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        認(rèn)識新冠肺炎,當(dāng)重視“審證求因”;中醫(yī)藥防治,應(yīng)突出“個體化”特色

        2020-01-11 13:30:25劉寧王玉光趙進喜賈海忠劉寶利
        環(huán)球中醫(yī)藥 2020年5期
        關(guān)鍵詞:主任醫(yī)師體質(zhì)中醫(yī)藥

        劉寧 王玉光 趙進喜 賈海忠 劉寶利

        己亥歲末,庚子年初,新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情暴發(fā),始自湖北武漢,爾后影響全國甚至海外。全社會都非常重視疫情的控制,國家相關(guān)部門已經(jīng)發(fā)布了五版(編者注:至發(fā)文時)防治方案,明確提出中西醫(yī)結(jié)合方法,強調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。但中醫(yī)究竟應(yīng)該如何認(rèn)識新型冠狀病毒肺炎病因病機及如何采取防治措施?雖然連續(xù)發(fā)布多版防治方案,學(xué)術(shù)界仍然存在很多爭議?;蛞詾楹?,或以為熱疫,或以為濕疫,仁智各見。具體選方用藥,包括預(yù)防用方,更是眾說不一。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織包括目前仍戰(zhàn)斗在抗擊疫情一線的學(xué)者,于2月18日利用網(wǎng)絡(luò)對此展開討論?,F(xiàn)報告如下。

        1 認(rèn)識新冠肺炎病因病機,應(yīng)突出中醫(yī)原創(chuàng)思維

        王玉光主任醫(yī)師:

        大年初一,我作為抗擊新冠肺炎專家組成員奔赴武漢。總結(jié)新冠肺炎流行的疫情,可以用“亂”“難”“重”三個字來概括?!半y”在這個病是新發(fā),臨床癥狀以及傳變特點都與既往出現(xiàn)的傳染病和其他呼吸道傳染病不同。應(yīng)該說目前對本病認(rèn)識尚處于探索階段,許多復(fù)雜的病理尚不清楚,許多感性認(rèn)識都有待于上升到理性認(rèn)識。

        在這里,我們討論病因病機,一定要重視“病”,因為是同一種病毒所致,即《內(nèi)經(jīng)》所謂“五疫之至,皆相染易,無問大小,癥狀相似”。流行病學(xué)觀察來看,不同地域差別不大。那么,如何理解其病因病機呢?還是應(yīng)該強調(diào)審癥求因。錢天來《傷寒溯源集》指出:“病本難知,發(fā)則可辨,因發(fā)而受?!敝嗅t(yī)是通過發(fā)病后的臨床表現(xiàn),推測病因病機。國家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的數(shù)版診療方案,實際上都是在專家實際診察病人后,根據(jù)發(fā)病特點與臨床表現(xiàn)提出的。中醫(yī)部分內(nèi)容最大的修改,是從分型辨證到分期、分階段辨證選方。因為疫病最大的特點就是有階段性,分期辨證體現(xiàn)了傳染病的特點。

        劉寧副主任醫(yī)師:

        新冠肺炎傳染性強,傳變快,部分患者預(yù)后險惡,屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇。病因非風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,按照吳又可《溫疫論》的說法,“乃天地之間別有一種癘氣”,屬于典型的微生物直接進入呼吸道黏膜,突破黏膜屏障,進而引起肺損傷等,所以可表現(xiàn)一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。

        賈海忠主任醫(yī)師:

        新冠肺炎應(yīng)屬疫病,或曰寒濕疫,或曰溫疫,或曰濕濁疫,或曰濁毒疫,說法很多。究竟病性是什么?當(dāng)然是根據(jù)臨床表現(xiàn)確定。如表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出、便秘、口渴、脈數(shù)者,即熱邪致病。有人說,患者常見干咳,應(yīng)該是燥邪,實際上,外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,侵襲到肺系,初期的表現(xiàn),皆可表現(xiàn)為干咳。干咳少痰癥狀,與疾病分期有關(guān)。至于其發(fā)病,雖可有體質(zhì)因素,但對于新發(fā)疫病,癥狀多相似。體質(zhì)不是最主要的因素?!稖匾哒摗匪^“癘氣”,才是發(fā)病關(guān)鍵。疫病的發(fā)生,有人的因素,也有環(huán)境與社會的因素。三方面互相影響。至于人的因素,就像李東垣講的,脾胃元氣不足,則陰火自生。所以治療單用大量寒涼的清熱解毒藥,更傷脾胃,可能導(dǎo)致陰火更重。李東垣治療氣虛陰火,以補脾胃為主,稍加黃連、黃芩去火,屬于辨證思維。

        趙進喜主任醫(yī)師:

        中醫(yī)認(rèn)識疾病講究的是“天人相應(yīng)”的整體觀念與 “司外揣內(nèi)”“審因論治”的思維方式,中醫(yī)治療疾病的方法是扶正祛邪的辯證觀與整體調(diào)節(jié)、個體化防治,不是著眼于哪種藥能抗病毒以及哪種藥可以抗炎。所以,認(rèn)識新型冠狀病毒肺炎的病因,就應(yīng)該立足于己亥歲末時段以及武漢地區(qū)氣候特點,當(dāng)然更重要的是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。首先,新型冠狀病毒肺炎屬于疫病應(yīng)該是沒有爭議的。按照明末清初醫(yī)家吳又可《溫疫論》的說法,疫病為疫氣所感,非寒非熱,不同于一般的外感六淫時邪。那么,針對疫氣為病,應(yīng)該如何辨證用藥?依然還是要基于“天人相應(yīng)”的整體觀念與 “司外揣內(nèi)” “審因論治”的思維方式。己亥歲末氣候特點,尤其是是武漢地區(qū)氣候特點,是整體暖冬而連日陰雨,濕氣較重;而根據(jù)臨床表現(xiàn),惡寒發(fā)熱、咳嗽、乏力、周身酸痛,或見胸脘痞悶,食少納呆,腹?jié)M腹瀉,舌苔膩等,也具有濕邪致病的特點。濕邪為病,雖可傷肺,但更容易累及脾胃。而濕邪為病之后,最易傷人陽氣,也可因體質(zhì)不同,或從陽化熱,或從陰化寒,所以變證多,部分患者病情纏綿甚至變生喘脫危候。

        其實,早在《內(nèi)經(jīng)·素問·六元正紀(jì)大論篇》就指出:“厥陰之政奈何?岐伯曰:巳亥之紀(jì)也……初之氣,寒始肅,殺氣方至,民病寒于右之下……終之氣,畏火司令,陽乃大化,蟄蟲出見,流水不冰,地氣大發(fā),草乃生,人乃舒,其病溫厲?!闭J(rèn)為巳亥年歲末,即大雪、冬至、小寒、大寒節(jié)氣,陽氣盛,火司令,冬眠的蟲子萌動,流水不結(jié)冰,草色反綠,氣溫當(dāng)寒而不寒,此時就容易發(fā)生“溫厲”,也就是現(xiàn)今的傳染病。對此,王永炎院士在2019年6月27日在中國中醫(yī)科學(xué)院流感防治相關(guān)會議上就指出厥陰司天之政,冬至前后會有瘟疫流行。而治療重點則應(yīng)該是解郁熱,滋化源,辛以宣上,咸以調(diào)下。結(jié)合所感濕邪的特點,當(dāng)酌情選用辛散燥濕、芳香化濕、淡滲利濕之藥,如麻黃、桂枝、蒼術(shù)、白芷、羌活、獨活、蘇葉、藿香、佩蘭、薏苡仁、荷葉、白蔻仁、草寇仁、草果、陳皮、半夏、厚樸、枳殼、茯苓、豬苓、滑石、車前子、石韋等。實際上也可以柴胡達原飲、麻杏石甘湯為主方,表證加羌活、蘇葉、白芷或金銀花、薄荷、連翹等解表,配合荊防敗毒散、銀翹散等方,里證加生石膏、知母、滑石,或大黃、丹皮、梔子、黃連等,配合白虎湯、承氣湯、升降散等方。國家相關(guān)部門推薦的清肺排毒湯(麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏先煎15~30 g、桂枝9 g、澤瀉 9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡12 g、黃芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫苑9 g、冬花9 g、射干9 g、細(xì)辛6 g、山藥12 g、枳實6 g、陳皮6 g、藿香9 g),也可以理解為麻杏石甘湯、小柴胡湯、五苓散等加減方。

        2 中醫(yī)藥防治新冠肺炎具有特色優(yōu)勢

        劉寧副主任醫(yī)師:

        新冠肺炎,中醫(yī)藥治療是有優(yōu)勢的。這次抗擊新冠肺炎,中醫(yī)介入較早。我作為抗擊新冠肺炎國家中醫(yī)醫(yī)療隊第2批隊員,較早來到武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新冠肺炎病區(qū)。臨床觀察顯示,中醫(yī)藥治療是有效的,但也不是所有治療外感熱病常用的處方都有良好效果,臨床上存在一個優(yōu)化最佳治療方案的過程。中醫(yī)藥治療應(yīng)該試圖用最小的代價換取最高的療效,有效預(yù)防阻斷其肺間質(zhì)損傷,保護肺功能。中醫(yī)從張仲景《傷寒雜病論》到吳又可《溫疫論》,再到葉天士、吳鞠通的“溫病學(xué)”,在與傳染病的斗爭中積累了豐富的經(jīng)驗。許多經(jīng)方、時方,應(yīng)用于新冠肺炎治療,都取得了良好療效。我們還應(yīng)用針灸技術(shù),對緩解患者癥狀,常有立竿見影之效。傳統(tǒng)的太極拳、八段錦等,綜合治療應(yīng)該說也具有很大特色。

        王玉光主任醫(yī)師:

        中醫(yī)藥治療新冠肺炎的優(yōu)勢,應(yīng)該表現(xiàn)在減輕臨床癥狀、縮短病程、提高治愈率等多個方面。對于輕癥、普通型患者,實踐證明確有較好療效。但采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的目標(biāo),重點應(yīng)該是減少普通型轉(zhuǎn)化為危重型,尤其是針對危重癥患者發(fā)揮作用,以減少新冠肺炎病死率。這些才是我們的奮斗目標(biāo)。

        趙進喜主任醫(yī)師:

        張伯禮院士等親臨武漢抗擊新冠肺炎一線,為中醫(yī)藥與中西醫(yī)結(jié)合防治新冠肺炎指明了方向。有報告張院士團隊觀察的一組病例,中西醫(yī)結(jié)合組與單純西藥支持療法相比,在改善癥狀、縮短病程、減少住院時間等多方面,都顯示出很大優(yōu)勢。國家中醫(yī)藥管理局科技司2月17日介紹了清肺排毒湯臨床療效,全國10省57個醫(yī)療單位觀察701例結(jié)果顯示,中藥在改善癥狀、提高治愈率、穩(wěn)定病情不轉(zhuǎn)為重癥等方面,具有良好的臨床療效與救治前景。相信隨著時間的推移,會有更多的有說服力的研究數(shù)據(jù),揭示中醫(yī)藥防治新冠肺炎的療效優(yōu)勢。

        3 中醫(yī)藥防治新冠肺炎應(yīng)綜合治療與突出“個體化”特色

        趙進喜主任醫(yī)師:

        中醫(yī)藥治病除了具有綜合治療的優(yōu)勢,處理好分期規(guī)范治療與個體化防治的關(guān)系也非常重要。治療方面,面對同一種疾病不同臨床表現(xiàn)、不同階段、不同體質(zhì)的患者,應(yīng)強調(diào)中醫(yī)藥全程干預(yù)、早期干預(yù)的理念,在參照國家相關(guān)部門制定的規(guī)范化診療方案的前提下,只要條件允許,就應(yīng)積極采取有針對性的治療措施,選用不同的方藥。對于新冠肺炎,我們主張融合寒溫學(xué)術(shù),可參考董建華院士熱病三期二十一候辨證思路,分表證期、表里證期、里證期進一步具體辨證選方,采用針對性的“個體化”的中醫(yī)藥治療措施。表證,如葛根湯、人參敗毒散、九味羌活湯、羌活勝濕湯、銀翹散、香蘇散、藿香正氣散等方;里證,如白虎湯、三仁湯、宣白承氣湯、梔子豉湯、犀角地黃湯;表里證同在,如麻杏石甘湯、大青龍湯、葛根芩連湯、涼膈散、升降散、小柴胡湯、柴胡達原飲、蒿芩清膽湯;變證、重癥,神昏或喘脫者,三寶丹、生脈散、參附龍牡湯等;恢復(fù)期,竹葉石膏湯、沙參麥冬湯、止嗽散等,均當(dāng)辨證選方。其實,對于危重證患者,辨證應(yīng)用麻杏石甘湯配合參附湯,或用升陷湯配合葶藶子大棗瀉肺湯等,也是一個思路。國醫(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為清瘟敗毒飲是治療瘟疫的名方,此方寓有白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯方意,明辨衛(wèi)分、氣分、營分、血分證,抑或衛(wèi)營同病、氣血兩燔,均可據(jù)此加減用藥。他如銀翹散、三仁湯、承氣湯、青蒿鱉甲湯等,只要針對具體病情選方,并靈活加減,就能取得良好療效。

        至于新型冠狀病毒肺炎的預(yù)防,除了少出門、戴口罩、勤洗手、規(guī)律作息、多鍛煉等措施以外,針灸足三里,習(xí)練內(nèi)養(yǎng)功以及太極拳、八段錦等,都對提高抵抗力有益。也可以在分辨體質(zhì)的基礎(chǔ)上,針對性選用藥食同源類藥材組成預(yù)防處方。我在傳承醫(yī)圣張仲景《傷寒論》基礎(chǔ)上,提出三陰三陽體質(zhì)分類方法。在此制定四首預(yù)防處方,可在辨體質(zhì)的基礎(chǔ)上,酌情選用。

        (1)芪術(shù)防感方:生黃芪12 g、炒白術(shù)9 g、防風(fēng)6 g、蘇葉6 g、生姜3片、大棗5枚、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群:體質(zhì)較弱,體力較差,怕風(fēng)怕冷,容易感冒,易過敏,食量偏小,大便偏稀,或腰膝酸冷者。即太陽衛(wèi)陽不足體質(zhì)、太陰脾虛體質(zhì)、少陰陽虛體質(zhì)者。此方為古方玉屏風(fēng)加味方。過敏體質(zhì),加烏梅3枚。(2)銀翹防感方:金銀花9 g、連翹9 g、黃芩6 g、蘇葉6 g、蘆根9 g、紅景天12 g、羅漢果3 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群:體力較好、精力較好,祛熱,咽痛,易發(fā)燒,食量較大,大便偏干,心煩,睡眠較差。即太陽衛(wèi)陽太過體質(zhì)、陽明胃熱體質(zhì)、少陰陰虛體質(zhì)者。此方為銀翹散加減方。大便干者,可加牛蒡子9 g。(3)柴芩防感方:柴胡6 g、黃芩6 g、薄荷后下6 g、連翹9 g、蘇葉6 g、蘆根9 g、紅景天12 g、甜菊葉1 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群:性格內(nèi)向,容易悲觀、敏感、憂郁,或常有口苦、嘆氣。即少陽氣郁、郁熱體質(zhì)者。此方為古方小柴胡湯加減方。胃脹者,可加陳皮9 g。(4)桑菊防感方:桑葉6 g、菊花6 g、夏枯草9 g、黃芩6 g、連翹9 g、蘇葉6g、紅景天12 g、甜菊葉1 g、桔梗6 g、甘草6 g。適應(yīng)人群:性格外向,急躁易怒,或有高血壓病史。即厥陰肝旺體質(zhì)者。此方為吳鞠通桑菊飲加減方。大便干者,可加草決明15 g。臨床體會,針對不同體質(zhì)選用這些處方,在預(yù)防冬春季多發(fā)的流感等呼吸道感染方面有較好療效。

        劉寧副主任醫(yī)師:

        《醫(yī)宗金鑒》有所謂“六經(jīng)為病盡傷寒,氣同病異豈期然”,認(rèn)為不同體質(zhì)的人,即使感受同樣的邪氣,臨床表現(xiàn)可也不一樣。武漢早期感染的醫(yī)護人員中,有兩個護士和一個體胖主任,兩個護士看似瘦弱,沒過幾天就痊愈出院,而體胖主任看似體型非常壯碩,病情危重。原因就是體胖主任本身陽虛多寒濕,所以發(fā)病后免疫系統(tǒng)未能得到有效激活。就體質(zhì)而言,可簡單分為陽虛陰盛、陰虛陽亢以及平人三類。陰盛陽虛體質(zhì)者,常體型偏胖,臨床??捎命S芪建中湯合附子理中湯加減治療。尤其是病至中期,就需要加大扶正藥物用量。重證患者,尤其不能過用苦寒藥,在扶助正氣的基礎(chǔ)上,才可兼以清除邪氣。實踐證明:黃芪、人參等大補元氣,或少加溫化,??稍诟纳瓢Y狀的同時,使胸片、CT片所提示的肺臟病變也得以改善。辛溫發(fā)散藥,雖暫可減輕癥狀,但對改善“大白肺”效果不明顯。陽亢陰虛體質(zhì),平素多怕熱,或冬天都穿單衣,應(yīng)用黃芪、人參補氣的同時,還要相應(yīng)加用沙參、麥冬、郁金、金銀花這種養(yǎng)陰的藥物。至于平人,陰陽比較平衡,可采用補氣養(yǎng)陰,或少加溫化的藥物。臨床觀察發(fā)現(xiàn),早期中醫(yī)介入,較少發(fā)展為重癥。

        4 中醫(yī)藥防治新冠肺炎應(yīng)重視理論創(chuàng)新

        王玉光主任醫(yī)師:

        《傷寒論》以及溫病學(xué)名著,很有價值,傳承其學(xué)術(shù),對新冠肺炎防治有重要價值。但新冠肺炎是一個新的傳染病,無論用《傷寒論》的六經(jīng)辨證方法,還是溫病學(xué)家的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證理論體系,都難以完全切合,所以理論創(chuàng)新非常必要。我們應(yīng)該遵從中醫(yī)學(xué)理論原創(chuàng)思維,基于新冠肺炎臨床證候?qū)W特點,研究其核心病機,創(chuàng)建辨證治療體系,以提高臨床療效。導(dǎo)師周平安教授曾經(jīng)強調(diào),中西醫(yī)融合是傳承創(chuàng)新必經(jīng)之路。當(dāng)今之時,在傳承經(jīng)典學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上,立足臨床,開展包括中西醫(yī)多學(xué)科協(xié)作,具有重要意義。

        賈海忠主任醫(yī)師:

        中醫(yī)學(xué)重視傳承,但理論創(chuàng)新也很必要。姜春華先生曾提出“截斷扭轉(zhuǎn)”思路,實際上就是外感病治療方面的理論創(chuàng)新。所以能截斷扭轉(zhuǎn),不在扶助正氣,而主要是祛邪。臨床常用通里攻下、清熱解毒藥,即是針對病邪而設(shè)。具體對于新型疫病,病原微生物以及發(fā)病機理未明,找所謂特效藥不容易。截斷扭轉(zhuǎn)的處方,如《醫(yī)宗金鑒》有荊防敗毒散、普濟消毒飲、二圣救苦丸三方。疫病初期,可用荊防敗毒散。嚴(yán)重到一定程度則可用普濟消毒飲。若提前應(yīng)用普濟消毒飲,就可理解為截斷扭轉(zhuǎn)的方法。

        劉寧副主任醫(yī)師:

        中醫(yī)原創(chuàng)性臨床思維,在治療學(xué)方面,最重要的原則就是扶正祛邪。中醫(yī)治療新冠肺炎,并不是著眼于抗病毒,而應(yīng)該提高抵抗力,有效幫助人體的免疫系統(tǒng)強大、快速的消滅病毒。所以,扶正才是起效關(guān)鍵。有人說:雙黃連在體外研究發(fā)現(xiàn)有抑制病毒的作用。其實,蒲公英、地丁、金銀花等,許多苦寒清熱解毒藥都有廣譜抑制病毒的作用。但中醫(yī)治病并不是著眼于這種抑制病毒的作用?!耙姿畬W(xué)派”張元素、李東垣重視辨析外感病和內(nèi)傷病。其實,外感病常有內(nèi)傷的基礎(chǔ),所以扶正就顯得非常重要?!稄埵厢t(yī)通》指出:“問時疫初起,用人參敗毒,得毋助邪為虐之患乎?……又何以治非時寒疫,汗后熱不止?蓋時疫之發(fā)必入傷中土?!闭J(rèn)為“土主百骸、無分經(jīng)絡(luò)、毒氣流行、隨虛輒陷,最難叵測”,所以組方之妙全在人參一味,“力致開合,始則鼓舞、羌活、獨活、柴胡、前胡,各走其經(jīng)而與熱毒分解之門,繼而御津精血氣,各守其鄉(xiāng),以斷邪氣復(fù)入之路,已非時之邪,混廁經(jīng)中,非藉人參之大力,不能載之外泄也”。所論非常精妙!臨床上,常大劑量應(yīng)用黃芪和人參,包括治療重癥患者,有較好療效。藥理學(xué)研究表明,黃芪、人參都能夠提高人體的免疫系功能。觀察發(fā)現(xiàn):新冠肺炎早期就應(yīng)用人參、黃芪等,可提升免疫系統(tǒng)功能,能夠幫助機體過渡到特異性免疫啟動。

        5 結(jié)語

        總之,面對新冠肺炎疫情,應(yīng)該在尊重中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維基礎(chǔ)上,重視把握核心病機,處理好分期治療規(guī)范與個體化治療的關(guān)系,針對新冠肺炎包括危重癥患者,開展早期干預(yù)、全程干預(yù),以發(fā)揮中醫(yī)綜合防治優(yōu)勢,促進中醫(yī)理論創(chuàng)新,提高中醫(yī)臨床療效。

        劉寧副主任醫(yī)師簡介

        醫(yī)學(xué)博士。任職北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科,首都國醫(yī)名師劉景源教授學(xué)術(shù)繼承人,抗擊新冠肺炎國家中醫(yī)醫(yī)療隊成員。

        王玉光主任醫(yī)師簡介

        教授、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師。任職首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科主任,首都國醫(yī)名師周平安教授學(xué)術(shù)繼承人。國家抗擊新冠肺炎疫情專家組成員。

        趙進喜主任醫(yī)師簡介

        教授、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師。任職北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席專家,大內(nèi)科副主任,中醫(yī)內(nèi)科教研室主任,國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人,北京市高校教學(xué)名師。

        賈海忠主任醫(yī)師簡介

        教授、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師,曾任職衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心血管科,首都國醫(yī)名師史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。慈方中醫(yī)館創(chuàng)始人。

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