曹玉嬋 田葉紅 張巧麗 黃金昶

惡性腹腔積液是晚期腫瘤常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，具有積液增加快、抽液后易反復等特點。不僅影響患者生活質(zhì)量，還縮短了患者生存期，嚴重者危及生命，是不良預后因素之一。惡性腹腔積液目前沒有統(tǒng)一治療標準，臨床上多采用對癥處理，應用利尿藥物、腹腔穿刺置管引流、腹腔靜脈分流術等緩解癥狀，短期療效較好，但容易反復，且具有一定的風險[1]。如長期應用利尿劑及腹腔穿刺引流易引起電解質(zhì)紊亂；腹腔靜脈分流術能持續(xù)有效地消退腹水，但有感染和肺部栓塞的風險。中醫(yī)外治法治療惡性腹腔積液運用廣泛，包括中藥腹腔灌注法、中藥外敷法、中藥熏洗法、針刺治療、艾灸治療、穴位注射法、中藥離子導入法等，具有簡便廉驗的特點[2]。臨證發(fā)現(xiàn)，應用針刺配合隔藥艾灸的治療方法集針刺、中藥藥性、艾灸之長，成就獨特的針灸治療方法，效果顯著[3-4]，具有事半功倍的優(yōu)點?，F(xiàn)從針灸治療惡性腹腔積液的病因病機、辨證論治進行闡釋，以揭示針灸治療惡性腹腔積液的優(yōu)勢，以饗同道。

1 明確病機

惡性腹腔積液中醫(yī)歸于“臌脹”范疇，為四大難癥(風癆臌膈)之一，以腹部脹滿如鼓，甚則青筋暴露為主要臨床表現(xiàn)。本病多發(fā)生于腫瘤晚期，身體虛損，脾、腎、肺不足，陽虛氣化不利，水濕之邪彌漫大腹，且與肝失疏泄密切相關，氣機失常加重濕阻，而濕阻又影響氣機運行，如此形成惡性循環(huán)，以致腹大如鼓，形成臌脹。正如沈金鰲《沈氏尊生書》言：“臌脹病根在脾，脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極故陰陽不交……其腹脹大?！痹僬?，濕邪彌漫，氣機不暢，血行受阻，瘀結(jié)水留，亦有郁久化熱，與濕裹結(jié)，形成臌脹的復雜病機。病之本在脾腎陽虛，標在濕阻、氣滯、血瘀、郁熱，其中濕阻為重要病機，有別于痰飲之邪，濕性黏滯、纏綿、彌漫，尤其契合惡性腹腔積液的疾病特點。概而論之，病位在脾、腎、肺、肝，基本病機為陽虛濕阻，病久挾瘀、挾熱，屬虛實夾雜之候。

2 辨治要點，尤重寒熱

歷代醫(yī)家關于“臌脹”有許多治法，或從肺論治、或從脾論治、或從腎論治、或從心論治、或從肝論治、或從氣論治、或從血論治，后學難尋其宗，故成為古代中醫(yī)四大難癥之一。《針灸甲乙經(jīng)·水膚脹鼓脹腸覃石瘕第四》對“膚脹鼓脹”做專門討論，提出針刺、臍灸的治療方法。臨床驗之，療效不甚滿意。黃金昶教授在認識惡性腹腔積液基本病機的前提下，以健脾溫陽、理氣除濕為基本治法，基于其病機的復雜性，在辨治過程中去繁執(zhí)簡，重視寒熱辨證。

寒、熱兩綱，是認識病性的寒熱變化趨勢和規(guī)律的綱領。辨寒熱著眼于陰陽失調(diào)的基本性質(zhì)，包括機體陽氣的盛衰程度，以及病邪性質(zhì)的寒熱屬性[5]。陽虛濕阻是腹腔積液的基本病機，在此基礎上又有寒熱屬性之別，腹腔積液呈淡黃色澄清液多屬寒證，腹腔積液呈渾濁、血性多屬熱證，正如《素問·至真要大論》言“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”。寒證多為腎虛所致內(nèi)寒，多為腎虛濕阻、陽虛不化兩種類型；熱證常為濕邪郁而化熱，多為濕熱內(nèi)擾。腎虛濕阻型腹水表現(xiàn)為腹不甚明顯、小便量少、應用利尿劑后小便增多、右尺滑，治以補腎祛濕。陽虛不化型腹水多表現(xiàn)為腹脹、腹部板結(jié)怕冷喜溫、畏寒、右尺弦遲，治以溫補元陽、化氣利水。濕熱內(nèi)擾型腹水大多表現(xiàn)為全腹脹或上腹脹、兩脅脹痛、厭食、厭油膩、右脈關后滑(關后為關脈與尺脈之間)，治以清利濕熱。臨床可據(jù)此辨寒熱指導腹腔積液治療，更具有針對性地選穴組方，形成驗之有效的針灸治法，獲得較好療效[3]。

3 毫針針刺治療惡性腹腔積液

惡性腹腔積液是因肝、肺、脾、腎氣化功能失調(diào)，三焦水道不利，水液代謝失常致濕飲停聚腹盆腔而成。其病性本虛標實，脾腎兩虛為本，濕邪不化為實。治病必求于本，故治水不可單純的見水利水，需溫陽健脾以治本，健脾行氣以利水除濕，標本兼顧，以除腹水。針刺治療以溫腎陽為主，加以健脾理氣除濕，使?jié)裥皬男”愣?。不同于背腧穴為主或以遠端取穴為主的針刺方法[6-7]。穴位多選取腹募穴，局部取穴為主，遠近配穴。主穴為京門、章門、氣海、關元、中極、水道、歸來、府舍、中脘、陰陵泉。濕熱內(nèi)擾型加期門、腹結(jié)、大橫；腎虛濕阻型加太溪；陽虛不化型加命門、內(nèi)關。針對腹水患者腹脹難忍，參考《靈樞·水脹》中“黃帝曰：膚脹鼓脹，可刺邪？岐伯曰：先瀉其脹之血絡，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡也”，在脾經(jīng)的足部脈絡明顯處刺血，或在腹壁怒張血管處刺血，可迅速緩解腹脹。臨床體會，濕熱內(nèi)擾型腹水針刺效果最為明顯；腎虛濕阻型、陽虛不化型針刺配合隔藥艾灸神闕穴效果滿意[3，8]。

胸部的穴位(云門、期門)向外斜刺0.5～0.8寸，不可深刺，以免傷及內(nèi)臟；章門、京門直刺0.5～1.0寸；天樞、腹結(jié)、大橫、中院、陰陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸；針刺關元、中極、水道、歸來、府舍等穴前，令患者排空小便，關元、中極直刺或向下斜刺1.0～1.5寸，使針感下傳至會陰有尿意為佳。各穴得氣后，實證施以平補平瀉法(均勻地提插、捻轉(zhuǎn))，虛證施以補法(先淺后深，重插輕提，小幅度、慢頻率捻轉(zhuǎn))，留針30分鐘，每10分鐘行針1次[3]。

4 隔藥艾灸治療惡性腹腔積液

寒證腹腔積液多因氣血虧虛，脾腎功能不足，無力溫煦蒸化水濕，氣化不利則陽虛水停。病性屬虛、屬寒。虛者補之，寒者熱之，隔藥艾灸神闕穴既可補虛，又可祛寒，扶正與祛邪并舉，配合針刺治療效果滿意。熱證腹腔積液病機以濕熱內(nèi)擾為主，針刺效果明顯，可配合隔藥臍灸，亦可單用?！夺t(yī)學入門》中“熱者灸之, 引郁熱之氣外發(fā)”是熱證施灸的理論根源。熱證灸治過程中，可能出現(xiàn)大便干結(jié)、口干等癥，可先艾灸中脘穴斡旋中焦之氣，有助于引熱外出，減輕灸火引起的不良反應?！秱摗酚袩嶙C忌灸的記載，是因為艾灸有傷津之弊，為強調(diào)顧護津液的重要性，而提出此禁忌[9]，故熱證艾灸還需注意囑患者艾灸前后少量飲水以顧護津液。

灸法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，專為寒邪而設，可溫通氣血、宣經(jīng)活絡、回陽補虛、祛寒逐濕。臟腑陽氣充足，水飲寒邪消散。《針灸甲乙經(jīng)·水膚脹鼓脹腸覃石瘕第四》中“水腫大臍平，灸臍中，無理不治”，提出以灸臍治療腹水。神闕穴是五臟六腑之根、神元歸藏之本，與十二經(jīng)脈密切相連，聯(lián)系全身經(jīng)脈，通過經(jīng)氣的運行輸布，內(nèi)至臟腑經(jīng)絡，外達四肢百骸、五官九竅乃至皮毛。臍在胚胎發(fā)育過程中為腹壁最后閉合處，無真皮層，有豐富的血管與神經(jīng)，藥物容易吸收，可通過臍快速進入體內(nèi)而達全身。藥灸神闕穴具有通調(diào)水道、疏通氣機、溫腎壯陽等功效[4，8]。隔藥艾灸肚臍以藥物、艾灸溫陽之力直接作用于腹部，使寒邪得以溫散，腹水得以消解。隔物灸以其獨特的方式，發(fā)揮灸法與藥物雙重效應，集穴位的特異性、藥物有效成分的透皮吸收性和艾灸的溫熱性及光外輻射[10]相結(jié)合所產(chǎn)生的綜合效應[11]。且隔物灸的紅外輻射歸一化光譜相較直接灸與人體自發(fā)輻射的光譜有著驚人的一致性，在一定程度上說明隔物灸對人體具有更好的激發(fā)作用[12-13]。

離照散以細辛3 g、川椒目10 g、桂枝10 g、生黃芪10 g、龍葵10 g研成細末，過100目篩，留取細粉。其中桂枝辛溫，通陽散寒祛飲；黃芪甘溫，補氣固表，利尿退腫；細辛辛溫，溫經(jīng)散寒化飲；龍葵性味苦寒，抗癌解毒，利水消腫；川椒目逐水利尿。全方共奏溫陽散結(jié)、化飲利尿、抗癌之功，配合艾灸溫通作用，能激發(fā)經(jīng)氣，溫通經(jīng)絡，加強溫陽利水之力[14]。

離照散取適量用水調(diào)成糊狀，敷于神闕穴，施以雀啄灸，每日1次，首次灸3小時，第2次之后每次灸1小時，以皮膚灼熱耐受為度。

5 典型案例

患者，女，67歲，1月前因腹脹行腹部CT示：盆腔占位，腹腔、盆腔積液。予腹腔積液引流，腹脹稍緩解。行穿刺活檢術，診斷為卵巢惡性腫瘤，予紫杉醇240 mg化療，洛鉑50 mg 腹腔灌注，化療后腹水未見減少。于2019年9月12日初診，刻下癥見：精神尚可，乏力，納少，上腹部脹滿，厭油膩惡心，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈關后滑。西醫(yī)診斷：卵巢癌(T3cN0M0 Ⅲc期)惡性腹盆腔大量積液。中醫(yī)診斷：鼓脹；辨證：濕熱內(nèi)擾；治則：清利濕熱。予針刺京門、章門、氣海、關元、中極、水道、歸來、府舍、中脘、陰陵泉、期門、腹結(jié)、大橫等穴，平補平瀉。針刺后患者訴上腹脹滿改善。針刺配合隔藥艾灸，每日1次。1月后復查示：腹腔未見積液。

按 患者年老且患惡性腫瘤，脾臟虧虛，故見乏力，納少；上腹部脹滿，厭油膩惡心，為濕熱困脾之象；結(jié)合患者舌脈辨證屬濕熱內(nèi)擾型腹水，予清利濕熱針法，配合隔藥艾灸以助溫陽祛濕之力，腹水消失，療效明顯。