任雪雯 李元文 鄧宇童 于旭東 蔡玲玲 馮蕙裳

風邪是皮膚病公認的病邪之首，謂之“賊首”，如《金匱要略》[1]載：“邪氣中經，則身癢而隱疹。”治療也以祛風為主，而忽視了從血論治在皮膚病中的重要性，須知“治風先治血，血行風自滅”[2]?！秶朗蠞健穂3]言：“夫癬之為病，種狀不同。古方所謂干癬、風癬、苔癬之類……此由風濕毒氣與血相搏，凝滯而為此疾也?！闭f明活血、養(yǎng)血在治療皮膚病中的重要性，現(xiàn)代醫(yī)家也逐漸發(fā)現(xiàn)從血論治皮膚病，亦可收獲良效。

當代醫(yī)家從血論治銀屑病，大多從血熱、血虛、血瘀三證加以論述[4]，但是皮膚病臨床表現(xiàn)多樣，癥狀各異，并且不斷演變，僅此已不足以闡明皮膚病發(fā)病機理。故血證之于皮膚病，按照病邪的性質可擴展為血熱、血寒、血虛、血瘀、血毒。血熱在皮膚，可見皮膚黏膜之紅、腫、熱、痛，紅色的炎性斑疹、丘疹、結節(jié)及腫塊，常見于銀屑病、丹毒、癰疽、紅斑狼瘡、皮肌炎、紅皮病等多種炎癥性皮膚病。血寒在皮膚，可見增生、肥厚、苔蘚樣變等，伴有皮膚麻木不溫，常見于寒冷性蕁麻疹、寒冷性多形紅斑、硬皮病、凍瘡等皮膚病。血虛在皮膚，肌膚失養(yǎng)，可進一步產生風燥、夾濕等病理變化，臨床上可見色素改變、干燥、脫屑、瘙癢、斑塊、滲出，多見于黃褐斑、白癜風、老年瘙癢癥、慢性蕁麻疹、慢性濕疹等。血瘀在皮膚，可見皮膚的瘀點、瘀斑、皮下出血，以及水皰或大皰出血，常見于紫癜、黃褐斑、脫發(fā)、天皰瘡、血管瘤等皮膚病。血毒在皮膚，因毒邪峻猛，走竄迅速，容易損毀肌膚，可見潰瘍、壞死等感染性皮膚病或重癥難治性皮膚病。它們既可互相轉化，又可互相重疊，衍生出多種病機，最常見的有血虛濕盛證、血虛風燥證、血虛寒凝證、血熱濕盛證、血瘀熱毒證等，導致皮膚病病情復雜、難治難愈、病勢纏綿。

當歸作為“血家圣藥”，是治療血證要藥，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，具有補血活血，調經止痛，潤腸通便等功效。當歸不僅可以通過活血補血的作用治療血瘀、血虛的皮膚病，因其性味辛溫，還可外散表邪，內溫血脈，治療生風、血寒的皮膚病?，F(xiàn)代醫(yī)家在諸多皮膚科疾病中常用當歸類方治療而臻良效。通過簡要探討當歸類方在皮膚病治療中的實際療效，以資佐證“從血論治”在皮膚病中的重要地位，以供臨床參考。

1 血虛濕盛證，當歸芍藥散主之

肝血不足，脾氣虧虛，氣血生化乏源，肌表失于濡養(yǎng)，又因氣機失于暢達，無力運化水液，致中焦?jié)褡?，濕濁內生，溢于肌表，辨證乃血虛濕盛證，多見于黃褐斑、白癜風、慢性濕疹等皮膚病。治療以當歸芍藥散主之，該方出自《金匱要略》[1]婦人妊娠病脈證并治第二十 “婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之”，原方用來治療婦人懷娠，腹中痛，以及婦人腹中諸疾痛[5]。現(xiàn)在臨床得到多方面的靈活運用，在治療肝血不足、濕濁中阻的皮膚病常獲良效[6]。湛匯等[7]認為黃褐斑主要病機為血虛濕盛，但因長期的氣血瘀滯所導致的面部黃褐斑塊而掩蓋了血虛濕盛的表象，故當歸芍藥散尤善用于治療黃褐斑患者?？梢姂卯敋w芍藥散從“從血論治”的思路治療皮膚病確有療效，乃因水濕祛而脾健運，脾健運則氣血生化有源，疏泄正常，使氣機條暢，肝得血養(yǎng)，皮膚榮潤。

2 血虛寒凝證，當歸四逆湯主之

肝血不足，氣血失和，腠理不固，寒邪客于肌表，結于血脈，辨證乃血虛寒凝證，常見于慢性蕁麻疹(包括寒冷性蕁麻疹)、寒冷性多形紅斑、硬皮病、凍瘡等皮膚病[8]。治療以當歸四逆湯主之，當歸四逆湯出自東漢《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，方中重用當歸為君藥，甘溫以補血養(yǎng)血，溫經以通脈[9]。鄭文淵等[10]用當歸四逆湯治療血虛寒凝證的慢性蕁麻疹研究中，治療8周后中西藥聯(lián)合組愈顯率達85%，明顯高于單純西藥組58%，可見虛寒脈象、四逆之癥類皮膚病從厥陰血虛寒凝角度出發(fā)，頗具療效，乃肝血受補不滯，陽氣動而不亢，經脈溫而寒邪去，共達溫經通脈養(yǎng)血活血之功，臨床上可酌情應用。

3 血虛風燥證，當歸飲子主之

氣血虧虛，衛(wèi)外不固，風邪外襲；或肝血不足，陰血暗耗，虛風內動，發(fā)于肌表，辨證乃血虛風燥證。當歸飲子是治療血虛風燥證公認良方，現(xiàn)代研究也已較為完備，常運用于蕁麻疹、老年瘙癢癥、面部激素依賴性皮炎、角化型皮膚病、頑固性生殖器皰疹等疾病的治療中，均有較好療效[11]。當歸飲子始見于《嚴氏濟生方》[3]： “當歸飲子，治心血凝滯，內蘊風熱，發(fā)見皮膚遍身瘡疥，或腫，或癢，或膿水浸淫，或發(fā)赤疹。”明代薛己《校注婦人良方》卷二十四拾遺方里載有“當歸飲”是如今臨床常用的當歸飲子版本[12]。游曉意等[13]運用當歸飲子加減治療慢性蕁麻疹，風寒型48例，總有效率為97.9%；風熱型36例，總有效率為88.9%，可見養(yǎng)血祛風是皮膚病的重要治法，當歸飲子的廣泛使用是“從血論治”皮膚病思想的體現(xiàn)。

4 血熱濕盛證，當歸拈痛湯主之

火熱內生，迫血妄行，發(fā)于肌表，而見斑疹，然實踐中發(fā)現(xiàn)單以涼血止血治療效果欠佳，往往需同祛濕藥聯(lián)合使用，筆者猜測是因皮膚病病情纏綿，其臨床表現(xiàn)雖單一，但往往夾雜“隱濕”，故辨證屬血熱濕盛證，最常見于痤瘡、銀屑病、帶狀皰疹、結節(jié)性紅斑、急性濕疹等皮膚病[14]，應用當歸拈痛湯治療常獲良效。當歸拈痛湯出自金代張元素的《醫(yī)學啟源》，收錄于李東垣所著《蘭室秘藏》，原方主治“濕熱相搏，外受風邪，遍身肢節(jié)煩疼，肩背沉重，腳氣腫痛，腳膝生瘡”等癥[15]，該方祛風勝濕而不忘和血。段垚等[16]應用當歸拈痛湯聯(lián)合氯雷他定片治療急性濕疹對比單純使用氯雷他定片治療，中藥組總有效率為85.71%，顯著高于對照組的69.05%。從血熱夾雜“隱濕”思路治病，另辟蹊徑，為臨床瘙癢劇烈，一般治療收效甚微的患者提出了新方案。

5 血瘀熱毒證，四妙勇安湯主之

邪熱久羈，入血釀毒，熱毒頑固，外趨生瘡，煎熬津液，灼傷脈絡，迫血妄行，形成瘀血，辨證屬血瘀熱毒證，常見于紅皮病型銀屑病、過敏性紫癜、白塞氏病及血栓性靜脈炎等一些難治性疾病。常用四妙勇安湯治之，該方最早見于《華佗神醫(yī)秘傳》[17]：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落……”清代鮑相璈將其收載于《驗方新編》中，并命名為“四妙勇安湯”，原用于治療熱毒型脫疽，毛舒和教授將其靈活化裁，應用于皮膚科，對于熱毒血瘀證者應用本方皆有良效[18]。唐定書等[19]應用四妙勇安湯治療結節(jié)性紅斑總有效率達93.8%?！皬难撝巍敝幸匝鲎C為疾病終末階段，最為難治，唐容川《血證論》[20]云“去瘀為生新之法，并知以生新為去瘀之法”，可見活血、化瘀、通絡之法是治療難治性皮膚病的關鍵，治療當重視血證病變。

6 結語

綜上，當歸類方在皮膚病的治療中可以歸納為：血虛夾濕者，可用當歸芍藥散加減；夾寒者，可用當歸四逆湯加減；夾風生燥者，可用當歸飲子加減；血熱者，可用當歸拈痛湯加減；血毒血瘀，難治難愈者，可用四妙勇安湯加減。因“從血論治”逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家關注，故臨床應抓住組方中當歸“祛邪補虛”之特性，巧妙地將“血家圣藥”當歸運用到有虛實夾雜表現(xiàn)的皮膚疾病治療之中。當歸類方目前在皮膚科疾病應用中仍有所局限，因此通過探討“從血論治”皮膚病的臨床思路，佐以當歸類方在治療皮膚病中的確切療效，以拓寬難治性皮膚病的治療思路。