張繽紛 張文曦 奚肇慶

1856年Rudolf Virchow提出血栓形成的三要素是血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷及血液凝固異常，而其中，血管內(nèi)皮損傷這一要素與血小板關(guān)系密切，血小板是參與機(jī)體凝血過(guò)程的關(guān)鍵成分，在血栓形成中起到關(guān)鍵作用[1]。血小板黏附、活化、聚集是形成血栓的重要途徑，因此抗血小板治療是預(yù)防血栓疾病的重要手段。正常血液循環(huán)中，血小板處于靜止?fàn)顟B(tài)，而當(dāng)受到生理或病理刺激因子作用時(shí)，血小板發(fā)生活化，并在膜糖蛋白等物質(zhì)的作用下黏附于受損血管處暴露的內(nèi)皮下組織，隨后被內(nèi)皮下組織或局部形成的凝血酶所啟動(dòng)，發(fā)生花生四烯酸代謝、環(huán)核苷酸代謝，引起血小板之間形成橫橋而聚集[2-3]。

活血化瘀中藥抗血小板治療可通過(guò)降低血小板黏附性，抑制血小板活化、聚集、釋放反應(yīng)等三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)。筆者現(xiàn)將活血化瘀中藥抗血小板作用機(jī)制綜述如下。

1 降低血小板黏附性

1.1 血小板膜糖蛋白途徑

血小板處于靜息狀態(tài)時(shí)，血小板上的膜糖蛋白處于無(wú)活性狀態(tài)，完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞是天然的滲透屏障，能抑制血小板黏附成團(tuán)。當(dāng)血管內(nèi)皮受損時(shí)，血小板被激活，引起血小板表面的膜糖蛋白受體的活化，血小板膜糖蛋白受體與血管性血友病因子(von willebrand factor，VWF)、纖維連接蛋白、膠原等結(jié)合，導(dǎo)致血小板相互黏附。因此保護(hù)血管內(nèi)皮能有效降低血小板黏附性。韓嵐等[4]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察桃紅四物湯的抗血小板作用及機(jī)制，采用旋轉(zhuǎn)玻球法測(cè)定血小板黏附率，比濁法測(cè)定血小板聚集率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯能顯著抑制大鼠血漿VWF水平的升高，有效降低血小板黏附率。另外桃紅四物湯對(duì)血小板活化各個(gè)環(huán)節(jié)均有抑制作用，具有多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)。張艷麗[5]探討血府逐瘀湯對(duì)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者血管內(nèi)皮損傷、血小板活化及血栓前狀態(tài)的影響，結(jié)果表明血府逐瘀湯通過(guò)降低血清內(nèi)皮素(endothelin，ET)、VWF和血小板膜糖蛋白水平來(lái)抑制血小板活化，發(fā)揮抗血小板聚集作用，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈血栓性疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的積極意義。中藥復(fù)方的藥味多，成分較為復(fù)雜，可能存在多種作用途徑的交叉。

1.2 致聚劑誘導(dǎo)途徑

血小板黏附于內(nèi)皮細(xì)胞后形態(tài)發(fā)生改變，在致聚劑包括二磷酸腺苷 (adenosine diphosphate，ADP)、腎上腺素、五羥色胺 (5-hydroxytryptamine，5-HT)、組胺、膠原、凝血酶(thrombin，THR)、血小板活性因子(platelet active factor，PAF)等的誘導(dǎo)下，發(fā)生一系列生化反應(yīng)，使越來(lái)越多血小板黏附聚集，導(dǎo)致血栓形成。抑制致聚劑與受體結(jié)合是抗血小板作用的又一途徑。韓正雪等[6]觀察酒制地龍對(duì)血小板的影響，結(jié)果表明低、中、高三個(gè)劑量組都能通過(guò)抑制由ADP、PAF誘導(dǎo)的大鼠血小板聚集，其中，中、高劑量組的有效率高于阿司匹林組。郭曉慶等[7]認(rèn)為水蛭素與THR有較強(qiáng)的親和力，水蛭素與THR的結(jié)合可以抑制血小板聚集。崔國(guó)禎等[8]研究發(fā)現(xiàn)丹參素對(duì)THR誘導(dǎo)的血小板聚集亦有抑制作用。劉寧等[9]認(rèn)為紅花的有效成分羥基紅花黃色素是血小板活化因子的受體拮抗劑，通過(guò)抑制血小板活化因子的血小板黏附，有顯著地抑制ADP誘導(dǎo)的家兔血小板聚集。張?zhí)降萚10]實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)雞血藤提取物能抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，且呈劑量依賴(lài)性。補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)動(dòng)脈血栓形成后動(dòng)脈血中PAF含量有明顯的降低作用，通過(guò)阻斷PAF誘導(dǎo)血小板聚集的途徑，保護(hù)血管內(nèi)皮，延長(zhǎng)動(dòng)脈血栓形成的潛伏期[11]。不同誘導(dǎo)劑引起的血小板黏附聚集的信號(hào)通路及機(jī)制是否相同尚未可知。

2 抑制血小板活化和聚集

2.1 鈣離子途徑

血小板胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度的調(diào)控是血小板活化的關(guān)鍵。降低游離 Ca2+濃度，能使血小板活化受到抑制。延胡索抗血小板的有效成分包括DL一四氫巴馬(DL-tetrahydropalmatine，DL-TPH)，其能降低活化血小板的胞漿Ca2+濃度，升高活化血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cyclic guanosine monophosphate, cGMP) 的含量，從而抑制血小板聚集[12]。王秀[13]探討莪術(shù)二酮抗血栓形成作用的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)莪術(shù)的有效成分里莪術(shù)二酮能抑制血小板內(nèi)游離Ca2+的釋放，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，降低血小板聚集率(P<0.05)，降低血小板胞漿內(nèi)Ca2+濃度，能有效抑制血小板活化。

2.2 花生四烯酸(arachidonic,AA)代謝途徑

血小板活化后，磷脂酶A2裂解為膜磷脂，游離出AA在環(huán)加氧酶作用下生成前列腺素G2和H2，進(jìn)而在合成酶催化下合成血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)并釋放，TXA2能積極誘導(dǎo)血小板聚集和加強(qiáng)血管收縮，TXA2生物半衰期較短，迅速代謝為血栓素B2(thromboxane B2，TXB2)。AA代謝的另一代謝產(chǎn)物是前列腺素 I2(prostaglandin I2，PGI2)，PGI2的作用與TXA2相反，具有抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管作用，代謝產(chǎn)物是6-酮-PGF1α。TXA2/PGI2失衡是引起血小板聚集及血栓形成的重要原因之一，抗血小板作用有賴(lài)于TXA2、TXB2、PGI2、6-酮-PGF1α的平衡[14]。李越等[15]系統(tǒng)評(píng)價(jià)三七制劑對(duì)血小板相關(guān)指標(biāo)的影響，表明三七制劑可以降低血小板聚集率與血漿TXB2，且與西藥聯(lián)用能協(xié)同增效。尹小明等[16]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤總黃酮具有良好的抗AA誘導(dǎo)的血小板聚集作用，其作用靶點(diǎn)可能是TXA2。研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能調(diào)節(jié)血漿中6-keto-PGF1α/TXB2表達(dá)水平，改善血管內(nèi)皮代謝，調(diào)節(jié)血小板活力和血管張力，能有效防治心血管疾病[17]。劉竹青等[18]研究證實(shí)桃紅四物湯能顯著降低大鼠血漿TXB2水平，顯著降低TXB2/6-keto-PGF1α比值，降低血小板膜顆粒蛋白(granule membrane protein-140，GMP-140)含量，抑制血小板聚集、黏附。賈梅等[19]發(fā)現(xiàn)四物湯能明顯降低血漿TXB2的含量，升高6-keto-PGF1α的含量。阿司匹林的作用機(jī)制也在于抑制TXA2，阿司匹林與此類(lèi)中藥之間是否存在相互作用，以及臨床療效的優(yōu)劣尚待進(jìn)一步研究。

2.3 環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)代謝途徑

血小板內(nèi)cAMP與cGMP是各類(lèi)致聚劑與血小板特異的受體作用的抑制性第二信使，凡能提高血小板內(nèi) cAMP和cGMP濃度，均可抑制血小板聚集。高麗等[20]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)紅花黃色素對(duì)膠原誘導(dǎo)的小鼠血小板聚集有顯著的抑制作用，其作用機(jī)制可能是升高血小板內(nèi)cAMP的水平。楊琪偉等[21]研究赤芍與白芍抗血小板凝集作用的UPLC-MS代謝組學(xué)發(fā)現(xiàn)赤芍和白芍可通過(guò)影響ADP和CAMP的含量調(diào)控血小板受體和TXA2，同時(shí)影響AA代謝產(chǎn)物的平衡來(lái)抗血小板聚集。袁蓉等[22]發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可提高血小板內(nèi)的cAMP含量，抑制TXA2生成，從而降低血小板活性，抑制血小板聚集。

3 抑制血小板釋放

血小板釋放反應(yīng)是指血小板在受到刺激后，儲(chǔ)存在血小板中的顆?；蛉苊阁w內(nèi)的物質(zhì)通過(guò)血小板的開(kāi)放管道系統(tǒng)被釋放到血小板外的過(guò)程[23]。這些物質(zhì)包括P-選擇素、ADP、5-HT、β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)、血小板第4因子(platelet factor 4，PF4)、Ca2+等。抑制這些物質(zhì)的釋放能起到良好的抗血小板作用。劉海波等[24]研究表明丹參能降低血小板內(nèi)β-TG和PF4， 抑制紅細(xì)胞、血小板的聚集，降低血液的黏度和濃度，延長(zhǎng)血栓形成。陳文梅等[25]認(rèn)為紅花總黃色素抑制PAF所致的血小板活化作用，阻斷血小板釋放TXA2、β-TG、5-HT等物質(zhì)，抑制其聚集、釋放反應(yīng)及降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣的含量，降低血漿纖溶酶原激活物抑制因子的活性，改善血小板的功能，改善循環(huán)功能。這些釋放物質(zhì)未來(lái)或許可成為篩選活血化瘀中藥的客觀指標(biāo)。

4 問(wèn)題與展望

隨著社會(huì)壓力的增加和生活方式的改變，血栓的發(fā)病率逐年升高且呈年輕化，長(zhǎng)期單純依賴(lài)西藥治療不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)和耐藥反應(yīng)?；钛鲋兴幵谘ㄋㄈ约膊≈袘?yīng)用具有優(yōu)勢(shì)，一方面，為西醫(yī)抗血栓藥物禁忌人群及高危險(xiǎn)人群的血栓性疾病的防治提供一條新思路；另一方面，對(duì)有血栓高危因素的人群可預(yù)防給藥，爭(zhēng)取治療時(shí)間。綜上所述，多種中藥單體及復(fù)方具有顯著抗血小板作用，活血化瘀中藥在抗血小板治療中具有優(yōu)勢(shì)。但活血化瘀中藥抗血小板治療依然存在一些問(wèn)題值得進(jìn)一步解決和完善，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

第一，活血化瘀中藥能夠抗血栓、抗氧化、調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙、促進(jìn)血管再生，在臨床廣泛應(yīng)用。單味活血化瘀中藥的有效成分繁多，中藥復(fù)方亦甚，中藥治療依托于中醫(yī)整體觀念，單一的抗血小板機(jī)制難以全面闡明，分子機(jī)制及靶點(diǎn)群的研究仍有極大的挑戰(zhàn)。

第二，活血化瘀中藥臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重辨證論治、藥物的寒熱溫涼，配伍其他治法方藥, 發(fā)揮藥物協(xié)同增效的作用，明確抗活血中藥的精準(zhǔn)適應(yīng)癥，建立健全完整系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，避免制約臨床的應(yīng)用。

第三，郭宇飛等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，傘形科辛味中藥如白芷、前胡、蛇床子、藁本、防風(fēng)、羌活等在抗血小板活性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，其作用效果呈劑量依賴(lài)性。這一研究發(fā)現(xiàn)表明某些非活血化瘀中藥亦有抗血小板作用，這類(lèi)中藥作用機(jī)制尚待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究，為新藥復(fù)方的開(kāi)發(fā)提供更廣闊的前景。