劉博文 唐璐 馬哲 劉長英 于姚 莎日娜 孟冬 周莉

烏梅丸為《傷寒論》厥陰病的主方，經(jīng)書中多謂其有溫臟安蛔、止利之功，現(xiàn)代臨床中多用于治療慢性泄瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、腹瀉型腸易激綜合征、細菌性痢疾等病[1-3]。但對于其主久利機理的認(rèn)識尚不明確，本文從中醫(yī)角度對烏梅丸所主久利的病機認(rèn)識進行了新的闡釋和總結(jié)，從而為臨證靈活運用烏梅丸治療泄瀉提供了理論依據(jù)。

1 風(fēng)木克土泄瀉

烏梅丸的應(yīng)用木土不和是治驗的主要類型，以肝脾不和，肝胃不和為主[4]。張仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！睘趺吠柚委燂L(fēng)木克土泄瀉，是從肝木與脾土的關(guān)系出發(fā)。對于此理論的闡釋后世方書中見于方有執(zhí)的《傷寒論條辨》，書中言：“下之，利不止者，邪屬厥陰，下則反虛陽明，陽明屬土，土虛則木益賊其所勝也?！狈绞献裰倬爸f，從厥陰、陽明臟腑關(guān)系而論，認(rèn)為中焦土虛，風(fēng)木克伐，常導(dǎo)致肝脾不和，脾受肝制，升降運化失常，清濁不分，故而泄瀉，就其臨床特點而言，此類泄瀉多表現(xiàn)為腹痛泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛減，反復(fù)發(fā)作的特點。對于這一理論的靈活運用和發(fā)揮，當(dāng)屬清代溫病大家葉天士，其在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》書中記錄一案，“芮，議肝病入胃，上下格拒”。《厥陰篇》云：“氣上撞心，饑不能食，欲嘔，口吐涎沫。夫木既犯胃，胃受克為虛。仲景謂制木必先安土，恐防久克難復(fù)，議用安胃一法，川連、川楝子、川椒、生白芍、烏梅、淡姜渣、歸須、橘紅?！贬t(yī)案中葉天士以抑木安土為治療原則，創(chuàng)“兩和厥陰陽明”之法，簡單分析案中所用方藥，大抵是以烏梅丸加減而成。由此可見，厥陰病的病機為肝氣逆亂，肝郁乘脾[5-6]，烏梅丸證是由于木土不和而成，下利不僅僅單由脾虛泄瀉導(dǎo)致，更可因肝陽不升或肝氣郁滯不疏所成[7]。詳查烏梅丸原方，方中烏梅用量多達300枚，其用量之巨，著實從補肝論治?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》載: “夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之。”方中以烏梅之酸補本臟之體，順曲直之性，肝體足則肝陽順?biāo)?，不易郁滯于?nèi)，以人參、干姜、黃連、黃芩合瀉心湯之意，辛開苦降，補養(yǎng)中土，從而肝氣得疏，肝體得充，脾土得養(yǎng)，肝脾調(diào)和而無風(fēng)木克土致泄之機。

2 肝熱脾寒泄瀉

烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍廣，病種多，涵蓋臨床各科。僅消化系統(tǒng)方面的病種就有腸易激綜合征、痢疾、小兒泄瀉、消化道出血、潰瘍性結(jié)腸炎等十幾種之多。其中用烏梅丸所治療消化系統(tǒng)癥狀中，猶以泄瀉癥狀出現(xiàn)最多，這無疑是對烏梅丸“又主久利”的最好注腳[8]。烏梅丸可治久利，從五臟的角度分析，烏梅丸的病機應(yīng)為“肝熱脾寒”。劉渡舟老先生曾言：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽，戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法。”[9]當(dāng)代傷寒家李克紹先生說: “肝氣又因風(fēng)而動……火熾于上而不下達，肝氣又上逆，所以膈上雖然有熱，而膈下已隱伏著無形之寒，膈下無形之寒，即是脾寒，而膈上無形之熱，熱雖在膈，而其源卻是肝熱。”[10]究其肝熱脾寒的病機，肝臟屬木，性喜調(diào)達，功主疏泄，善能調(diào)達人體一身之氣，人體之肝，稟春氣而生，肝氣一郁，多致化熱。人之脾臟屬土，性喜溫燥而厭寒濕，功擅化胃中水飲而為精微。脾氣健運，則濕氣不生，脾氣虛弱，則濕氣盈脾，諸癥峰起。濕為脾家本氣，脾虛則濕生，濕為陰邪，性質(zhì)屬陰，多易寒化，故脾虛多致寒濕并見，經(jīng)曰“濕勝則濡泄”，加之肝郁化熱克伐脾土，故見泄瀉?！秱摗返?26條提綱證言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！彼园Y狀悉是肝脾表現(xiàn)，對其理論的闡釋誠如肖相如《論厥陰病》其書中所言：“上熱即肝陰虛，肝火上炎，耗傷津液，則消渴；肝氣上逆，則見氣上撞心；肝火循經(jīng)上灼，則心中疼熱；熱則消谷，故知饑。中寒即脾氣虛寒，脾虛不運則不欲食；素有蛔蟲，因脾虛腸寒而上逆，可見食則吐蛔；下之，更傷中氣，故下之利不止。”[11]肝氣不遂，郁而生風(fēng)化熱，煎熬津液，則消渴不止；肝經(jīng)郁極，沿經(jīng)上沖于心，則氣上撞心，心中疼熱；今脾虛不足，寒濕壅盛，脾欲得食以充養(yǎng)自救，故時時欲饑，然肝臟疏泄之職事無能，故時時有饑感，猶不欲食，濕熱生蟲，濕自脾生，熱自肝來，食物入胃，擾動蛔蟲，蛔上動其膈，則時時吐蛔。病入厥陰，肝則郁生風(fēng)熱，脾則虛生寒濕，若再誤用下法，則脾氣更傷，肝風(fēng)也更加肆虐張狂，疏泄太過，出現(xiàn)下利不止。

3 陽虛甚重，臟寒泄瀉

對于烏梅丸治療陽虛甚重，臟寒泄瀉的機理，是以烏梅丸中的各種藥物性能而言。細觀烏梅丸方中用藥組合，是方蜀椒、干姜、人參乃大建中之主藥，大建中臟之陽；附子、干姜，乃四逆湯之主藥，功能回陽救逆，溫補腎陽；當(dāng)歸、桂枝、細辛，含當(dāng)歸四逆湯主藥，具有引熱藥入厥陰以溫肝陽之功；芩連參姜附，寓瀉心之意，調(diào)其寒熱復(fù)中州斡旋之功[12]；又黃連、黃柏味苦性寒直折陽氣外越之勢，使陽氣內(nèi)斂；烏梅酸澀收斂配合蜂蜜、當(dāng)歸補肝體而育陰潛陽。如此可見，烏梅丸實為治臟陽虛衰之方，因肝寒,陽氣餒弱,肝失升發(fā)、舒達之性,則肝氣郁，克伐脾土，運化水濕失司，故見泄瀉；因脾腎陽虛，不能轉(zhuǎn)輸精微，水濕運化失司，小腸不能泌別清濁，水谷并入大腸故成泄瀉。針對烏梅丸治療陽虛甚重，臟寒泄瀉的理論亦見于《唐容川醫(yī)學(xué)全書·傷寒論淺注補正卷六·辨厥陰病脈證篇》書中記載：“傷寒脈微而厥……然通篇之眼目，在‘此為臟寒’四字。言見證雖曰風(fēng)木為病，相火上攻，而其臟則為寒。何也?厥陰為三陰之盡也?！吨芤住ふ鹭浴芬魂柧佣幹?，為厥陰本象，病則陽逆于上，陰陷于下。”唐容川認(rèn)為厥陰病的病機為臟寒，此言之發(fā)，正合烏梅丸治療陽虛甚重臟寒久利之理。若誤下傷陽，虛寒更甚，遂成久利。

4 陽虛失攝，陰虛久利

烏梅丸對慢性腹瀉患者療效顯著[13]，烏梅丸主陽虛失攝，陰虛久利，是筆者治療一久泄患者所得，筆者認(rèn)為老年人出現(xiàn)泄瀉不止多責(zé)之于陰陽兩虛。年老之人，五臟功能日漸衰竭，陰精虧虛，陽氣損耗。假以飲食不節(jié)，貪食生冷瓜果，內(nèi)生寒濕；加之起居無常，保暖不當(dāng)，外感風(fēng)濕；兩濕相合，相兼發(fā)病，濕勝則陽微，陽微則無以化濕邪，濕邪下注腸道，故而泄瀉；久瀉則亦傷陰，陰虛則陽亦損，陽亦損則愈失攝，如此循環(huán)往復(fù)，故見泄瀉不止。而觀烏梅丸的組成，方中當(dāng)歸、烏梅、蜂蜜，斂陰澀腸；黃連、黃柏苦寒以奏堅陰止利之效；干姜、附子、細辛、川椒、桂枝大暖臟陽，以溫陽司攝；人參功以補虛建中。全方謹(jǐn)守陰陽，以平為期，可謂烏梅丸治陽虛失攝，陰虛久利之泄瀉，故錄筆者臨證治驗久泄之患，以闡釋其機。

5 驗案舉隅

患者，女，65歲，主訴泄瀉伴腸鳴一年余。自訴日十余次，曾服中藥半年，大抵以參苓白術(shù)散、四神丸、胃苓湯、真人養(yǎng)臟湯為主?，F(xiàn)瀉下清水便質(zhì)稀薄，食生冷瓜果涼食加重，無腸鳴腹痛，小便利，無汗出，身怕冷，眠尚調(diào)，觀舌質(zhì)淡，苔白，左脈尺部沉，右脈關(guān)弱。中醫(yī)診斷：泄瀉；辨證：脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。首診以附子理苓湯加減，藥后患者訴每日腹瀉3～4次，效不更方，繼服7劑。藥畢病證同前，繼苦腹瀉。

二診處以附子理中湯加防風(fēng)、升麻治之，藥畢，患者仍苦腹瀉如常。常謂經(jīng)方治大病。

三診處以烏梅丸原方：烏梅10 g、細辛3 g、干姜9 g、淡附片先煎9 g、川椒6 g、桂枝9 g、當(dāng)歸10 g、黨參9 g、黃連6 g、黃柏10 g，7劑，水煎服，早晚分服，每日1劑。服畢，患者甚悅，自訴服藥3劑，泄瀉止，7劑藥服盡，身適神爽，繼服7劑，愈。

按 患者慢性腹瀉延及年余,食涼飲冷則加重，首診考慮中焦虛寒脾濕較著,故先投溫補中焦運脾滲濕的附子理苓湯,然藥不奏效；二診考慮患者年老，降氣多而升氣少，得淡滲之劑，是降之又降，陽氣愈弱，更用附子理中湯加防風(fēng)、升麻，仍未奏效。遂不拘前法，以大暖臟陽，苦寒堅陰為法，試投烏梅丸，原方以澀腸、溫中、益氣之烏梅、姜、附、蜀椒、黨參, 清腸化濕，苦寒堅陰之黃連、黃芩，頑固宿疾，能不期而愈，著實為烏梅丸治療陽虛失攝，陰虛久利之功。