李姝燏 杭小涵 林心然 楊菲 翟玉燕 楊碧蓮

脂溢性脫發(fā)(sebrrheic alopecia, SA)，又稱雄激素源性脫發(fā)，是一種以漸進(jìn)性脫發(fā)為特征的難治性疾病，多發(fā)生在皮脂腺分泌旺盛的青壯年，臨床表現(xiàn)為頭頂部及額顳部毛發(fā)進(jìn)行性脫落減少和變細(xì)。經(jīng)流行病學(xué)研究顯示，在中國(guó)約有21.3%的男性及6.0%的女性不同程度地患有SA[1]。筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)近年來由于競(jìng)爭(zhēng)壓力、精神焦慮和緊張、熬夜等不良的生活方式，使該病的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡減小，故筆者從肝論治，從不同角度探究脂溢性脫發(fā)的病因、病機(jī)與相關(guān)治療方法。

1 病因病機(jī)

1.1 肝郁氣滯，肝火上炎

肝郁氣滯是導(dǎo)致脂溢性脫發(fā)的重要因素，尤其是中青年人，隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作學(xué)習(xí)壓力過大等各種不良情緒的刺激，易情緒抑郁或暴怒，使肝失疏泄，郁火上攻?！督饏T鉤玄》云: “郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也?！鼻榫w低落抑郁使肝疏泄不及，肝臟生發(fā)、舒展之性不足，血無以帥，精血不能有效上達(dá)發(fā)根而致發(fā)失所養(yǎng)；《攝生要錄》中曰“多怒而百脈不定鬢發(fā)憔焦”，情緒急躁易怒使肝疏泄太過，肝臟功能亢進(jìn)，氣有余便是火，火炎則發(fā)枯發(fā)落。彭達(dá)意[2]通過SAS評(píng)分等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雄性激素脫發(fā)患者存在焦慮等情緒問題，可見在精神壓力的作用下，頭皮組織肌肉層收縮引起充血，使為毛囊輸送養(yǎng)分的毛細(xì)血管收縮，造成局部血液循環(huán)障礙，從而引起頭發(fā)生態(tài)改變。

1.2 肝脾濕熱

脾胃的正常運(yùn)化有賴于肝氣的疏泄[3]，肝助脾胃升降氣機(jī)，使脾胃之氣維持升清與降濁，一方面促進(jìn)水谷精微的吸收與轉(zhuǎn)輸；另一方面促進(jìn)水液代謝的輸布，頭發(fā)的生長(zhǎng)發(fā)育依賴于氣血及精微物質(zhì)的滋養(yǎng)?，F(xiàn)代大多數(shù)中青年男性，交際應(yīng)酬多，生活不規(guī)律，新陳代謝旺盛，易肝郁氣滯，木旺乘土，水濕內(nèi)生，濕聚為痰，日久濕蘊(yùn)化熱，清陽不升，濕濁不降，水氣夾熱上泛巔頂，侵蝕發(fā)根，使頭發(fā)油膩潮濕，發(fā)根腐而易脫。邱潔等[4]對(duì)124例雄激素源性脫發(fā)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：濕熱是脂溢性脫發(fā)的主要關(guān)鍵病機(jī)，占比21%。

1.3 肝血虧虛

血能生發(fā)，發(fā)為腎精之外候，一方面肝藏血，腎藏精而護(hù)陰，精血互生，可見肝血腎精榮華與否表現(xiàn)在發(fā)；另一方面肝腎陰陽互滋互制，陰平陽秘，烏發(fā)乃生，可見肝血腎精為脫發(fā)根本。筆者在臨床上經(jīng)過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：脂溢性脫發(fā)患者日益年輕化，大多數(shù)處于24～29歲，且普遍有熬夜或睡眠質(zhì)量差的表現(xiàn)，而“人臥血?dú)w于肝”，夜晚11點(diǎn)到凌晨1點(diǎn)正是肝膽二經(jīng)值守的時(shí)間，是人體肝臟解毒的最佳時(shí)期，若生活作息紊亂，常常熬夜或思慮過度等情緒不佳時(shí)，往往會(huì)影響睡眠，出現(xiàn)肝郁血虛，血不歸肝的癥狀，肝血虛則傷陰，乙癸同源，使水不涵木，精不充盈，則肝腎陰虛，須發(fā)失去精血的濡養(yǎng)而枯槁焦黃。宋立群教授[5]亦認(rèn)為多數(shù)睡眠不良者，耗氣傷血，氣血不充，是導(dǎo)致發(fā)脫的關(guān)鍵因素。

2 通、清、補(bǔ)法相結(jié)合

2.1 肝失疏泄以通為主

肝郁氣滯者，以逍遙散合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，柴胡疏解肝氣，可降低腎上腺素、多巴胺水平，并抑制交感神經(jīng)過度亢奮[6]；隨證加香附、郁金、合歡皮、玫瑰花等疏肝理氣，條達(dá)拂郁；陳皮、厚樸理氣寬中、行氣導(dǎo)滯，赤芍、丹參、川芎行氣活血，上行下達(dá)[7]；白芍養(yǎng)血柔肝斂陰，可防止理氣藥過于辛燥而損傷陰液，全方氣血同調(diào)，達(dá)到通利氣血的作用。

肝火旺盛者，常在上述基礎(chǔ)上，加牡丹皮清血分之伏熱，生地黃、赤芍清熱涼血活血，梔子導(dǎo)熱下行，清解肝中的郁熱，因肝火灼傷津液，不能上承于口，口干口苦者，加白茅根清熱生津，黃芩清熱燥濕。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：丹梔逍遙散對(duì)氣郁化火型患者具有很好的療效，能夠改善患者的睡眠及脫發(fā)情況，而且具有改善輕中度抑郁癥的作用[8-9]；郭珍霞教授亦通過疏肝清熱涼血之丹梔逍遙散治療脂溢性脫發(fā)[10]。

臨癥加減：若心火旺盛，常配合黃連解毒湯，同時(shí)配伍荷葉清熱升清、蓮子心清心祛熱，諸藥均歸心經(jīng)，療心經(jīng)客熱，除煩躁[11]；氣郁日久，使血行不暢，宜在上述基礎(chǔ)上加用涼血活血之品，在臨床用藥中善將紫草、茜草合用加強(qiáng)清熱涼血，三棱、莪術(shù)合用加強(qiáng)活血化瘀，以通為用。

2.2 肝脾濕熱以清為主

濕熱壅盛者，以龍膽泄肝湯和二陳湯為主加減化裁，濕性黏滯，纏綿難愈，只有清除濕邪才能讓疾病得以恢復(fù)，故從多方面祛除濕邪，包括清熱燥濕、健脾化濕、淡滲利濕、芳香化濕，解毒祛濕之法，其中白術(shù)、薏苡仁、茯苓同用健脾化濕消脂，使運(yùn)化有權(quán)，杜生濕之源，同時(shí)茯苓還有鎮(zhèn)靜以及調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，故在使用時(shí)常用到30 g；澤瀉、豬苓、萆薢淡滲利濕祛濁，以助氣化久郁之濕濁；石菖蒲、廣藿香、佩蘭辛香醒脾化濕，使氣血通暢，升清開竅；熱入血分，生地榆、土茯苓涼血解毒利濕；平素納差、胃脘不適者加蘇梗理氣寬中。

此外，在治療時(shí)擅長(zhǎng)采用三焦并治之法，清解三焦?jié)駸幔浩辖拐?，黃芩、苦參清熱燥濕，清解上焦?jié)駸?；偏中焦者，生山楂與荷葉同用以健脾和胃，祛除油脂，使?jié)駨闹薪苟噙m用于油脂分泌旺盛者；偏下焦者，與茵陳蒿湯合用，茵陳清利濕熱，熟大黃瀉熱毒，行瘀血，開導(dǎo)下泄之路，二者共用使?jié)駸釓南陆苟?。陳明嶺教授亦重用化脂降濁及清熱除濕解毒之法，以楂曲平胃散合當(dāng)歸芍藥散加減治療濕熱型脂溢性脫發(fā)[12]；魏教授[13]亦指出脂溢性脫發(fā)宜分階段論治，早期患者以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主。

2.3 肝血虧虛以補(bǔ)為主

肝腎精血虧虛者，宜滋補(bǔ)肝腎，填精生發(fā)，以七寶美髯丹為基礎(chǔ)方；偏于陰虛者，以二至丸和六味地黃丸為主，重用熟地黃、山茱萸、白芍、女貞子、墨旱蓮等藥物，強(qiáng)調(diào)女貞子、墨旱蓮?fù)玫闹匾?，二者同歸肝腎經(jīng)，不僅平補(bǔ)肝腎，而且有生發(fā)養(yǎng)發(fā)之功，據(jù)報(bào)道，女貞子可促進(jìn)體外培養(yǎng)的毛囊對(duì)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而促進(jìn)毛囊的生長(zhǎng)[14]；墨旱蓮柔莖，斷之有墨汁出而名，滋補(bǔ)肝腎，涼血止血，《本草從新》記載墨旱蓮具“止血、固齒，功善益血涼血”，二者合用陰血足，發(fā)乃生，是治療陰虛脫發(fā)之良方。

臨癥加減：若陰不斂陽，虛陽外越，常表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)，重用銀柴胡、胡黃連清透虛熱，并將解郁安神與重鎮(zhèn)安神、清心安神合用，合歡皮、酸棗仁解郁安神，煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛上越之浮陽，荷葉、蓮子心清心安神；此外，無論補(bǔ)陽還是補(bǔ)陰，均不可過補(bǔ)，適當(dāng)加以祛風(fēng)清熱之品，如徐長(zhǎng)卿、黃連、黃柏等，清補(bǔ)結(jié)合，使補(bǔ)而不滯。錢秋海[15]亦認(rèn)為肝腎虧虛為本，以加味二至丸為方治療脂溢性脫發(fā)；禤國(guó)維教授亦以二至丸加味的禤氏生發(fā)湯平調(diào)腎中陰陽[16]；蘆少敏教授[17]亦多從肝腎論治，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中寓通，將養(yǎng)肝血與滋腎精相結(jié)合。

3 治療脂溢性脫發(fā)用藥特點(diǎn)

3.1 善用風(fēng)藥

風(fēng)邪善達(dá)頭部，為百病之長(zhǎng)，是許多皮膚病發(fā)病的原因，臨床治療時(shí)從不同角度祛風(fēng)邪，采用祛外風(fēng)，平內(nèi)風(fēng)，通絡(luò)風(fēng)之法，使風(fēng)藥上達(dá)巔頂。祛外風(fēng)：脂溢性脫發(fā)病位在頭部，故取中醫(yī)取類比象的思路，在治療時(shí)多采用藥性輕清上浮的花草類藥物，如蒲公英，明·李時(shí)珍的《本草綱目》中有云“烏須發(fā)， 壯筋骨”，其具有明顯的抗細(xì)菌、真菌及抗炎作用，能有效改善頭皮微環(huán)境[18]；《諸病源候論》曰“人有風(fēng)邪在頭，有偏虛處，則發(fā)脫落，肌肉枯死”，明確指出虛受邪風(fēng)，發(fā)落頭禿，常用荊芥、防風(fēng)等質(zhì)清透散之品驅(qū)散外風(fēng)，地膚子、蛇床子祛風(fēng)燥濕；羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕。平內(nèi)風(fēng)：肝為風(fēng)木之臟，發(fā)病則易動(dòng)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)葉落，燥勝則干，肌膚失養(yǎng)而見毛發(fā)干燥易脫，選用天麻、鉤藤合用平息內(nèi)風(fēng)，張蒼等[19]亦采用祛風(fēng)勝濕之法，天麻鉤藤飲治療脂溢性脫發(fā)。通絡(luò)風(fēng)：本病病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，宜以通為用，配伍蟲類藥全蝎、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，配伍藤類藥忍冬藤解毒通絡(luò)，同時(shí)還能清解熱邪，但中病及止，不可傷及正氣。以上三法合用共達(dá)升清燥濕，祛風(fēng)止癢之功，以榮養(yǎng)巔頂。

3.2 結(jié)合外治，直達(dá)病所

本院采用自擬脫脂洗劑用于治療熱象顯重的皮損處，苦參10 g、黃柏10 g、馬齒莧30 g、生地榆30 g、薄荷10 g、生側(cè)柏葉10 g、生甘草30 g。方中苦參性苦、寒，清熱燥濕止癢俱佳，其含有的苦參堿及氧化苦參堿有抗炎、抗雄性激素的作用[20]；黃柏清熱燥濕，殺蟲解毒，《名醫(yī)別錄》有云“療驚氣在皮間，肌膚熱赤起”，具有抑菌、促進(jìn)血管新生，改善局部微循環(huán)的作用；馬齒莧具有清熱解毒、涼血止血的功效，體內(nèi)外藥理實(shí)驗(yàn)表明[21]，馬齒莧所含的有機(jī)酸類、黃酮類、甾類以及含有豐富的ω-3脂肪酸、酚性物質(zhì)，具有抗炎，抗氧化，降脂作用；薄荷清輕向上，可引諸藥上巔頂；生甘草清熱解毒力強(qiáng)；生側(cè)柏葉藥性寒涼，以涼血泄熱見長(zhǎng)，《本草通玄》記載側(cè)柏葉能“除風(fēng)冷濕癢，烏鬢黑發(fā)”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其含有的一種雪松醇的物質(zhì)，激活毛母細(xì)胞和促進(jìn)血液循環(huán)，使毛發(fā)生長(zhǎng)能力衰退的毛囊復(fù)活[22]。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，26歲，因發(fā)際線后移，額角處明顯，頭頂處略稀1年余，于2018年11月12日前來就診，自訴近一年來因找工作、新進(jìn)職壓力較大，熬夜較多，睡眠欠佳，既往吸煙史5年，近期發(fā)現(xiàn)脫發(fā)較嚴(yán)重，頭頂與額角發(fā)量少，且其余處發(fā)質(zhì)稀軟，頭皮油膩，口苦，舌邊紅，舌苔厚膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：雄激素源性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)——肝郁脾虛濕蘊(yùn)證。治以疏肝解郁，健脾除濕。處方：牡丹皮15 g、梔子10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、柴胡10 g、茯苓20 g、生白術(shù)15 g、甘草10 g、生姜6 g、薄荷10 g、香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、合歡皮10 g、荷葉10 g、蓮子心6 g、黃芩10 g、生山楂10 g、生薏苡仁30 g、陳皮10 g、半夏6 g。共14劑，早晚溫服，日1劑。外用洗頭方：苦參10 g、黃柏10 g、馬齒莧20 g、生地榆10 g、生側(cè)柏葉20 g、薄荷10 g、生甘草30 g。囑改變作息生活習(xí)慣，盡量早休息，以保證毛發(fā)正常的新陳代謝；勸慰患者戒煙，研究顯示吸煙會(huì)導(dǎo)致人體血液循環(huán)變慢，間接使頭皮血液循環(huán)減緩，加速脫發(fā)[23]；同時(shí)囑其加強(qiáng)心理精神的調(diào)攝，保持精神愉快，以利疾病早日康復(fù)。

2018年11月26日二診：經(jīng)治療半月，脫發(fā)減少，頭皮油膩狀況明顯改善，失眠較前有緩解，已無口苦，舌邊紅，苔薄膩，脈沉細(xì)，自訴有疲乏感，故調(diào)整用藥，去黃芩、陳皮、半夏，加黃芪20 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、菟絲子10 g，共14劑，早晚分服，日1劑。外用同前。后繼用此方加減內(nèi)服，結(jié)合外治2月余，已無明顯脫發(fā)，頭皮膩盡除，頭頂部毛發(fā)基本生長(zhǎng)正常，毛發(fā)稀疏較前明顯好轉(zhuǎn)。

按 患者近一年余發(fā)際線后移，額角處明顯，頭發(fā)稀疏、松軟、油膩，西醫(yī)診斷為“雄激素源性脫發(fā)”，屬于中醫(yī)“脂溢性脫發(fā)”范疇?；颊咂剿厣盍?xí)慣不規(guī)則，經(jīng)常熬夜，工作及生活壓力大，氣機(jī)阻滯，肝氣不舒，木不乘土，脾虛失運(yùn)，水液代謝障礙，證屬肝郁脾虛濕蘊(yùn)，加之患者有抽煙的不良習(xí)慣，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，則氣滯血瘀，加速脫發(fā)。初診方中應(yīng)用柴胡、香附疏肝解郁，白芍柔肝斂陰，生白術(shù)、生薏苡仁、茯苓健脾祛濕，陳皮、半夏健脾燥濕，生山楂祛除油脂，合歡皮解郁安神，荷葉、蓮子心、黃芩均歸心經(jīng)，清心安神，梔子清三焦伏火，牡丹皮涼血活血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，諸藥合用，共奏疏肝健脾，除濕活血之功。二診患者失眠漸好，濕邪漸去，但濕邪素來纏綿難愈，仍需繼續(xù)使用祛濕藥物，患者病久肝腎虧虛，故加用二至丸女貞子、墨旱蓮以及菟絲子滋補(bǔ)肝腎之陰。在治療過程中，外用洗劑貫穿始終，內(nèi)調(diào)外治相結(jié)合，療效甚佳。