化、調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙、促進(jìn)血管再生，在臨床廣泛應(yīng)用。單味活血化瘀中藥的有效成分繁多，中藥復(fù)方亦甚，中藥治療依托于中醫(yī)整體觀念，單一的抗血小板機(jī)制難以全面闡明，分子機(jī)制及靶點(diǎn)群的研究仍有極大的挑戰(zhàn)。

第二，活血化瘀中藥臨床應(yīng)用時應(yīng)注重辨證論治、藥物的寒熱溫涼，配伍其他治法方藥, 發(fā)揮藥物協(xié)同增效的作用，明確抗活血中藥的精準(zhǔn)適應(yīng)癥，建立健全完整系統(tǒng)評價體系，避免制約臨床的應(yīng)用。

第三，郭宇飛等[26]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，傘形科辛味中藥如白芷、前胡、蛇床子、藁本、防風(fēng)、羌活等在抗血小板活性方面具有明顯優(yōu)勢，其作用效果呈劑量依賴性。這一研究發(fā)現(xiàn)表明某些非活血化瘀中藥亦有抗血小板作用，這類中藥作用機(jī)制尚待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究，為新藥復(fù)方的開發(fā)提供更廣闊的前景。