劉湘云 袁爍 曾誠(chéng)

婦人痛證辨證論治的角度眾多，可從臟腑、氣血、虛實(shí)等方面論治。究其病機(jī)，或是“不通則痛”，或是“不榮則痛”?！陡登嘀髋啤芬粫?shū)中論治婦人痛證，從腎、肝、脾三臟立論辨證，在治療妊娠腹痛、經(jīng)行腹痛、產(chǎn)后諸痛的過(guò)程中，重視調(diào)治氣血，固護(hù)沖任。

中國(guó)古代哲學(xué)認(rèn)為，萬(wàn)物皆可分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)之中復(fù)有陰陽(yáng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病癥中寒熱、水火、氣血、動(dòng)靜，亦可分陰陽(yáng)，不足或過(guò)盛，均可致病。婦人之疾，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，均與陰陽(yáng)相關(guān)。女性的生命節(jié)律，自“七歲”至“七七”之年，自壯盛至衰老，以七為律。七為奇數(shù)，屬陰[1]。陰陽(yáng)消長(zhǎng)，伴隨著陰血的溢瀉與漸長(zhǎng)，如月相之盈虧，出現(xiàn)月經(jīng)的周期性變化。中醫(yī)以陰陽(yáng)論治，遣方用藥旨在“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。《傅青主女科》一書(shū)中對(duì)婦人痛證的治療，以陰陽(yáng)平調(diào)的角度觀之，亦可悟其獨(dú)特之道。

1 氣血相和，陰陽(yáng)互用

《調(diào)經(jīng)·經(jīng)水忽來(lái)忽斷時(shí)疼時(shí)止》一篇中，傅青主言：“婦人有經(jīng)水忽來(lái)忽斷，時(shí)疼時(shí)止，寒熱往來(lái)者……誰(shuí)知是肝氣不舒乎?！憋L(fēng)邪外襲，或行于陽(yáng)分為熱，或行于陰分為寒，致肝氣郁閉，血行不暢而痛。肝屬陰中之陽(yáng)，其本為陰臟，擅儲(chǔ)血蓄血，卻喜疏泄而善條達(dá)，能推動(dòng)氣行，被稱(chēng)為“體陰而用陽(yáng)”，即言其本體與功能的陰陽(yáng)對(duì)立。此病病位在肝，當(dāng)宣其郁，散其風(fēng)，令胞脈通，經(jīng)水行。然如李中梓所言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”[2]，傅青主治經(jīng)行腹痛亦遵此道。血為陰分，氣為陽(yáng)分，補(bǔ)肝之陰血，并疏散肝風(fēng)，可令陰陽(yáng)平調(diào)，經(jīng)水暢行，則痛自止。

主方加味四物湯中，當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍滋陰養(yǎng)血，丹皮、柴胡、白芍以疏肝行氣，一陰一陽(yáng)，合而成方?！冻煞奖阕x》釋四物湯：“地黃入腎，壯水補(bǔ)陰，白芍入肝， 斂陰益血……當(dāng)歸、川芎……能養(yǎng)血而行血中之氣者以流動(dòng)之。”[3]細(xì)責(zé)之，當(dāng)歸養(yǎng)血又活血，川芎入血分亦可行氣。白芍滋陰，有古籍謂“白芍則有斂陰益營(yíng)之力”[4]，與柴胡相合，此為陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，陰陽(yáng)互用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，四物湯中以藁本內(nèi)酯、川芎嗪、白芍總苷、阿魏酸和梓醇等為主要有效成分，通過(guò)多通路、多靶點(diǎn)，起到調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)造血功能的作用[5]。其中，白芍的有效成分主要為白芍總苷，能抑制TH/TS比值失衡，提高造血功能和紅細(xì)胞的質(zhì)量。

2 水火相濟(jì)，陰陽(yáng)相制

《調(diào)經(jīng)·經(jīng)水未來(lái)腹先疼》一篇中，傅青主言：“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來(lái)多是紫黑塊……誰(shuí)知是熱極而火不化乎?！备斡艋穑鹣鄳?zhàn)，煎熬成瘀，瘀阻血行。肝火為陽(yáng)，經(jīng)水為陰，陰陽(yáng)相搏，則血不循經(jīng)而發(fā)為腹痛。肝郁久而化熱，熱為陽(yáng)，陽(yáng)盛則陰病。當(dāng)治以壯水之主，以制陽(yáng)光，補(bǔ)陰而瀉陽(yáng)，補(bǔ)肝血而瀉肝火，兼疏肝理氣。傅青主治療此病證，施以宣郁通經(jīng)湯治之，欲瀉肝火，予山梔子，又加丹皮；欲補(bǔ)肝血，予白芍，配以當(dāng)歸；補(bǔ)瀉得宜，不忘疏泄，遂以郁金、柴胡、黃芩、香附行氣解郁。以陰陽(yáng)相制之力，行水火相濟(jì)之功，則經(jīng)行而痛止。細(xì)究之，方中盡見(jiàn)陰陽(yáng)平調(diào)之功。

《妊娠·妊娠腰腹疼渴汗躁狂》一文中，傅青主言：“婦人懷妊有口渴汗出，大飲冷水，而煩躁發(fā)狂，腰腹疼痛，以致胎欲墮者……此乃胃火炎熾，熬煎胞胎之水……故動(dòng)而不安耳?！贝藶槲富馃胧?，迫津外出而為汗，耗傷肺津則口渴，耗傷腎水則腰腹疼痛、胎無(wú)可安?；鹦匝咨希瑸殛?yáng)，陽(yáng)盛則陰病，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，故應(yīng)治以泄火滋水、潤(rùn)燥安胎。傅青主以息焚安胎湯為方，生地、青蒿為君滋陰清熱，加以花粉清胃生津，人參、白術(shù)、茯苓類(lèi)比四君子湯以助養(yǎng)中焦氣血，佐加一味知母甚妙，歸肺、胃、腎經(jīng)，可清熱瀉火，又可滋陰潤(rùn)燥，陰陽(yáng)并治。傅青主善用白術(shù)，意在利腰臍?！睹t(yī)別錄》中可知其源，其曰：“白術(shù)利腰臍之血?！盵6]傅青主在論治陽(yáng)證、熱證時(shí)，施以清熱、滋陰、生津等護(hù)陰之藥，亦不忘酌加補(bǔ)氣健脾等固陽(yáng)之藥，陰陽(yáng)相制，各不偏盛，則胎安無(wú)礙。

《妊娠·妊娠口干咽痛》一文中，傅青主言：“妊娠三四個(gè)月，自覺(jué)口干舌燥，咽喉微痛，無(wú)津以潤(rùn)……誰(shuí)知是水虧之甚乎?！眿D人懷妊，陰血下注以養(yǎng)胎，腎水匱乏，水不足以制火，腎經(jīng)火動(dòng)，則胎不安；火性上炎，耗傷津液，則口干咽痛?！兑捉?jīng)》中有“既濟(jì)卦”，意為居于下者為火，居于上者為水，火能為水滅，是為水火既濟(jì)[7]。《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》謂： “炎上者，欲其下降。潤(rùn)下者，欲其上升，謂之水火交而成既濟(jì)?！盵8]故須心火下降于腎，腎水上濟(jì)于心，心腎協(xié)調(diào)，水火相濟(jì)，陰陽(yáng)相制，則胎可安，口干咽痛自除。傅青主以潤(rùn)燥安胎湯治之，以熟地養(yǎng)血滋陰，阿膠、山萸肉補(bǔ)血養(yǎng)血，麥冬、五味子、蛤粉養(yǎng)陰生津，共補(bǔ)陰液，再加黃芩清熱降火，生地清熱涼血，以制虛火，則病瘥。本病津液虧耗之根源在于腎，腎水不足，腎火旺動(dòng)，反侮于肺，亟需滋腎水、養(yǎng)陰津。潤(rùn)燥安胎湯重在補(bǔ)腎，兼以補(bǔ)肺，大量熟地黃為君，配血肉有情之品阿膠，補(bǔ)腎以養(yǎng)腎精，麥冬、五味子等補(bǔ)肺取補(bǔ)母生子之意，醉翁之意仍為滋腎陰。腎精不干燥，則火不能爍胎[9]。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎類(lèi)中藥能增強(qiáng)卵巢中人絨毛膜促性腺激素相關(guān)的功能，提高雌孕激素，以維持正常妊娠[10]。

3 動(dòng)靜相合，陰陽(yáng)互用

《產(chǎn)后·產(chǎn)后少腹疼》一文中，傅青主言：“婦人產(chǎn)后少腹疼痛，按之即止……誰(shuí)知是血虛而然乎。”婦人產(chǎn)后陰血耗傷，血室空虛，血為氣之母，血虛則氣虛，氣血兩虧，胞脈不榮，發(fā)而為痛，恰如傅青主所言：“產(chǎn)后之虛疼，尤宜補(bǔ)焉?！比划a(chǎn)后多有瘀滯，若貿(mào)然投以大量補(bǔ)益氣血之品，恐氣多而郁滯，血多而瘀阻，故補(bǔ)氣養(yǎng)血固然為產(chǎn)后治療之本，但輔以活血通脈之品亦必不可缺。氣雖為陽(yáng)，其郁滯者為陰；血雖為陰，其暢行者為陽(yáng)。氣血之陰者為靜，述其形態(tài)；氣血之陽(yáng)者為動(dòng)，述其功能。產(chǎn)后少腹虛痛者，治以補(bǔ)益氣血，需補(bǔ)其形態(tài)，亦需補(bǔ)其功能，動(dòng)靜結(jié)合，陰陽(yáng)互用，才能相輔相成。考慮產(chǎn)后血虛，且腸多干燥，傅青主予腸寧湯治之。方中既有養(yǎng)血滋陰之品如當(dāng)歸、熟地、阿膠、麥冬，又有溫通血脈、助運(yùn)血行之肉桂；人參、山藥、甘草既補(bǔ)益脾氣，又健脾助運(yùn)；此番氣充血盛且氣行血通，動(dòng)中有靜，靜中寓動(dòng)，相得益彰。

4 寒熱合宜，陰陽(yáng)平和

《產(chǎn)后編下卷·心痛》一文中，傅青主言：“產(chǎn)后心痛腹痛二癥相似，因寒氣與氣上攻于心則心痛，下攻于腹則腹痛，均用生化湯加肉桂、吳茱萸等溫散之藥也?！碑a(chǎn)后氣血虧虛，又感風(fēng)寒之邪，食寒涼之物，寒食與氣逆向上可致“心痛”，即胃脘痛，向下可致腹痛。寒為陰邪，陰邪外犯，陽(yáng)氣不足，寒凝胞脈，不通則痛。當(dāng)治以溫中散寒止痛，使陰邪去，陽(yáng)氣生，鼓舞血行，則痛癥可解。傅青主選用加味生化湯，以川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，吳茱萸、砂仁溫中散寒，肉桂引火歸元、大補(bǔ)陽(yáng)氣。炮姜一藥，溫肝經(jīng)，暖心氣，守內(nèi)而不發(fā)散，助長(zhǎng)陽(yáng)氣，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)。生化湯原方以黃酒、童便各半共煎服，意在取黃酒之活血驅(qū)寒、童便之滋陰降火，一陽(yáng)一陰，旨在祛瘀而不傷陰，溫陽(yáng)而免辛燥。全方除過(guò)滿(mǎn)之陰寒，增不足之陽(yáng)熱，令寒熱合宜，陰陽(yáng)平和，胞脈通而“心痛”止。

5 用藥純和，以平為期

《內(nèi)經(jīng)》云：“味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)；氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰?！笨梢?jiàn)，中藥之四氣五味，亦與陰陽(yáng)相關(guān)。中醫(yī)遣方用藥，須兼顧陰陽(yáng)，根據(jù)疾病的陰陽(yáng)偏盛偏衰加以調(diào)治。傅青主診治婦人痛證，用藥平和，少用貴藥、峻藥。傅青主對(duì)于虛者治以補(bǔ)益，但不過(guò)用滋膩；寒者待以溫藥，但避用辛燥；熱者當(dāng)予清法，但拒過(guò)分寒涼；實(shí)者非瀉不可治，但攻伐尚留余地。例如，補(bǔ)氣多用白術(shù)、茯苓、山藥等，時(shí)有加用人參、沙參等；補(bǔ)血多用當(dāng)歸、熟地、白芍，時(shí)有佐加阿膠、山萸肉等；溫陽(yáng)多用砂仁、黑姜，略施肉桂、巴戟鼓舞陽(yáng)氣；泄熱多用丹皮、地骨皮、青蒿等清退陽(yáng)熱，山梔子、黃柏等用量較少。傅青主用藥講求炮制，書(shū)中用藥均注明相應(yīng)炮制方法，如酒炒白芍、醋炒川郁金、蒸熟山萸肉、鹽水浸巴戟天、九蒸大熟地、酒洗當(dāng)歸、土炒白術(shù)等。傅青主遣方用藥時(shí)講求輕清靈動(dòng)，以求至簡(jiǎn)，每方多在 6～10味[11]，不追求藥味多樣，要求用藥精當(dāng)；且其用藥善兼顧大局，協(xié)調(diào)各方，如在《產(chǎn)后·產(chǎn)后少腹疼》中治療產(chǎn)后虛疼，將補(bǔ)氣養(yǎng)血和行氣活血相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)氣而無(wú)太郁之憂(yōu)，補(bǔ)血而無(wú)太滯之患”。

西漢思想家董仲舒在《春秋繁露·循天之道》中以陰陽(yáng)論中和，陰陽(yáng)和則萬(wàn)物生，“和者，天之正也，陰陽(yáng)之平也……誠(chéng)擇其和者，以為大得天地之奉也”[12]。陰陽(yáng)平調(diào)中蘊(yùn)含著儒家中庸之道，不偏不倚，中正平和?！吨杏埂芬粫?shū)中提及： “中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉?！盵13]這與傅青主用藥純和、以平為期不謀而合。

6 結(jié)語(yǔ)

陰陽(yáng)者，始于上古。陰，古作“侌”；陽(yáng)，古作“昜”；“侌”意為“正在旋轉(zhuǎn)團(tuán)聚的霧氣”，“昜”意為“發(fā)散氣體”[14]。陽(yáng)氣上升，陰氣下沉，幻化成形?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》提及“積陽(yáng)為天，積陰為地”，陰陽(yáng)為有形之體，如水火、天地；陰陽(yáng)亦為無(wú)形之謂，如寒熱、動(dòng)靜。陰陽(yáng)對(duì)立制約、互根互用、消長(zhǎng)平衡、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，促使萬(wàn)物各居其位、各司其職。有學(xué)者認(rèn)為，陰陽(yáng)平衡中包含著現(xiàn)代免疫學(xué)相關(guān)內(nèi)容，涵蓋功能的亢進(jìn)與缺陷、抑制與抗抑制、吞噬與被吞噬、致炎與抗炎等[15]。

因此，行醫(yī)者重視陰陽(yáng)，以陰陽(yáng)為治病綱領(lǐng)。《景岳全書(shū)· 陰陽(yáng)篇》有言： “凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)?！标庩?yáng)平調(diào)，則臟腑氣血運(yùn)轉(zhuǎn)如常，水火寒熱各行其職，是謂“平人”。傅青主論治婦人痛證，重視氣血相和、水火相濟(jì)、動(dòng)靜相合、寒熱合宜，遣方用藥純和不峻烈，充分體現(xiàn)了陰陽(yáng)平調(diào)觀，值得后人不斷揣摩鉆研。