李國玉， 高世華， 池細(xì)俤

諾卡菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診為其他疾病，如結(jié)核、真菌、腫瘤等，且亞洲諾卡菌肺部感染病例臨床上較罕見，本文回顧1例亞洲諾卡菌肺部感染患者的臨床診治及實(shí)驗(yàn)室病原診斷過程，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，80歲。既往史：1年前確診“右肺腺癌”，行“胸腔鏡下右側(cè)胸膜粘連松懈術(shù)+右肺下葉楔形切除術(shù)+右側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后進(jìn)行放化療等治療，出院后定期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；“高血壓病”10年余；“2型糖尿病”3年余；“雙側(cè)頸動脈硬化斑塊形成”4年余。2019年5月起患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為陣發(fā)性，痰白量少，不易咳出，伴有疲乏無力、食欲減退；但無發(fā)熱、流涕、咽痛；無胸痛、氣喘、咯血。6月18日以“反復(fù)咳嗽，咯痰1個(gè)月余”為主訴入院，入院診斷“支氣管擴(kuò)張伴感染”。查體：右側(cè)后胸壁可見兩個(gè)長約2 cm橫行陳舊性手術(shù)瘢痕，側(cè)胸壁可見一長約1 cm橫行陳舊性瘢痕，右側(cè)腘窩處可見一長約4 cm橫行陳舊性手術(shù)瘢痕。胸廓無畸形，肋間隙無增寬，胸骨無壓痛。雙側(cè)呼吸運(yùn)動正常，未見吸氣性“三凹征”，雙側(cè)語顫正常對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感，雙肺叩診音清，雙肺下界移動度對稱正常。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，無胸膜摩擦音，余未見異常。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.52×109/ L，中性粒細(xì)胞占比0.795 0，淋巴細(xì)胞占比0.150 0， C反應(yīng)蛋白（CRP）123.96 mg/L。

患者于2019年6月18日入院，肺部CT示：符合右肺占位性術(shù)后改變?？紤]右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉下舌段、左肺下葉部分支氣管輕度擴(kuò)張伴兩肺內(nèi)多發(fā)散在炎性病變伴部分纖維化改變；部分病灶呈結(jié)節(jié)樣、類結(jié)節(jié)樣改變。給予頭孢他啶聯(lián)合異帕卡星抗感染治療3 d，效果不佳，暫?？垢腥局委?。于6月19日行支氣管肺泡灌洗，灌洗液涂片革蘭染色，查見細(xì)長、革蘭染色不均勻、直角分枝樣的革蘭陽性桿菌，經(jīng)改良弱抗酸染色為紅色、可見直角分枝樣的菌體，培養(yǎng)5 d后血平皿長出乳白色、不規(guī)則粗糙型、向瓊脂凹陷菌落，可形成氣生菌絲和營養(yǎng)菌絲，培養(yǎng)后經(jīng)弱抗酸染色形成紅色的桿狀或球桿狀菌體，經(jīng)過分離培養(yǎng)4 d的菌落應(yīng)用質(zhì)譜（安圖公司）分析提示為亞洲諾卡菌。采用肉湯微量稀釋法（試劑為溫州康泰公司產(chǎn)品）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213，大腸埃希菌ATCC 25922。藥敏結(jié)果參照CLSI 2003年版M24-A[1]判讀，結(jié)果顯示該菌對阿莫西林-克拉維酸、環(huán)丙沙星、克林霉素耐藥，對頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑、利奈唑胺敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果改用頭孢曲松聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑加強(qiáng)抗感染。治療5 d后，患者咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰量減少，CRP由123.96 mg/L降至15.15 mg/L，抗感染治療有效。經(jīng)過8 d的頭孢曲松聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑治療，患者癥狀改善，病情平穩(wěn)，予辦理出院。出院繼續(xù)口服甲氧芐啶-磺胺甲唑，并予以4個(gè)月的隨訪：于7月25日、9月24日行CT檢查，肺部結(jié)節(jié)較前有所縮小，兩肺內(nèi)病灶較前有所吸收，CRP降至2.50 mg/L，癥狀也較前有所改善，仍予以甲氧芐啶-磺胺甲唑治療；于10月31日CT檢查，提示兩肺所見較前大致相仿。

2 討論

諾卡菌為革蘭陽性需氧菌，自然界分布廣泛，主要引起外源性感染。諾卡菌病是由諾卡菌引起的一種急性或慢性化膿性或肉芽腫性疾病[2]，該菌常由呼吸道吸入或經(jīng)外傷感染而起。據(jù)報(bào)道三分之一的諾卡菌病患者合并有基礎(chǔ)疾病[3]，其中以糖尿病最為常見[4]。本病例是右肺腺癌術(shù)后患者，患有高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，易引起諾卡菌的機(jī)會感染，傳播途徑主要是通過呼吸道入侵肺部，引起肺部諾卡菌病。臨床中常見的致病諾卡菌有巴西諾卡菌、星形諾卡菌、鼻疽諾卡菌等[5]。而本病例是由亞洲諾卡菌引起的肺部感染，較為罕見。

有文獻(xiàn)報(bào)道，幾乎所有類型的諾卡菌病都可以用甲氧芐啶-磺胺甲唑治療，并根據(jù)所累及的器官及并發(fā)癥聯(lián)合使用阿米卡星、四環(huán)素類或β內(nèi)酰胺類抗菌藥物[6-7]。本案例首先采用甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合頭孢曲松治療8 d，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，改用口服甲氧芐啶-磺胺甲唑，從隨訪的4個(gè)月檢查結(jié)果提示，效果比較顯著。說明甲氧芐啶-磺胺甲唑也是治療亞洲諾卡菌感染的有效藥 物。

諾卡菌除含有與分枝菌屬其他細(xì)菌一樣的結(jié)合硬脂酸外，還含有短鏈（40～60個(gè)C）的分枝菌酸[8]，具有弱抗酸性，在肺泡灌洗液標(biāo)本中形成細(xì)長、分枝樣、弱抗酸染色陽性的細(xì)菌，培養(yǎng)生長緩慢，傳統(tǒng)方法檢驗(yàn)時(shí)間較長，且很難區(qū)分到具體菌種。分子生物學(xué)方法是細(xì)菌鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但不易在實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開展，質(zhì)譜分析技術(shù)是近幾年發(fā)展快速、簡便鑒定細(xì)菌的一項(xiàng)新技術(shù)，Blosser等[9]采用此技術(shù)將84%的諾卡菌鑒定到種或復(fù)合群。本病例檢出菌株采用質(zhì)譜分析儀進(jìn)行鑒定，結(jié)果提示亞洲諾卡菌，也證實(shí)了質(zhì)譜技術(shù)可成功將諾卡菌鑒定到種的水平。

綜上所述，亞洲諾卡菌引起的肺部感染臨床及影像學(xué)無特異性表現(xiàn)；病原鑒定可采用質(zhì)譜分析；臨床應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲唑治療該菌感染有效。