劉寧 王玉光 趙進喜 賈海忠 劉寶利

己亥歲末，庚子年初，新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情暴發(fā)，始自湖北武漢，爾后影響全國甚至海外。全社會都非常重視疫情的控制，國家相關(guān)部門已經(jīng)發(fā)布了五版(編者注：至發(fā)文時)防治方案，明確提出中西醫(yī)結(jié)合方法，強調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。但中醫(yī)究竟應(yīng)該如何認(rèn)識新型冠狀病毒肺炎病因病機及如何采取防治措施？雖然連續(xù)發(fā)布多版防治方案，學(xué)術(shù)界仍然存在很多爭議?；蛞詾楹?，或以為熱疫，或以為濕疫，仁智各見。具體選方用藥，包括預(yù)防用方，更是眾說不一。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織包括目前仍戰(zhàn)斗在抗擊疫情一線的學(xué)者，于2月18日利用網(wǎng)絡(luò)對此展開討論?，F(xiàn)報告如下。

1 認(rèn)識新冠肺炎病因病機，應(yīng)突出中醫(yī)原創(chuàng)思維

王玉光主任醫(yī)師：

大年初一，我作為抗擊新冠肺炎專家組成員奔赴武漢。總結(jié)新冠肺炎流行的疫情，可以用“亂”“難”“重”三個字來概括?！半y”在這個病是新發(fā)，臨床癥狀以及傳變特點都與既往出現(xiàn)的傳染病和其他呼吸道傳染病不同。應(yīng)該說目前對本病認(rèn)識尚處于探索階段，許多復(fù)雜的病理尚不清楚，許多感性認(rèn)識都有待于上升到理性認(rèn)識。

在這里，我們討論病因病機，一定要重視“病”，因為是同一種病毒所致，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似”。流行病學(xué)觀察來看，不同地域差別不大。那么，如何理解其病因病機呢？還是應(yīng)該強調(diào)審癥求因。錢天來《傷寒溯源集》指出：“病本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)而受?！敝嗅t(yī)是通過發(fā)病后的臨床表現(xiàn)，推測病因病機。國家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的數(shù)版診療方案，實際上都是在專家實際診察病人后，根據(jù)發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)提出的。中醫(yī)部分內(nèi)容最大的修改，是從分型辨證到分期、分階段辨證選方。因為疫病最大的特點就是有階段性，分期辨證體現(xiàn)了傳染病的特點。

劉寧副主任醫(yī)師：

新冠肺炎傳染性強，傳變快，部分患者預(yù)后險惡，屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇。病因非風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，按照吳又可《溫疫論》的說法，“乃天地之間別有一種癘氣”，屬于典型的微生物直接進入呼吸道黏膜，突破黏膜屏障，進而引起肺損傷等，所以可表現(xiàn)一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

賈海忠主任醫(yī)師：

新冠肺炎應(yīng)屬疫病，或曰寒濕疫，或曰溫疫，或曰濕濁疫，或曰濁毒疫，說法很多。究竟病性是什么？當(dāng)然是根據(jù)臨床表現(xiàn)確定。如表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出、便秘、口渴、脈數(shù)者，即熱邪致病。有人說，患者常見干咳，應(yīng)該是燥邪，實際上，外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，侵襲到肺系，初期的表現(xiàn)，皆可表現(xiàn)為干咳。干咳少痰癥狀，與疾病分期有關(guān)。至于其發(fā)病，雖可有體質(zhì)因素，但對于新發(fā)疫病，癥狀多相似。體質(zhì)不是最主要的因素?！稖匾哒摗匪^“癘氣”，才是發(fā)病關(guān)鍵。疫病的發(fā)生，有人的因素，也有環(huán)境與社會的因素。三方面互相影響。至于人的因素，就像李東垣講的，脾胃元氣不足，則陰火自生。所以治療單用大量寒涼的清熱解毒藥，更傷脾胃，可能導(dǎo)致陰火更重。李東垣治療氣虛陰火，以補脾胃為主，稍加黃連、黃芩去火，屬于辨證思維。

趙進喜主任醫(yī)師：

中醫(yī)認(rèn)識疾病講究的是“天人相應(yīng)”的整體觀念與 “司外揣內(nèi)”“審因論治”的思維方式，中醫(yī)治療疾病的方法是扶正祛邪的辯證觀與整體調(diào)節(jié)、個體化防治，不是著眼于哪種藥能抗病毒以及哪種藥可以抗炎。所以，認(rèn)識新型冠狀病毒肺炎的病因，就應(yīng)該立足于己亥歲末時段以及武漢地區(qū)氣候特點，當(dāng)然更重要的是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。首先，新型冠狀病毒肺炎屬于疫病應(yīng)該是沒有爭議的。按照明末清初醫(yī)家吳又可《溫疫論》的說法，疫病為疫氣所感，非寒非熱，不同于一般的外感六淫時邪。那么，針對疫氣為病，應(yīng)該如何辨證用藥？依然還是要基于“天人相應(yīng)”的整體觀念與 “司外揣內(nèi)” “審因論治”的思維方式。己亥歲末氣候特點，尤其是是武漢地區(qū)氣候特點，是整體暖冬而連日陰雨，濕氣較重；而根據(jù)臨床表現(xiàn)，惡寒發(fā)熱、咳嗽、乏力、周身酸痛，或見胸脘痞悶，食少納呆，腹?jié)M腹瀉，舌苔膩等，也具有濕邪致病的特點。濕邪為病，雖可傷肺，但更容易累及脾胃。而濕邪為病之后，最易傷人陽氣，也可因體質(zhì)不同，或從陽化熱，或從陰化寒，所以變證多，部分患者病情纏綿甚至變生喘脫危候。

其實，早在《內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀(jì)大論篇》就指出：“厥陰之政奈何？岐伯曰：巳亥之紀(jì)也……初之氣，寒始肅，殺氣方至，民病寒于右之下……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲?！闭J(rèn)為巳亥年歲末，即大雪、冬至、小寒、大寒節(jié)氣，陽氣盛，火司令，冬眠的蟲子萌動，流水不結(jié)冰，草色反綠，氣溫當(dāng)寒而不寒，此時就容易發(fā)生“溫厲”，也就是現(xiàn)今的傳染病。對此，王永炎院士在2019年6月27日在中國中醫(yī)科學(xué)院流感防治相關(guān)會議上就指出厥陰司天之政，冬至前后會有瘟疫流行。而治療重點則應(yīng)該是解郁熱，滋化源，辛以宣上，咸以調(diào)下。結(jié)合所感濕邪的特點，當(dāng)酌情選用辛散燥濕、芳香化濕、淡滲利濕之藥，如麻黃、桂枝、蒼術(shù)、白芷、羌活、獨活、蘇葉、藿香、佩蘭、薏苡仁、荷葉、白蔻仁、草寇仁、草果、陳皮、半夏、厚樸、枳殼、茯苓、豬苓、滑石、車前子、石韋等。實際上也可以柴胡達原飲、麻杏石甘湯為主方，表證加羌活、蘇葉、白芷或金銀花、薄荷、連翹等解表，配合荊防敗毒散、銀翹散等方，里證加生石膏、知母、滑石，或大黃、丹皮、梔子、黃連等，配合白虎湯、承氣湯、升降散等方。國家相關(guān)部門推薦的清肺排毒湯(麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏先煎15～30 g、桂枝9 g、澤瀉 9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡12 g、黃芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫苑9 g、冬花9 g、射干9 g、細(xì)辛6 g、山藥12 g、枳實6 g、陳皮6 g、藿香9 g)，也可以理解為麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散等加減方。

2 中醫(yī)藥防治新冠肺炎具有特色優(yōu)勢

劉寧副主任醫(yī)師：

新冠肺炎，中醫(yī)藥治療是有優(yōu)勢的。這次抗擊新冠肺炎，中醫(yī)介入較早。我作為抗擊新冠肺炎國家中醫(yī)醫(yī)療隊第2批隊員，較早來到武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新冠肺炎病區(qū)。臨床觀察顯示，中醫(yī)藥治療是有效的，但也不是所有治療外感熱病常用的處方都有良好效果，臨床上存在一個優(yōu)化最佳治療方案的過程。中醫(yī)藥治療應(yīng)該試圖用最小的代價換取最高的療效，有效預(yù)防阻斷其肺間質(zhì)損傷，保護肺功能。中醫(yī)從張仲景《傷寒雜病論》到吳又可《溫疫論》，再到葉天士、吳鞠通的“溫病學(xué)”，在與傳染病的斗爭中積累了豐富的經(jīng)驗。許多經(jīng)方、時方，應(yīng)用于新冠肺炎治療，都取得了良好療效。我們還應(yīng)用針灸技術(shù)，對緩解患者癥狀，常有立竿見影之效。傳統(tǒng)的太極拳、八段錦等，綜合治療應(yīng)該說也具有很大特色。

王玉光主任醫(yī)師：

中醫(yī)藥治療新冠肺炎的優(yōu)勢，應(yīng)該表現(xiàn)在減輕臨床癥狀、縮短病程、提高治愈率等多個方面。對于輕癥、普通型患者，實踐證明確有較好療效。但采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的目標(biāo)，重點應(yīng)該是減少普通型轉(zhuǎn)化為危重型，尤其是針對危重癥患者發(fā)揮作用，以減少新冠肺炎病死率。這些才是我們的奮斗目標(biāo)。

趙進喜主任醫(yī)師：

張伯禮院士等親臨武漢抗擊新冠肺炎一線，為中醫(yī)藥與中西醫(yī)結(jié)合防治新冠肺炎指明了方向。有報告張院士團隊觀察的一組病例，中西醫(yī)結(jié)合組與單純西藥支持療法相比，在改善癥狀、縮短病程、減少住院時間等多方面，都顯示出很大優(yōu)勢。國家中醫(yī)藥管理局科技司2月17日介紹了清肺排毒湯臨床療效，全國10省57個醫(yī)療單位觀察701例結(jié)果顯示，中藥在改善癥狀、提高治愈率、穩(wěn)定病情不轉(zhuǎn)為重癥等方面，具有良好的臨床療效與救治前景。相信隨著時間的推移，會有更多的有說服力的研究數(shù)據(jù)，揭示中醫(yī)藥防治新冠肺炎的療效優(yōu)勢。

3 中醫(yī)藥防治新冠肺炎應(yīng)綜合治療與突出“個體化”特色

趙進喜主任醫(yī)師：

中醫(yī)藥治病除了具有綜合治療的優(yōu)勢，處理好分期規(guī)范治療與個體化防治的關(guān)系也非常重要。治療方面，面對同一種疾病不同臨床表現(xiàn)、不同階段、不同體質(zhì)的患者，應(yīng)強調(diào)中醫(yī)藥全程干預(yù)、早期干預(yù)的理念，在參照國家相關(guān)部門制定的規(guī)范化診療方案的前提下，只要條件允許，就應(yīng)積極采取有針對性的治療措施，選用不同的方藥。對于新冠肺炎，我們主張融合寒溫學(xué)術(shù)，可參考董建華院士熱病三期二十一候辨證思路，分表證期、表里證期、里證期進一步具體辨證選方，采用針對性的“個體化”的中醫(yī)藥治療措施。表證，如葛根湯、人參敗毒散、九味羌活湯、羌活勝濕湯、銀翹散、香蘇散、藿香正氣散等方；里證，如白虎湯、三仁湯、宣白承氣湯、梔子豉湯、犀角地黃湯；表里證同在，如麻杏石甘湯、大青龍湯、葛根芩連湯、涼膈散、升降散、小柴胡湯、柴胡達原飲、蒿芩清膽湯；變證、重癥，神昏或喘脫者，三寶丹、生脈散、參附龍牡湯等；恢復(fù)期，竹葉石膏湯、沙參麥冬湯、止嗽散等，均當(dāng)辨證選方。其實，對于危重證患者，辨證應(yīng)用麻杏石甘湯配合參附湯，或用升陷湯配合葶藶子大棗瀉肺湯等，也是一個思路。國醫(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為清瘟敗毒飲是治療瘟疫的名方，此方寓有白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯方意，明辨衛(wèi)分、氣分、營分、血分證，抑或衛(wèi)營同病、氣血兩燔，均可據(jù)此加減用藥。他如銀翹散、三仁湯、承氣湯、青蒿鱉甲湯等，只要針對具體病情選方，并靈活加減，就能取得良好療效。

至于新型冠狀病毒肺炎的預(yù)防，除了少出門、戴口罩、勤洗手、規(guī)律作息、多鍛煉等措施以外，針灸足三里，習(xí)練內(nèi)養(yǎng)功以及太極拳、八段錦等，都對提高抵抗力有益。也可以在分辨體質(zhì)的基礎(chǔ)上，針對性選用藥食同源類藥材組成預(yù)防處方。我在傳承醫(yī)圣張仲景《傷寒論》基礎(chǔ)上，提出三陰三陽體質(zhì)分類方法。在此制定四首預(yù)防處方，可在辨體質(zhì)的基礎(chǔ)上，酌情選用。

(1)芪術(shù)防感方：生黃芪12 g、炒白術(shù)9 g、防風(fēng)6 g、蘇葉6 g、生姜3片、大棗5枚、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群：體質(zhì)較弱，體力較差，怕風(fēng)怕冷，容易感冒，易過敏，食量偏小，大便偏稀，或腰膝酸冷者。即太陽衛(wèi)陽不足體質(zhì)、太陰脾虛體質(zhì)、少陰陽虛體質(zhì)者。此方為古方玉屏風(fēng)加味方。過敏體質(zhì)，加烏梅3枚。(2)銀翹防感方：金銀花9 g、連翹9 g、黃芩6 g、蘇葉6 g、蘆根9 g、紅景天12 g、羅漢果3 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群：體力較好、精力較好，祛熱，咽痛，易發(fā)燒，食量較大，大便偏干，心煩，睡眠較差。即太陽衛(wèi)陽太過體質(zhì)、陽明胃熱體質(zhì)、少陰陰虛體質(zhì)者。此方為銀翹散加減方。大便干者，可加牛蒡子9 g。(3)柴芩防感方：柴胡6 g、黃芩6 g、薄荷后下6 g、連翹9 g、蘇葉6 g、蘆根9 g、紅景天12 g、甜菊葉1 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群：性格內(nèi)向，容易悲觀、敏感、憂郁，或常有口苦、嘆氣。即少陽氣郁、郁熱體質(zhì)者。此方為古方小柴胡湯加減方。胃脹者，可加陳皮9 g。(4)桑菊防感方：桑葉6 g、菊花6 g、夏枯草9 g、黃芩6 g、連翹9 g、蘇葉6g、紅景天12 g、甜菊葉1 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群：性格外向，急躁易怒，或有高血壓病史。即厥陰肝旺體質(zhì)者。此方為吳鞠通桑菊飲加減方。大便干者，可加草決明15 g。臨床體會，針對不同體質(zhì)選用這些處方，在預(yù)防冬春季多發(fā)的流感等呼吸道感染方面有較好療效。

劉寧副主任醫(yī)師：

《醫(yī)宗金鑒》有所謂“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然”，認(rèn)為不同體質(zhì)的人，即使感受同樣的邪氣，臨床表現(xiàn)可也不一樣。武漢早期感染的醫(yī)護人員中，有兩個護士和一個體胖主任，兩個護士看似瘦弱，沒過幾天就痊愈出院，而體胖主任看似體型非常壯碩，病情危重。原因就是體胖主任本身陽虛多寒濕，所以發(fā)病后免疫系統(tǒng)未能得到有效激活。就體質(zhì)而言，可簡單分為陽虛陰盛、陰虛陽亢以及平人三類。陰盛陽虛體質(zhì)者，常體型偏胖，臨床?？捎命S芪建中湯合附子理中湯加減治療。尤其是病至中期，就需要加大扶正藥物用量。重證患者，尤其不能過用苦寒藥，在扶助正氣的基礎(chǔ)上，才可兼以清除邪氣。實踐證明：黃芪、人參等大補元氣，或少加溫化，?？稍诟纳瓢Y狀的同時，使胸片、CT片所提示的肺臟病變也得以改善。辛溫發(fā)散藥，雖暫可減輕癥狀，但對改善“大白肺”效果不明顯。陽亢陰虛體質(zhì)，平素多怕熱，或冬天都穿單衣，應(yīng)用黃芪、人參補氣的同時，還要相應(yīng)加用沙參、麥冬、郁金、金銀花這種養(yǎng)陰的藥物。至于平人，陰陽比較平衡，可采用補氣養(yǎng)陰，或少加溫化的藥物。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期中醫(yī)介入，較少發(fā)展為重癥。

4 中醫(yī)藥防治新冠肺炎應(yīng)重視理論創(chuàng)新

王玉光主任醫(yī)師：

《傷寒論》以及溫病學(xué)名著，很有價值，傳承其學(xué)術(shù)，對新冠肺炎防治有重要價值。但新冠肺炎是一個新的傳染病，無論用《傷寒論》的六經(jīng)辨證方法，還是溫病學(xué)家的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證理論體系，都難以完全切合，所以理論創(chuàng)新非常必要。我們應(yīng)該遵從中醫(yī)學(xué)理論原創(chuàng)思維，基于新冠肺炎臨床證候?qū)W特點，研究其核心病機，創(chuàng)建辨證治療體系，以提高臨床療效。導(dǎo)師周平安教授曾經(jīng)強調(diào)，中西醫(yī)融合是傳承創(chuàng)新必經(jīng)之路。當(dāng)今之時，在傳承經(jīng)典學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上，立足臨床，開展包括中西醫(yī)多學(xué)科協(xié)作，具有重要意義。

賈海忠主任醫(yī)師：

中醫(yī)學(xué)重視傳承，但理論創(chuàng)新也很必要。姜春華先生曾提出“截斷扭轉(zhuǎn)”思路，實際上就是外感病治療方面的理論創(chuàng)新。所以能截斷扭轉(zhuǎn)，不在扶助正氣，而主要是祛邪。臨床常用通里攻下、清熱解毒藥，即是針對病邪而設(shè)。具體對于新型疫病，病原微生物以及發(fā)病機理未明，找所謂特效藥不容易。截斷扭轉(zhuǎn)的處方，如《醫(yī)宗金鑒》有荊防敗毒散、普濟消毒飲、二圣救苦丸三方。疫病初期，可用荊防敗毒散。嚴(yán)重到一定程度則可用普濟消毒飲。若提前應(yīng)用普濟消毒飲，就可理解為截斷扭轉(zhuǎn)的方法。

劉寧副主任醫(yī)師：

中醫(yī)原創(chuàng)性臨床思維，在治療學(xué)方面，最重要的原則就是扶正祛邪。中醫(yī)治療新冠肺炎，并不是著眼于抗病毒，而應(yīng)該提高抵抗力，有效幫助人體的免疫系統(tǒng)強大、快速的消滅病毒。所以，扶正才是起效關(guān)鍵。有人說：雙黃連在體外研究發(fā)現(xiàn)有抑制病毒的作用。其實，蒲公英、地丁、金銀花等，許多苦寒清熱解毒藥都有廣譜抑制病毒的作用。但中醫(yī)治病并不是著眼于這種抑制病毒的作用?！耙姿畬W(xué)派”張元素、李東垣重視辨析外感病和內(nèi)傷病。其實，外感病常有內(nèi)傷的基礎(chǔ)，所以扶正就顯得非常重要?！稄埵厢t(yī)通》指出：“問時疫初起，用人參敗毒，得毋助邪為虐之患乎？……又何以治非時寒疫，汗后熱不止？蓋時疫之發(fā)必入傷中土?！闭J(rèn)為“土主百骸、無分經(jīng)絡(luò)、毒氣流行、隨虛輒陷，最難叵測”，所以組方之妙全在人參一味，“力致開合，始則鼓舞、羌活、獨活、柴胡、前胡，各走其經(jīng)而與熱毒分解之門，繼而御津精血氣，各守其鄉(xiāng)，以斷邪氣復(fù)入之路，已非時之邪，混廁經(jīng)中，非藉人參之大力，不能載之外泄也”。所論非常精妙！臨床上，常大劑量應(yīng)用黃芪和人參，包括治療重癥患者，有較好療效。藥理學(xué)研究表明，黃芪、人參都能夠提高人體的免疫系功能。觀察發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎早期就應(yīng)用人參、黃芪等，可提升免疫系統(tǒng)功能，能夠幫助機體過渡到特異性免疫啟動。

5 結(jié)語

總之，面對新冠肺炎疫情，應(yīng)該在尊重中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維基礎(chǔ)上，重視把握核心病機，處理好分期治療規(guī)范與個體化治療的關(guān)系，針對新冠肺炎包括危重癥患者，開展早期干預(yù)、全程干預(yù)，以發(fā)揮中醫(yī)綜合防治優(yōu)勢，促進中醫(yī)理論創(chuàng)新，提高中醫(yī)臨床療效。

劉寧副主任醫(yī)師簡介

醫(yī)學(xué)博士。任職北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科，首都國醫(yī)名師劉景源教授學(xué)術(shù)繼承人，抗擊新冠肺炎國家中醫(yī)醫(yī)療隊成員。

王玉光主任醫(yī)師簡介

教授、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師。任職首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科主任，首都國醫(yī)名師周平安教授學(xué)術(shù)繼承人。國家抗擊新冠肺炎疫情專家組成員。

趙進喜主任醫(yī)師簡介

教授、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師。任職北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席專家，大內(nèi)科副主任，中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人，北京市高校教學(xué)名師。

賈海忠主任醫(yī)師簡介

教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，曾任職衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心血管科，首都國醫(yī)名師史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。慈方中醫(yī)館創(chuàng)始人。